第12讲桂枝汤的禁忌证

2021年1月22日发(作者：匡源)
第
12
讲桂枝汤的禁忌证、桂枝汤的加减应用（
1
）


上一次课，
我们一直在讲桂枝汤的适应证。
我们讲义上把桂枝汤在太阳病篇 的适应证的条文
都罗列起来了，
我按照它的适应范围，大体作了这么一些归类。我们刚才读原文 的时候，读
完第
44
条以后就读到
56
条，中间有一条原文我们没有 读，就是第
45
条，现在回头来看看
45
条。


讲义的第
18
页，

太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外 ，而反下之，故
令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。
”太阳病应当汗解，如果 先用了发汗
的方法，
（表邪）没有解除的话，也许是病重药轻，也许是这个人的特殊的体质，一 汗不解，
你可以再汗。结果你一看一汗不解就着急了，

而复下之”
，这个
复

字当

反

字来讲。反复
反复是个同义 词，你怎么知道当

反

字来讲？因为后面说

而反下之”
，你就知道原来这个

复

当

反

字来讲。你 反而用了下法，所以他强调了

脉浮者不愈”
，这个脉浮病不好是病在
表的缘故 ，浮为在外，你反而用了下法，当然这个病就不会好了。在这种情况下，脉浮，病
在外，要解表的话，还 能用麻黄汤吗？不能用麻黄汤了。所以这一条，
45
条，就属于我们
这里所说的表证汗 、下后，正气受挫，表证仍在这个范围。


56
条我们刚才谈过了，下面 我们看第
15
条，

太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，
方如 前法，若不上冲者，不得与之”
。这一条注家比较困惑的是，

其气上冲

是什么意思。
有人说，
是肺气的上逆，
肺气的上逆不就是咳嗽和喘吗，
咳嗽 和喘单用桂枝汤可以吗？不可
以。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆不就是恶心、呕吐吗？恶心、呕吐单 用桂枝汤行吗？
也不行。
所以我们讲的

其

是代表太阳，
气

是代表太阳的阳气，

上冲

不是一个病证的表
现，
可以理解为一种病机，
什么样的病机呢？就是太阳病误下以后，
太阳的阳 气还可以向上
向外，
抗邪于表，
上冲是和下陷是相对而言的，
所以我们姑且把

其气上冲

理解为太阳阳气
能够向上向外抗邪于表的病机的概念。它的 临床表现是什么呢？那就是在表的邪气没有解
除，表证仍然存在，这就是它的临床表现。当然可以用桂枝 汤，这也是正气下陷受挫，而表
邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。


第
15
条。
”若不上冲者，不得与之”
，如果误下以后，太阳的阳气不能向 上向外，抗邪于表，
言外之意，表邪就会乘虚内陷，证候就会发生变化，当然就不能再用桂枝汤。

以上我们讲的这些桂枝汤的适应证，
基本上我们这里原前
5
条都概括了，
这前
5
条的内容都
是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。
至于第
6
条，
是非外邪所致的营卫不和，
这就是
我们下面要谈到的第
53
条和第
54
条。


先看
53
条 ，

病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，
以荣行 脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。
”
53
条没有说太阳病，更没有
说伤寒、中风，它笼统的说病，它的临床表现就是一个

常自汗出”
，这就是它 的临床特征，
临床症状，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以它不是外邪所造成的。


营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就< br>是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。当我们生理机能失调
的时候 ，尽管没有外邪，它也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。


53
条、
54
条就是讲的营卫气血之间失和造成的这种失调的证候。

这个

病常自汗出”
，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，卫阳 不足，卫外功
能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，结果导致了病人经常自汗。仲景对
它的病机解释说这是矛盾的主要方面，
在卫气而不在营气，
主要是卫气和营气不能够相 协调，
怎么协调它们二者之间的关系呢？那就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，
让卫气感觉到还需要 营
阴来制约我，
还需要我承担保护营阴的作用，
就是这么一个意思。
卫气和营 气之间的关系已
经脱节了，
现在用桂枝汤调和一下营卫，
发一下汗，
使卫气感 觉到它和营气之间还应当有保
护营阴的责任，还应当有接受营阴资助的这种权力，这样就能够达到调和营 卫的效果。


接着我们看
54
条，

病人脏无他 病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗
则愈，宜桂枝汤。
”这里也没有说太 阳病，也没有说中风，也没有说伤寒，没有头项强痛，
没有脉浮，
所以它不是外邪所造成的。< br>”病人脏无他病”
，
就是内脏没有什么特别的病，患者
饮食正常，睡眼很好，二 便正常，它的临床特征呢，只是时时，

时

就是时时，就是常常。
一阵 发热，随着发热之后就出现了自汗，

而不愈者”
，反复发作，经久不愈，就这么一个证
候，一阵发热，随后汗出，反复发作，经久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，内脏没有
毛病 ，
没有外感。
这种发热，
从临床的角度来看，
实际试体温表的时候，
常常体温是正常的，
只不过是病人自己觉得热罢了。
仲景还强调这是卫气不和，
怎么治 疗呢？

先其时发汗则愈”
，
应当在发热汗出之前，
先给他用桂枝汤发 汗。
这样先把营卫调和好了，
到它该发作的时候就
不发作了。
你不要在他汗正 出得正多的时候给他喝桂枝汤，给他喝粥，
给他盖被子，这时候
可能汗出的过多。


所以这就涉及到了一个时间治疗的问题，
对于发作性疾病，
在它发作之前用 药。
有的病人呢，
他把握不住自己发作的时间；
有的病人，
他的病情发作时间 常常是有规律的，
可以在发病前
一个小时，
一个半小时左右吃药，这个时间是我们从临 床中来的。
发作没有规律的，只有在
他的发作间歇期间用药，不要在正出汗的时候用药。


我在东直门医院做住院医生的时候，
在门诊有一天来了一个病人，
我 想起来那个病人当时是
56
岁，南方人，说的一口南方话。我似懂非懂，听他的话，非得听好几 遍。我印象很深刻，
56
岁。他说，大夫，我这个病不太好治，在你们医院治了三个月了，我说 你是什么表现啊，
我就是每天下午一到三点钟，身上一阵热，热完了要出一身大汗，
汗要出到什 么程度呢，一
件棉毛衫湿透了，
一件衬衣湿透了，
把这两件衣服连裤子都换掉以后，< br>我下午才能继续工作，
这个烘热汗出的持续时间，
从三点钟开始，
到四点钟汗就 出完了，
换了衣服还能够继续工作。
我就看看他前面看过的病历，有养阴敛汗的，
有益 气固表的，
有清里热的，
在我能想到的治
疗多汗的方法，
前面的医生都用到了 。
特别是我上次看病的那个医生，
他用了敛汗固表的方
法。我记得药味用得多，药量用 得大，如麻黄根
30
克，浮小麦
50
克，煅牡蛎
50
克，分 心
木（就是核桃的隔膜）
20
克，金樱子
30
克，在我能够想到的所 有收敛的药，所有的敛汗固
表的药，全用上了，我心想，这恐怕得有效，这要没有效的话，我绝对没有办 法。我说，老
先生，
你吃了上次这个方子怎么样啊，他说，
这个方子吃了一回我不敢再 吃了。我问为什么
不敢再吃了，他说我上午吃完这个药以后，下午三点钟我还是热，
这么一热呢 ，过去我热完
了，汗出完了，换了衣服还能工作，那天下午，确实不出汗了，但热了我一下午，一直到下
班身上还是热，热得我心烦体躁，汗是没有出，衣服也没有换，但是我不敢再吃了。我一听
这话 ，我说老先生，既然止汗不行的话，我给你发发汗。他愣住了，他说大夫，我看了这么
长时间的病，没有 一个大夫说要给我发汗的，
他说这发汗行吗，他看着我太年轻，
对我不太
信任。
他说要是吃了你的药没有效果怎么办？我说吃了我的药没有效，
我带你去找我的老师。


因为那个时候，
有些老大夫不出普通门诊，
所以有的病人要找老大夫看病是 很困难的。
他一
听这个很高兴，他说，那你给我开方吧。我开了三付桂枝汤，我那时候不太会用 这个方子，
我也没有告诉病人怎么吃。好，拿了三付药之后，第三天他来了，他说大夫，吃了你的药什< br>么感觉都没有，
还是那样。
我就带着他去找胡希恕老师，
胡希恕老师是当年我们 东直门医院
特别善用经方的老前辈，
那时候他不出普通的门诊，
他只在特殊的门诊，< br>给我们的一些高级
干部看病。
我说胡老，我给您带来了一个很疑难的病人，
这个 病人呢，
每天下午到了三点钟
就开始烘热，然后开始出汗，出汗出到换两件衣服的地步。以前的 医生益气固表，
敛汗收涩
都不行，我给他用了桂枝汤想发汗。
然后他就开始问病人，这 个方子你怎么吃的。
我发现这
个病人吞吞吐吐的说，我早一次，晚一次。后来回想起来，他根本 就没有吃我开的药，他就
等着我带他去找老大夫看病，
他不信任我，
更不相信出汗多还 能够发汗，
所以他根本没有吃
我开的药，
第三天就来了，
要我带他去找老大夫 ，
胡老说你的方子开的好，
你怎么给他吃的？
我说我也没有怎么说呢，病人也吞吞吐吐 啊。胡老说，你这样，每天就吃一回药，你不是下
午三点钟有烘热，有出汗吗，那你就在一点半钟左右就 吃一次药，
吃完之后，你不是在办公
室吗？多喝一些热水。
我记得那时候好像是秋天吧 ，
多喝一些热水，
然后在办公室的沙发上
稍稍坐一坐，
穿的衣服稍稍厚一些，
能不能先潮潮的出一点汗，
到了二三点钟看他热得起来
还是热不起来。


好，就开三付试试，这个老头很高兴的走了。第四天来了，特别高兴，他说，大夫，这发汗< br>的方法还真不错，他说我头一天中午吃完这个药以后，喝了点水，身上潮潮的出了一点汗，
根本就 不用换衣服，
到了三点钟该发热的时候，我就等着它发热，
结果热不起来，
或者是热< br>的劲不大，
随后出的汗不多，
我只把最里面的衣服换了。
到了第二天，
比头一天的热更轻了，
我觉得衣服不换就可以了。


到了第三天呢，就热得更轻了，
根本就不用再换衣服了，
所以这方子是有效的。我就说再开
三付， 他说要不要再找老大夫，我说不用了，老师很忙。好，又开三付。后来就好长时间没
有再来，过了三个月 以后，我从门诊调到病房。有一天他来说，上次呢你带我去找胡老看了
病以后，
前前后后吃了六 付药，
从此以后不再有烘热，
不再有出汗了。
可是最近又有一点汗，
你看看这 个方子还能不能再用？


我说可以。我再给他开桂枝汤，原方
6
付。他说郝大夫，看来你们的工作经常变动，我吃完
这个药以后不再复发，我就不再找你；再复发的话， 不管你走到哪里，我才会找到你的。你
想想工作的调动总会有轨迹的吧，总会有人知道吧。现在三十年过 去了，他没再来找我。


这是一个男性更年期综合证前后的一种植物神经功能失调 的一种表现。
其实这种情况，
在临
床上很常见，我们不一定都用桂枝汤。
< br>有的需要用清热的，
有的需要用滋阴清热的，
有的需要用益气固表的。
但是调和 营卫法，桂
枝汤法，
在治疗这类病的过程中，
在其它方法都不好用的时候，
别 忘了用桂枝汤先其时发汗，
这也是一种很好的治疗途径。


以上我们讲的 都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，
桂枝汤在其它病篇，
还有不少的适应证的条
文，这些 呢，我们到后面的各篇再具体谈。归纳起来，我把它归纳为这
6
条，我想通过我们
这次 来学习
《伤寒论》
，
我们就可以认识到桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证的一张方子 。
它在治疗表证的过程中有广泛的应用范围，所以我们应当学会它的使用。

上面我们谈到了桂枝汤的适应证，
那是讲的桂枝汤可以用，
下面我们就谈谈桂枝汤的使用禁
忌证，是讲桂枝汤不可以用。

看第
16
条，

桂枝 本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识此，勿令
误也。
”这个

识

就是铭记的意思，你要经常的牢牢的铭记在心，千万不要发生错误。桂枝
汤 本来是解肌袪风、
调和营卫的，
这里的

解肌

主要是和麻黄汤 治法中的

发汗

散寒相区别。
麻黄汤发汗散寒，
桂枝汤解肌袪 风，
主要是在文字上相区别，
说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的
发汗不同，
应当说 没有更深刻的意义。后人把它解释得非常复杂，
弄得我们是无可适从，实
际上是在文字上把桂枝 汤的发汗和麻黄汤的发汗区别开来，
说桂枝汤解肌袪风，
麻黄汤发汗
散寒，
这 就是为了区别这两个方子，
治法上文字的不同。
我们要理解的话，
那就是桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。



若其人脉浮紧”
，浮主邪气在 表，紧主寒邪盛，发热汗不出，这正是寒邪闭表，阳气被郁的
一种表现。这是一个典型的、单纯的太阳伤 寒表实证，它不兼有里虚，它不兼有里实，没有
经过汗、下，所以它是单纯的。两个定语，典型的、单纯 的太阳伤寒表实证，这个时候不能
用桂枝汤，
一个典型的、
单纯的太阳伤寒表实证，< br>我们这里提出一个表实的概念，
这个表实
寒邪闭表，卫闭营郁，它没有汗，所以把它叫做 表实。因此相对来说，太阳中风证是卫强营
弱，营卫失和，它有汗出，有营气不足，把它叫做表虚。这个 表实和表虚，都是后世医家所
说的，而不是《伤寒论》所说的。太阳伤寒，无汗、表闭，把它叫做表实； 太阳中风，有汗，
营阴不足，所以把它叫做表虚。这个表虚，并不是我们《黄帝内经》所说的
< br>精气夺则虚

的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风散。


桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，
并不是真正 的表气虚的证候。
一个典型的太阳伤寒表实证，
应当用纯辛温的方剂来开表、
发
汗，不能够用辛、甘、温的桂枝汤。从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的
太阳伤寒表 实证，它达不到发汗的目的，
达不到发汗的效果，
不仅达不到发汗的效果，
特别
是它有芍药这个药，
酸敛阴柔，
容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内< br>郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。

所以我想，
张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、
单纯的太阳伤寒表实证用了桂枝汤
以后使病情更加严重了，导致了不汗出而烦躁同，仲景才写上这么一条

常需识此，勿令 误
也”
，你要牢牢地记住，千万不要发生错误。


这是在太阳病 篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，
就是典型的、
单纯的太阳伤寒表实证
禁用桂枝 汤。

不过话又说回来，
如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的，
要先解表的话 ，
我们还不能贸然使
用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热。要首先考虑用桂枝汤，它不 是一个典型的、
单纯的太阳伤寒表实证。


如果表证是发热无汗的，脉是弱的，
脉是浮弱的，
而不是脉浮紧，
那也不能够贸然使用麻黄
汤，这 刚才我们都谈到了。

桂枝汤使用禁忌证的第二点，是原文的第
17
条，
若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以
酒客不喜甘故也。
”酒客就是嗜酒之人， 早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，这才称得上
是酒客。
酒客病是一个什么概念？注家有两种 认识，
一个是酒客这种人得了太阳中风病，
酒