血滤治疗中几个参数及其意义

2021年1月22日发(作者：成钧)
血滤治疗中几个参数及其意义

1
、动脉压（
AccessPres sure
，
PA
）


为血泵前的压力，
由血泵转 动后抽吸产生，
通常为负压。
主要反映血管通路所能提供的血流
量与血泵转速的关系。
动脉压力测量位置在血泵之前，
是测量当血液离开病人血液通路
（例
如双腔导 管）时的压力（体外的）
。动脉压的测量是为了防止血液泵过度用力的抽吸，典型
压力是
-50
至
-150mmHg
。动脉压报警常见以下原因：①动脉管道被夹住或扭结； ②导管内
凝血或导管在血管内位置偏移、
贴壁等；
③病人正在移动身体或身体被移动；
④血液流速太
快；⑤患者血流量不足或低血容量状态；⑥动脉压感受器失灵。


2
、滤器前压（
Pre- filterPressure
，
PBF
）


测量血液进 入滤器时的压力，也就是滤器入口处血液管路内的压力。测量位置在血泵之后，
滤器之前，是体外循环中 压力最高处，数值是正值，典型压力值为
+100
至
+250mmHg
。滤< br>器前压与血泵流量、
滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，
血流量过大，
滤器凝 血及空心纤
维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。


3
、静脉压（
ReturnPressure
）


血液回输体内的压力，
又称回路压，
测量位置在血泵之后，
是反映静脉回流通畅与否 的指标，
通常为正值，典型压力值为
+50
至
+150mmHg
。静 脉压的测量是为了防止血液回输时遇到
过度的阻力。
静脉压报警常见原因为：
①静脉管 道被夹住或扭结；
②导管内凝血或导管在血
管内位置偏移、
贴壁；③病人正在移动身体 或身体被移动；④血液流速太快；⑤静脉压力感
受器失灵。


4
、 超滤液侧压（
FiltratePressure
，
PF
）


是测量废液管中当滤出液离开滤器时的压力，
也即超滤液管路内的压力，
又 称废液压，
测量
位置在滤器之后，
超滤液泵之前。
由二部分组成，
一 是滤器中血流的小部分压力通过超滤液
传导产生，
为正压；
另一部分由超滤液泵产生， 为负压。
根据所选用的治疗方案和超滤率的
不同，废液压力可以是正压或负压，通常为负压，典 型压力值为
+50
至
-150mmHg
。


5
、滤过压差（
Filterpressure Drop
，
ΔP Filter
）


即滤器入口压力与出口压力之差，
ΔPFilt er=
滤器前压
-
静脉压，是用来衡量滤器通畅状态的
指标。随着
C RRT
的持续进行，由于凝血块、微血栓或其它因素使血液流经滤器中空纤维
时阻力逐渐增大，
超过一定限度时屏幕上就会显示
Filter pressure Drop
升高，< br>应及时处理，
加强抗凝或冲洗滤器，否则无法继续进行治疗。正常范围为
0-150mm Hg
，
150-200mmHg
属偏高，
200mmHg
（最高限值
250mmHg
）以上应考虑更换配套。常见报警原因为管道夹
住或扭结、传感器失灵 、漏气等，如降低血流速（成年人治疗血流速不要少于
100ml/min
）
无有效降 低，
应在
15min
内更换配套或停止治疗。
当
△
P
已达到
250mmHg
并不能有效降低
时请勿回血以免引起血栓栓塞。

6
、跨膜压（
Trans-MembranePressure Drop
，
TMP
）


CRRT
中的
C VVH
、
CAVH
、
HVHF
主要是通过对流的原理来清除溶质的， 所谓对流是指液
体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，
液体中的溶质以等渗性对流 转运和水一
起穿过半透膜。
这种方式与血液透析相比，
更接近人体肾小球的生理状态，
滤器相当于肾小
球。
TMP
是指滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）的压 力差，即血液侧与超滤液侧的
压力差，
是滤器要完成目前所设定超滤率必须的压力差，
由血泵对血流的挤压作用及超滤液
泵的抽吸作用而产生，
是液体移动的驱动力。
可根据 脱水量的多少而设定跨膜压的高低，
正
常范围
0-300mmHg
。
由于血液侧压力从滤器的入口
（动脉端）
到出口
（静脉端）
是递减的，
而超滤液侧压力从入口到出口也是递减的，
所以跨膜压不是简单的两者相减，
应等于
（血液
入口压力
+
出口压力）
/2-
（置换液入口压力
+< br>出口压力）
/2
，即滤器平均血液侧压与平均超
滤液
（透析液）
侧压之差。
CVVH
时，
实际
TMP
＝
1/2
（ 滤器前压
+
静脉压）
-
超滤液侧压
（超
滤液侧压通常为负值 ，实际为绝对值相加）
，而
CVVHD
时
TMP=[
（Pb
in
+Pb
out
）
/2]-[
（
Pd
in
+Pd
out
）
/2]
，其中
Pb
、
Pd
分别为滤器入口及出口处血液侧及超
滤液（或置换液、透 析液）侧压力。透析时，若患者出现寒战、发热等致热源反应时，同时
跨膜压出现负值应该考虑到存在< br>“
反超滤
”
这种可能性，及时找出原因并处理。影响跨膜压的
因素包括 ：
①静脉压；
②滤器的选择；
③超滤率及时间的设置，
如短时间内设置超滤量 过大，
易使跨膜压超过限度而报警；
④滤器内产生气堵现象；
⑤若抗凝药物用量不足，
则易出现滤
器内凝血，
表现为
TMP
急剧上升而报警；
⑥超 滤液侧压力传感器损坏。
TMP
最高限值通常
为
450mmHg
，< br>当减低置换液流速、
减低病人每小时脱水量或增加抗凝血剂输注量后仍无法
使
T MP
下降，操作人员应考虑在半小时内更换配套或停止治疗。


7
、治疗剂量


治疗剂量是指
CRRT
过程中净 化血液的总量，但实际应用中无法计量。关于治疗剂量目前
尚无统一的标准，
主要指标有
24
小时的置换液总量、
24
小时滤出液的总量、
单位时间使用
置 换液的量
（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）
等。
这些方法均不能精确反映实际 治
疗剂量。目前多数学者用超滤率（
ml/kg/h
）来表示治疗剂量（透析除外）< br>。


有人认为超滤量大于
75L/d
的血液滤过才能称为高 容量血液滤过
（
HVHF
）
，
而
Honore
等于
2004
年提出：
超滤率低于
35ml/kg/h
为极低容量血液滤 过
（
VLVHF
）
；
超滤率
35-50ml/kg/h为低容量血液滤过
（
LVHF
）
；
超滤率大于
50ml /kg/h
为高容量血液滤过
（
HVHF
）
。
目前多数学者将超滤率
35ml/kg/h
以上定义为
HVHF
。


较为权威的
Ronco
教授提出
CRRT
剂量应分为：①
“
替代肾脏治疗的剂量
”20
～
35ml/kg/h
，用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡；②
“
治疗脓毒症的剂量
”>42.8 ml/kg/h
，用于清
除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质。


8
、超滤率（
Ultrafiltrationrate
，
UFR< br>）


超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h
。目前多以超
滤率来表示
CRRT
的治疗剂量。计算公式 如下：
UFR=BFR
in
–
BFR
out
=Lp×A×Δ P=Kuf×ΔP
。
其中
Lp
为膜的超滤系数，单位为
ml/h/m mHg/m
2
，与膜的材料结构有关；
A
为膜面积，单
位
m
2
；
ΔP
为跨膜压，即
TMP
。
Kuf
为 滤器的超滤系数，
Kuf=Lp×
A
，单位为
ml/h/mmHg
，
即
1mmHg
的跨膜压下，每小时通过膜超滤的液体的毫升数。


①后稀释
UFR
的计算


UFR=
（
RFR-
液体平衡）
/
体重


例
1
：
CVVH
，
BWt75kg
，
HC T 30%
，
BFR 150ml/min
，
RFR2000ml/h
，完全后稀释，平衡
-100ml/h
，则
UFR=
（
RFR-< br>液体平衡）
/
体重
= 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/ h
，即相当于给这
个患者装了一个肾小球滤过率为
31.25ml/min
的 肾脏。


②前稀释
UFR
的计算


比较烦琐，需要计算稀释比例，分三步：


例
2
：
CVVH
，
BWt75kg
，
HCT 30%
，
BFR 150ml/min
，
RFR2000ml/h
，完全前稀释，平衡
-100 ml/h
。


第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：
UFR=2100/75ml/kg/h= 28ml/kg/h
。


第二步：
计算稀释比例：
BFR 150ml/min
，
HCT30%
，
血浆流量
Qp=150×（
1-30%
）
=105ml/min
，
前稀释
RFR =2000ml/h=33ml/min
，
稀释比例
A=Qp/
（
Q p+RFR
）
=105/
（
105+33
）
=76%
。


第三步：计算校正后超滤率：
28×
76%=21.3ml /kg/h
。


注：由上可知，
同样的置换液流量的情况下，后稀释的超滤率要高于前稀释。由于前稀释流
量与血浆流量相比所占比例并不大，
所以同样 流量的前稀释的滤过率仅略低于后稀释，
一般
70-80%
左右。


例
3
：
CVVH
，
BWt60kg
，
HC T 30%
，
BFR 150ml/min
，全部前稀释，平衡
-100ml /h
，要保
证超滤率
35ml/kg/h
，如何设置
RFR
？


设
RFR
为
Xml/kg/h

第一步：首先按照完全后稀释方式计算超滤率：
UFR=
（
X+100
）/60ml/kg/h
。


第二步：计算稀释比例：
BFR= 150ml/min
，
HCT=30%
，
Qp=150×
（
1-30%
）
=105ml/min
，
前稀释
RFR=Xml/h= X/60 ml/min
，稀释比例
A=Qp/
（
Qp+X/60
）
=105/
（
105+X/60
）
。


第三步：计算校正后超滤率
UFR=
（
X+100
）
/60×
105/
（
105+X/60
）
=35ml/kg/h
，计算X=3000ml/h
。


③前稀释
+
后稀释
UFR
的计算


例< br>4
：
CVVH
，
BWt60kg
，
HCT 30%< br>，
前稀释
1500ml/h
，
后稀释
1500ml/h
，
血流量
150ml/min
，
平衡
-100ml/h
， 求
UFR
？