中医网络问诊单

2021年1月22日发(作者：相望年)
中医网络问诊单



中医十问顺序：问诊首当问一般，一般问 清问有关；一问寒热二问汗，三问头身四问便；五
问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再 将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇
女经带病胎产；小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。

（请在符合您的症状后面打

√，可多选；若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项
后面写出具体症状）


一、基本情况


姓名

性别

出生年月日

职业

出生地

现居住地

婚否


二、基本体质

身高：
____
厘米。体重
__ ____
公斤。一分钟心跳
_

_____
次。

血压：低压
____
高压
____
（没
准数的不写）

A
、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？



B
、最初是如何引起的？

患病多长时间了？



C
、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？



D
、还有哪些其他不舒服的感觉（这也很重要）？



三、详细问诊病情

（一）寒热情况

1
、寒< br>A
恶寒：虽近火、加衣被不能缓解寒冷。
B
畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。< br>
C
夏天特别怕冷或怕风。
D
冬天特别怕冷或怕风。
E
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后
可慢

慢转暖）。

F
冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。

2
、热：
A
体温升高。
B
体温不高自觉热感。
C
午后或入夜自觉热感。
D
发热下午
3
—
7
点为
甚。
E
五心烦热 。
F
夏天特别怕热。
G
夏天不怕热。
H
寒热往来。
H
高热不退。
I
低热持续。


1
（二）汗出情况


1
平时宜汗出，活动后尤甚。
2
平时不出汗。
3
睡时汗出。
4
醒后汗出。


5
但头汗出。
6
手足心汗出。
7
半身汗出。
8
汗出以 后怕风。

（三）头部情况

A
有痘。
B
头晕。< br>C
头痛。
D
耳鸣。
E
口腔溃疡。
F
牙痛。< br>
（四）便况


大便：
A
便稀。
B
便干。
C
肛周便痛。
D
多日未便（几日）。
E
一日多便。
F
便无形。
G
多
屁。
H
大便排解粘腻、不爽、下坠 。
I
大便时肛门灼热。

小便：
A
小便清淡。
B< br>小便色黄。
C
小便不畅。
D
喝完水后很快就想小便。
E
小便淋漓不尽，
刚解完不久又想再解。
F
无夜起小便。
G
夜起小便 一次。
H
夜起小便二次。
I
夜起小便二次以
上。
J
小便时涩痛或余沥不尽。

（五）疼痛情况

(1)
、疼痛的性质：
1
胀痛。
2
刺痛。
3
冷痛。
4
灼痛。5
隐痛。
6
绞痛。
7
重痛。
8

空 痛。
9
酸痛。
10
固定痛。
11
走窜痛。

(2)
、疼痛的部位：
1
头顶。
2
头左侧。
3
头 右侧。
4
前额部。
5
头后部。
6
胸骨后痛。
7左肋
痛。
8
有肋痛。
9
双肋痛。
10
上腹部（ 左、中、右）。
11
下腹部（左、中、右）。
12
腰（左、
中、右、 双）
13
四肢关节（注明哪一个）。
14
浑身痛

（六）痰况

1
无痰
2
痰白
3
痰黄
4
痰多
5
痰不易吐出
6
痰血
7
痰稀

（七）皮肤情况

1
干枯
2
有疮疹
3
正常
4
浮肿
5
包块
6
瘀班

（八）腹部情况

1
腹痛
2
腹胀
3
喜温< br>4
喜按
5
怕热
6
怕按

（九）面色
（
提供照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光
或日光灯下
）

1
正常
2
萎黄
3
白黄
4
赤红
5
发青
6
发黑
7
晦暗

（十）饮食、口味情况

(1)
、饮食：
1
食欲一般
2
食欲不振
3
食欲较好
4
食欲旺盛
5
喜清稀饮食
6
喜干躁饮食
7
饮食喜甜
8
饮食喜咸
9
饮食喜酸
10
饮食喜辣
11
饮食喜温、热
12
饮食喜冷、凉


2