中医中如何问主诉和病史

2021年1月22日发(作者：裴宗澄)
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中医中如何问主诉和病史



二、

问主诉和病史

（一）

主诉

主诉是患者就诊时陈述其感受
最明显或最痛苦的主要症状及其持续的时间。


主诉通常是患者就诊的主要原因，

也是疾病的主要矛盾。


准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，
病情的轻重缓急。


并为调查、

认识、

分析、

处理疾病提供重要线索，

具有重要
的诊断价值。


主诉包括不同时间出现的几个症状时，

则应按其症状发生的先
后顺序排列。


一般主诉所包含的症状只能是一个或两三个，

不能过多。


记录主诉时，

文字要准确、

简洁明了，

不能繁锁、

笼统、

含
糊其词；

不能使用正式病名做为主诉；

不能记录疾病演变过程。


（二）

现病史

现病史包括：


疾病（主诉所述的疾病）

从起病之初到就诊时病情演变与诊察
治疗的全部过程，

以及就诊时的全部自觉症状。


起病情况：


要询问起病的环境与时间，

自觉有否明显的起病原因或诱因，

是否有传染病接触史，

起病的轻重缓急，

疾病初起的症状及其部位、

性质、

持续时间及程度等。


病情演变过程：


要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，





1
/
22

症状的性质、

部位、

程度有无明显变化，

其变化有无规律性，

影
响变化的原因或诱因是否存在，

病情演变有无规律性，

其总的趋势
如何？

诊察治疗过程：


要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情
况。


疾病初起曾到何处就医？

作过何种检查？

检查结果如何？

诊
为何病？

作何治疗？

服用何药物，

以及剂量、

用法、

时间、

效
果如何？

有否出现其它不良反应等。


以上都应重点扼要地加以记录。


现在症状：


要询问这次就诊的全部自觉症状，

这是问诊的主要内容，

将另
列于后详述。


现病史，

是整个疾病史的主要组成部分，

了解现病史，

可以
帮助医生分析病情，

摸索疾病的规律，

为确定诊断提供依据方面有
着重要意义。


问发病时间，

往往可以判断目前疾病的

性质是属表还是属
里，

是属实，

还是属虚。


问发病原因或诱因，

常可推测致病的病因与疾病的性质，

如寒
热湿燥等。


有传染病接触史，

常可为某些传染病的诊断提供依据，

如白喉、
麻诊、

痢疾等。


问清疾病的演变过程，

可以了

解邪正斗争的情况。

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对机体正气的盛衰、

预后的良恶等情况作出初步的判断。


问清疾病的诊察治疗过程，

可为目前疾病诊断提供依据，

为进
一步提供线索，

也是决定治疗的重要参考。


（三）

既往、

生活、

家族史
1.
既往史

既往史包括既往健
康状况，

曾患过何种主要疾病
（不包括主诉中所陈述的疾病）

，

其
诊治的主要情况，

现在是否痊愈，

或留有何种后遗症，

是否患过
传染病。


有无药物或其它过敏史。


对小儿还应注意询问既往预防接种情况。


既往的健康与患病情况常常与现患疾病有一定的联系，

可作为
诊断现有疾病的参考。

2.
生活史

生活史包括患者的生活习惯、

经历、

饮食嗜好、

劳
逸起居、

工作情况等。


生活经历，

应询问出生地、

居住地及时间较长的生活地区，

尤
其是注意有地方病或传染病流行的地区。


还应询问精神状况如何，

是否受到过较大精神刺激。


并问其生活习惯，

饮食嗜好，

有无烟酒等其它嗜好。


妇女应询问月经及生育史。


工作劳逸，

应询问劳动性质、

强度、

作息时间是否正常等。


生活史中的生活经历、

习惯、

工作情况等社 会因素对病人的
疾病都可能有一定的影响，
分析这些情况可为辨证论治提供一定的依


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据。


饮食的嗜欲，

常可导致脏气的偏胜偏衰。


精神状态的变化，

常常是引起某些情志病的原因。


过劳易伤肾，

久逸易伤脾，

起居失常，

多扰动于心而出现各
自的疾病反应。

3.
家族病史

家族病史，

是指患者直系亲属或者血缘关系较
近的旁系亲属的患病情况，

有否传染性疾病或遗传性疾病。


许多传染病的发生与生活密切接触有关，

如肺痨病等。


有些遗传性疾病则与血缘关系密切，

如杨梅性病等。


或近血缘结婚，

而出现的体质衰弱、

精神迟呆症等。


三、

问现在症状

问现在症状，

是指询问患者就诊时的全部
症状。


症状是疾病的反映，

是临床辨证的主要根据。


通过问诊掌握患者的现在症状，

可以了解疾病目前的主要矛盾，

并围绕主要矛盾进行辨证，

从而揭示疾病的本质，

对疾病作出确切
的判断。


因此，

问现在症状是问诊中重要的一环。


为求问得全面准确，

无遗漏，

一般是以张景岳十问歌

为顺序。


《十问歌》

即是：


一问寒热二问汗，

三问头身四问便，

五问饮食六问胸，

七聋
八渴俱当辨，

九问旧病十问因，

再兼服药参机变；

妇女尤必问经
期，

迟速闭崩皆可见；

再添片语告儿科，

天花麻疹全占验。

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（一）

问寒热

问寒热是询问患者有无冷与热的感觉。


寒，

即怕冷的感觉；

热，

即发热。


患者体温高于正常，

或者体温正常，

但全身或局部有热的感觉，

都称为发热。


寒热的产生，

主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰两个方
面。


因此，

通过问患者寒热感觉可以辨别病变的寒热性质和阴阳盛
衰等情况。


寒与热是临床常见症状，

问诊时应注意询问患者有无寒与热的
感觉，

二者是单独存在还是同时并见，

还要注意询问寒热症状的轻
重程度、

出现的时间、

持续时间的长短、

临床表现特点及其兼症
等。


临床常见的寒热症状有以下
4
种情况：

1
。


但寒不热

在通常的情况下，

患者只有怕冷的感觉而无发热
者，

即为但寒不热。


可见于外感病初起尚未发热之时，

或者寒邪直中脏腑经络，

以
及内伤虚证等。


根据患者怕冷感觉的不同特点，
临床又分别称为恶风、

恶寒、

寒
战、

畏寒等。


恶风：



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是患者遇风则有怕风战抖的感觉，

避风则缓。


多为外感风邪所致。


风邪在表，

卫分受损，

则失其温分肉司开阖的作用，

故遇风
有冷感而避之可缓。


此外，

恶风还可见于素体肺卫气虚肌表不固者。


恶寒：


是患者时时觉冷，

虽加衣覆被近火取暖仍不能解其寒。


多为外感病初起，

卫气不能外达，

肌表失其温煦而恶寒。


此时虽加及衣火，

仍不能使肌体的阳气宣达于表，

故得温而寒
冷感无明显缓解。


可见于多种外感病的初期阶段，

病性多属于实。


寒战：


患者恶寒的同时伴有战栗者，

称为寒战，

是恶寒之甚。


其病机、

病性与恶寒同。


应注意，

外感病中恶风、

恶寒、

寒战症状独立存在的时间很
短，

很快就会出现发热症状，成为恶寒发热或寒热往来。


亦有少数病例存在时间较长，

一般亦必然会出现发热。


这些对于掌握疾病的进程有一定帮助。


畏寒：


是患者自觉怕冷，

但加衣被近火取暖可以缓解，

称为畏寒，

多
为里寒证。


机体内伤久病，

阳气虚于内。

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或寒邪过盛，

直中于里损伤阳气，

温煦肌表无力而出现怕冷的
感觉。


此时若加衣近火，

防止阳气的耗散，

或以热助阳，

使阳气暂
时恢复，

肌表得温，

畏寒即可缓解。

2
。


但热不寒

患者但觉发热而无怕冷的感觉者，

称为但热不寒。


可见于里热证，

由于热势轻重、

时间长短及其变化规律的不同，

临床上有壮热、

潮热、

微热之分。


壮热：


即患者身发高热（体温超过
39
度）

，

持续不退，

属里实热
证。


为风寒之邪入里化热或温热之邪内传于里，

邪盛正实，

交争剧
烈，

里热炽盛，

蒸达于外所致。


潮热：


即患者定时发热或定时热甚，

有一定规律，

如潮汐之有定时。


外感与内伤疾病中皆可见有潮热。


由于潮热的热势高低、

持续时间不同，

临床上又有以下三种情
况：


阳明潮热：


此种潮热多见于《伤寒论》

中的阳明腑实证，

故称阳明潮热。


其特点是热势较高，

热退不净，

多在日晡时热势加剧，

因此


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又称日晡潮热。


是由邪热蕴结胃肠，

燥屎内结而致，

病在阳明胃与大肠。


湿温潮热：


此种潮热多见于温病

中的湿温病，

故称湿温潮热。


其特点是患者虽自觉热甚，

但初按肌肤多不甚热，

扪之稍久才
觉灼手。


临床上又称之为身热不扬

，

多在午后

热势加剧，

退后热不净。


是湿热病特有的一种热型，

亦属潮热的范畴。


阴虚潮热：


此种潮热多见于阴虚证候之中。


其特点是午后或夜间发热加重，

热势较低，
往往仅能自我感觉，

体温并不高，

多见胸中烦热，

手足心发热，

故又称五心烦热

。


严重者有热自骨髓向外透发的感觉，

则称为骨蒸潮热

。


是由各种原因致阴液亏少，

虚阳偏亢而生内热。


微热：


即患者发热时间较长，

热势较轻微，

体温一般不超过
38
度，

又称长期低热。


可见于温病后期，

内伤气虚、

阴虚、

小儿夏季热等病证中。


温病后期，

余邪未清，

余热留恋，患者出现微热持续不退。


由气虚而引起的长期微热，

又称为气虚发热。


其特点是长期发热不止，

热势较低，

劳累后发热明显增重。


其主要病机是因脾气虚，

中气不足，

无力升发敷布阳气，

阳
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气不能宣泄而郁于肌表，

故发热。


劳则气耗，

中气益虚，

阳气更不得敷布，

故郁热加重。


小儿夏季热：


小儿在气候炎热时发热不已，

至秋凉时不治自愈，

亦属微热。


是小儿气阴不足（体温调节机能尚不完善）

，

不能适应夏令炎
热气候所致。

3
。


恶寒发热

恶寒与发热感觉并存称恶寒发热。


它是外感表证的主要症状之一。


出现恶寒发热症状的病理变化，

是外感表证初起，

外邪与卫
阳之气相争的反应。


外邪束表，

郁遏卫阳，

肌表失煦故恶寒。


卫阳失宣，

郁而发热。


如果感受寒邪，

可导致束表遏阳之势加重，

恶寒症状显著；

感
受热邪，

助阳而致阳盛，

发热症状显著。


询问寒热的轻重不同表现，

常可推断感受外邪的性质。


如恶寒重，

发热轻，

多属外感风寒的表寒证。


发热重，

恶寒轻。


多属外感风热的表热证。


恶寒、

发热，

并有恶风、

自汗、

脉浮缓，

多属外感表虚证。


恶寒发热，

兼有头痛、

身痛、

无汗、

脉浮紧是外感表实证。



9
/
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有时根据寒热的轻重程度，

亦可推测邪正盛衰。


一般地说，

邪轻正盛，

恶寒发热皆轻；

邪盛正实，恶寒发热
皆重；

邪盛正虚，

恶寒重，

发热轻。

4
。


寒热往来

患者恶寒与发热交替发作，

其寒时自觉寒而不热，

其
热时自觉热而不寒。


界线分明，

一日一发或一日数发，

可见于少阳病、

温病及疟
疾。


外邪侵人体机体，

在由表入里的过程中，

邪气停留于半表半
里之间，

既不能完全入里，
正气又不能抗邪外出，

此时邪气不太盛，

正气亦未衰，

正邪相争处于相持阶段，

正胜邪弱则热，

邪胜正衰
则寒，

一胜一负，

一进一退，

故见寒热往来。


（二）

问汗

汗是津液所化生的，

在体内为津液，

经阳气蒸
发从腠理外泄于肌表则为汗液。


正常人在过劳、

运动剧烈、

环境或饮食过热、

情绪紧张等情
况下皆可以出汗，

这属于正常现象。


发生疾病时，

各种因素影响了汗的生成与调节，

可引起异常出
汗。


发病时出汗也有两重性，

一方面出汗可以排出致病的邪气，

促
进机体恢复健康，

是机体抗邪的正常反应。


另一方面汗为津液所生，

过度的出汗可以耗伤津液，

导致阴阳
失衡的严重后果。

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问汗时要询问病人有无出汗、

出汗的时间、

部位、

汗量有多
少、

出汗的特点、

主要兼症以及出汗后症状的变化。


常见有以下几种情况：

1
。


无汗

外感内伤，

新病久病都可见有全身

无汗。


外感病中，

邪郁肌表，

气不得宣，

汗不能达，故无汗。


属于卫气的调节功能失常。


当邪气入里，

耗伤营阴，

亦无汗，

属于津枯，

而汗液生

成
障碍。


内伤久病，

无汗，

病机复杂，

可为肺气失于宣达，

为汗的调
节功能障碍；

亦可为血少津亏，

汗失生化之源，

故无汗。

2
。


有汗

病理上的发汗，

有多种情况。


凡营卫不密，

内热壅盛，

阴阳失调，

皆可引起出汗的异常而
有汗。


询问出汗的时间与汗量的多少，

病程的长短，

常能判断疾病在
表在里，

阴阳或盛或衰以及预后的良恶。


如患者有汗，

病程短，

伴有发热恶风等症状，

属太阳中风表
虚证，

是外感风邪所致。


患者若大汗不已，

伴有蒸蒸发热，

面赤，

口渴饮冷，

属实
热证。



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