蛛网膜下腔出血(讲义)

2021年1月22日发(作者：韦纯束)





















脑动脉瘤性蛛网膜下腔
出血的诊治


北京大学人民医院神经内科（
100044
）

高旭光

1
．概述

脑蛛网膜下腔出血（
SAH
）占整个卒中 的
5
％～
10
％。颅
内囊性动脉瘤破裂是
SAH
最 常见的原因
（约占
80
％）
。
1/10
的病人因
急 性颅内压增高而猝死；
其中
40
％见于后循环的动脉瘤；
另有
10< br>％～
20
％的病人到达急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。

囊状动 脉瘤最常见于脑底部大动脉的分叉处。前循环大约占
85
％；后循环占
15
％ 。

脑动脉瘤破裂后可导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急
性梗阻性脑积水、 脑血管痉挛和脑梗塞。
SAH
的严重程度、再出血和
脑血管痉挛对预后影响最大。
2
．临床表现

头痛、呕吐、脑膜刺激征；腰椎穿刺呈血性；出血< br>引起的脑损害；
大型动脉瘤可引起颅内占位症候群；
玻璃体膜下片状
出血。
Hunt-Hess
分级、
世界神经外科学会联合会分级和
CT
脑扫描分级
可用于判断病情的轻重。

3
．
SAH
预后不 良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）
；
SAH
的间
隔时间（
<3
天）
；年龄（
> 65
岁）
；有过出血或没有认识到警觉性渗
漏；入院时有限局性神经系统体征；伴有严重的共存性疾病（如高血
压）
。

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．诊断
CT
，
CTA
，
MRA
，
MRI
，
DSA
。
DSA
仍是诊断脑动脉瘤的
“金标准”
，
但有时因脑动脉 瘤被破坏或血栓形成导致造影阴性结果，
需要复查。

5
．
SAH
的治疗策略

治疗出血本身所致的脑部原发性 损伤；采
取必要的、相关的一般支持疗法；预防出血带来的继发效应（如脑血
管痉挛，迟发性缺 血性神经功能缺失，脑积水）
；治疗导致出血的动
脉瘤。

尽管介入栓塞或神 经外科夹闭破裂的动脉瘤是非常重要的治疗
方法，
但这些绝不是仅有的治疗内容。
许多 预后不良的病人是因其合
并症引起，而不是再出血，比如继发性脑缺血、脑积水、各种全身性
疾 病和治疗动脉瘤本身的合并症。
SAH
病人的治疗需要多学科的相互
配合，包括神经内 科、神经外科、介入科、
NICU
、康复科、神经心理
科、护理小组、理疗科、语言和 职业治疗科的医护人员共同参与。

NICU
和
NSICU
的规范救 治使
SAH
的病死率和致残率有了很大的
改善。

保守治疗主要用于 下列情况：
MRI
及
DSA
检查没有发现动脉瘤；
外科手术或介入无 法达到的病变部位；
多发颅内病变，
尤其是双侧病
变，
并且临床上和造影检查 都不能提示哪个病变破裂；
当病人生命垂
危或患有手术禁忌的重病；家属或病人拒绝手术。
SAH
的一般治疗：需要连续监护观察（昏迷量表判分、体温、心
电监测、瞳孔 变化、及时发现神经系统任何的定位体征）
；适当控制
血压，
血压的调控要根据病人的 年龄、
病前的基础血压水平和有无心
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脏病史等情况，不能急剧降压；及时建立静脉输液通路， 开始每日给
予
3000mL
左右的生理盐水，严格记录病人的出入液体量，根据体温< br>变化调整至正常血容量；
至少隔日
1
次化验血电解质、
血糖和白细胞< br>计数。对一般头痛的病人可给予扑热息痛
0.5
Q4h
口服，严重头痛者可适当给予可待因或曲玛多等强镇痛剂。为预防下肢深静脉血栓形
成，应采取穿弹力袜或下肢间歇压 力循环装置。

抗纤溶药物可能减少再出血，但不能改善病人预后。

由于显 微神经外科和介入治疗的进展和不断完善，
过去的一些观
点和治疗方法正在逐渐被废弃：
例如抗纤溶药物；
低钠血症的限制液
体；破裂动脉瘤的延长夹闭；硝普钠和其它血管扩张剂。

尽管有了介入和显微外科手术的帮助，
脑血管痉挛仍然是
SAH
后
缺血性梗塞、
高致残和认知功能障碍等预后不良的主要原因。
可能与
迟发性全 脑缺血、
血栓栓塞、
脑微循环功能障碍和皮层扩散抑制等因
素有关。
加强脑血 管痉挛的防治仍需要做更多的探索性工作。
继发性
脑缺血的预防措施包括尼莫地平、
硫 酸镁、
抗血栓药物、
他汀类药物、
腰椎穿刺、脑池内给纤溶药物等等，
Coc hrane
综述分析只有尼莫地
平显示有改善预后的作用、
硫酸镁有改善预后的倾向；
抗血栓药改善
预后倾向远不如带来的脑出血并发症；
小样本
RCT
显 示他汀类药物有
效，正在进行大样本的
RCT
试验；腰椎穿刺尚无
RCT资料，有脑积水
者可考虑行脑室引流术；小样本
RCT
资料显示脑池内给纤溶药有 效。
继发性脑缺血的治疗措施包括提升血压、高血容量和介入血管成形
术。提升血压和高血容量 治疗的前提是动脉瘤已经被栓塞或夹闭后，
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能否改善继发性脑缺血尚无
RCT
资料 ，仅有的个案报道结果互有矛
盾。血管内介入成形术仅是个案报道。

其它药物治疗包 括：抗癫痫药物、激素、低分子肝素或普通肝素
等。
不提倡预防性给予抗癫痫药物，
只 有在发生了与出血无关的癫痫
发作时才有给抗癫痫药物的指征。
小样本
RCT
试验未见到激素治疗对
临床后果有益，
有增加高血糖的风险，
激素有时用于一些脑血肿 周围
水肿的病例。
一项
RCT
试验显示低分子肝素治疗对总体上有益处，但
增加脑出血并发症。

6
．介入治疗的适应证

年龄大；全身一般状况较差；后循环的
动脉瘤；颅底深部的动脉瘤。

7
．外科手术的适应证

宽颈动脉瘤（瘤颈
/
瘤顶
> 0.5
）
；伴有
大 的脑实质血肿；
从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支；
动脉瘤伴有
局灶占位效应。
8
．未破裂动脉瘤、脑健康性检查和预防性治疗

在脑健康检查中未破裂动脉瘤的发现率约
5
％，
每年的破裂率为
0.5
％～< br>2
％；
是否
破裂与危险因素、
动脉瘤的大小和位置有关。
动脉 瘤破裂的危险因素
包括：吸烟、高血压、动脉硬化、女性、高龄、口服避孕药物、服用
刺激性物 质和饮酒等。

9
．今后需要努力研究的方向

改善
SA H
病人的预后；明确动脉
瘤增长和破裂的决定因素；血管痉挛的预防和诊断；神经保护；新的< br>放射技术；血管内治疗技术（生物活性螺旋圈和支架）
。

蛛网膜下腔出血的诊治流程图

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