蛛网膜下腔出血护理诊断及护理措施(修订版)

2021年1月22日发(作者：计有功)
蛛网膜下腔出血

护
理
诊
断
/
问
题


护理目标

-
相关因素

不适：急性疼痛
-
舒适、疼痛控制

与脑水肿、颅内
高压、学液刺激
有关


1
、严密观察疼痛的部位、性质、程度和持续时间，观察有无伴
发症状，< br>例如：
呕吐、
颅内高压的征象的观察以及再出血征象的
观察等

2
、当疼痛突然加剧时需警惕颅内高压与脑疝。

3
、医护人员要充 分相信患者对疼痛的描述，由于疼痛完全是个
人的主观感受而不能被他人证实或否定，
同时告诉 患者不要强忍
疼痛，以免引起严重后果。

4
、及时将患者的病情变化反馈给 医生并做好记录，遵医嘱给予
脱水剂防治血管痉挛的药物。

自理缺陷
-
与医源
性限制（绝对卧
床）有关

合作性问题
-
脑
疝、再出血、脑
血管痉挛、脑水
肿


无并发症发生

无并发症发生

加强生活及基础护理：保持床单整洁 、干燥、及时清除分泌物，
皮肤护理、按摩受压部位，
防治压疮，加强口腔护理，
防治 口腔
炎等并发症。

体位与休息
：

1
）绝对卧床休息
4-6
周，在急性期或采取内科保守治疗时。
< br>2
）颅内压增高患者，抬高床头
15-30
°，以利颅内静脉回流，
保 持头颈部不屈曲或髋部不大于
90
°，同时无显著旋转。

3
）清醒 患者：在改变体位时动作应轻柔，并告知患者勿头部过
度活动的重要性。

4
）意识障碍的患者：翻身时应注意保持头颈躯干在同一水平线
上，
避免颈部扭曲导致脑干移位，
出现呼吸抑制或引起心率和呼
吸功能的急剧变化，造成患者突然死亡。

防止一切使颅内压增高的因素
：

1
）主要因素：患者精神紧张、情 绪波动、用力排便、屏气、剧
烈咳嗽、打喷嚏，应注意避免。
2
）保持大便通畅：查过
3
天未
大便可使用缓泻剂或开塞露，禁止高压灌肠。

3
）血压、腹压增高会引起颅内压增高，诱发再出血或脑疝。

4
）尿潴留：因膀胱胀满而导致病人烦躁，应注意及时解决。

满足病人需要，提供舒适的护理
：

1
）
室内光线柔和，< br>控制噪音强度在
35-45
分贝，
温度：
18-22
℃，湿度：
50%-60%
。

2
）减少探视，以免加重头痛，必要时使用镇静剂。

3
）合理安排 护理工作，集中完成，减少对患者的影响，勿忽视
对患者病情观察。

严密观察病情< br>：
密切观察并记录患者的病情变化，
尤其意识、
瞳
孔、生命体征、头痛 及肢体活动情况，保持呼吸道通畅，
使用心
电监护仪
24
小时监护。有进行性 意识加深或清醒患者突然发生
意识障碍者，一侧肢体活动出现障碍者，一侧瞳孔发生改变者，
头 痛突然加重者，生命体征突然发生改变者均应及时通知医生，
警惕发生不可逆的病情改变。
< br>恐惧
/
焦虑
-
与担
心再出血、
DSA
焦虑控 制、
恐惧控制

1
、关注患者感受，鼓励表达，让患者充分信任医护人员。

2
、减轻心理负担，主动热情的开导病人，变消极心理为主观努
护理措施

.