试管婴儿做宫腔镜2019 年中国胃食管反流病专家共识意见共28页文档

2021年1月21日发(作者：试管婴儿的营养)
2014
年中国胃食管反流病专家共识意见

2015-04-06 17:20
来源：中华消化杂志作者：陈旻湖

字体大小

胃食管反流病（
GERD
）

是常见的消化系统疾病，其发病率有逐渐增高的
趋势。
2006
年和
2007
年我国发布了
GERD
的诊治指南，
对指导
GERD
的
临床诊治发挥了重要作用。近年来在
GERD
的临床实践与研究中，国内外
学者针对本领域出现的热点问题，如难治性
GERD
、
PPI
与抗血小板药物
的相互作用等进行了相应的临床研究，并 获取了有重要参考价值的数据。
因此，有必要根据最新的研究进展对本病的诊治指南进行更新。


本次共识意见的制订由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关
专家组成共识 意见专家委员会，并采用国际通用的
Delphi
程序。首先由
工作小组搜索
Medline
，
Embase
，
Cochrane
和万方中文期 刊数据库等，
制订共识意见的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成
共识。< br>

投票意见的推荐等级分为
6
级：
A+
为非常同意，
A
为同意但有少许保留
意见，
A-
为同意但有较多保留意见，
D-
为不同意但有较多保留意见，
D
为
不同意但有少许保留意见，
D+
为完全不同意。相应证据等级分为
4
级：
高质量为进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；


中等质量为进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变
第
1
页

该评估结果；低质量为进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信
度 ，
且该评估结果很可能改变；
极低质量为任何疗效评估结果都很不确定。
本次共识意见 共分为症状、诊断、治疗、难治性
GERD
、
GERD
的合并症和
食管外症状六大部分共
30
项。以下对各部分的共识意见进行分项阐述。


症状


1.
烧心和反流是
GERD
最常见的典型症状（推荐级别
A+
占
93.33%
，
A
占
6.67%
；证据等级为高质量）。根据我国
2006
年
GERD
共识意见，烧
心定义为胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。

尽管这一观点已得到广泛认可，且在
2006
年全球共识及我国共识中均明
确指出，烧心和反流是
GERD
最常见的典型症状，但是由于诊断
GERD
缺
乏金标准，所以目前尚无在人群中应用的客观的反流证据，如采用
pH
监
测和内镜检查等评价烧心及反流的敏感性和特异性等。


系统回顾提示，烧心和反流诊断食管炎的敏感度为
30%-76%
，特异度为

62%-76%
。在大样本的回顾性分析、队列 研究或临床随机研究中发现，烧
心和反流是存在病理性食管酸暴露患者中最常见的症状。研究提示，我国
人群中具有典型反流症状的患者比例明显低于西方人群，其原因除了人
种、饮食差异外，还包括 语言表达的差异。中文并无“烧心”一词，中国
患者对反流的理解与西方也存在差异。


第
2
页

2.
胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等为
GERD
的不典型症状（推荐级
别
A+
占
46.67%
，
A
占
40.00%
，
A-
占
13.33%
；
证据等级为中等质量）
。
部分
GERD
患者并无烧心及反流的症状，可表现为胸痛、上腹痛、上腹烧
灼感、
嗳气等 不典型的症状。
Eggleston
等在
1392
例
GERD
患者中发现，
除了烧心和反流外，尚可表现为腹胀、上腹痛、早饱和胸痛等。


Gerson
等的系统回顾分析

了
8
项
GERD
的流行病学研究，共纳入了

30384
例研究对象，其中
GERD
的发病率为
20%-40%
，这

些
GERD
患者
中上腹痛、餐后饱胀感、早饱和恶心等消化不良症状占
21%-63%
；而且部
分合并消化不良症状的患者在应用
PPI
后症状可获得缓解。


我国南方地区的一项研究提示，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良
患者中，约
1/3
存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例
最高，且
PPI
治疗有效。我国
GERD
的流行病学调查提示，
GERD
患者胸
痛及上腹痛的比例分别为
37.6%
及
35.5%
。西班牙一项大型调查纳入了

2500
例研究对象，发现
GERD
患者中的不典型症状常见，包括胸痛、吞
咽困难、消化不良、嗳气和癔球症。


3.
胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行胃食管反流评估（推荐级别
A+
占
73.33%
，
A
占
13.33%
，
A-
占
13.33%
；证据等级为中等质量）。胸痛
为反流的不典型症状。
2006
年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引
起类似于缺血性胸痛的表现，并不伴典型的烧心和反流症状 。因此，在进
第
3
页

行胃食管反流的评估（包括食管反流监测及
PPI
试验）前需先排除心脏
因素。


澳大利亚的一个人群研究提示胸痛的发病率约为
15%
。其他西方国家的研
究则提示非心源性胸痛在人群中的比例达
25%
。我国香港地区的人群调查
发现胸痛的发病率为
20.6%
，其中约
51.0%
为非心源性胸痛。一项
Meta
分析纳入了
24849
例受试者，提示非心源性胸痛的发病率约为
13 %
，发
病率与性别和年龄无关。非心源性胸痛以胃食管反流为最常见的病因，其
他食管 动力障碍性疾病如胡桃夹食管也是可能的病因。


4. GERD
可伴随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等（推
荐级别
A+
占
29.41%
，
A
占
64.71%
，
A-
占
5.88%
；证据等级为中等质
量）
。
2006
年蒙特利尔共识意见中，
GERD
亚型之一为伴随食管外综合征，
包括咳嗽 、喉炎、哮喘和牙蚀症等。该共识意见提出，尽管以上症状已被
确认与
GERD
存在关联，但是这些症状的发生为多因素作

用

的

结

果，
GERD
并不一

定是唯一的因素。


Havemann
等的系统回顾分析了
28
项
GERD
与哮喘关系的研究，发现

GERD
和食管
pH
监测异常在哮喘患者中的比例分别为
59%
和
51%
；另有
一些队列研究也提示哮喘与反流相关。
Irwin
等的队列研究提示反流可能
是
21%-41%
的慢性非特异性咳嗽患者的病因，部分病因不明的咳嗽与反
流相关。

第
4
页

而在一项退伍军人中进行的病例对照研究提示，在合并 食管炎或食管狭窄
的患者中其喉炎的患病风险明显增加。也有
Meta
分析

提示
PPI
对可疑
反流相关性喉炎有一定疗效。 对食管外症状的患者如何进行反流相关评估
参见食管外症状部分。


诊断


1.
PPI
试验简便、有效，可作为
GERD
的初步诊断方法（推荐级别
A+
占

64.71%
，
A
占
11.76%
，
A-
占
23.53%
；证据等级为高质量）。我国
2006
年
GERD
共识意见就已提出
PPI
试验方便、可行，对拟 诊患者或疑有反
流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断
性
治

疗。


Numans
等的
Meta
分析纳入了
13
项较高质量的关于
PPI
试验的研究，
发现
PPI
试验的敏感度较高，可达
78%
，但是特异度略低。国内许国铭
等的研究也提示
PPI
试验敏感度（
88.1%
）较高，但特异度偏低。尽管如
此，
PPI
试验可操作性强，在临床实践中仍具有较高的意义。


2.
食管反流监测是
GERD
的有效检查方法，未使用
PPI
者可选择单纯

pH
监测，若正在使用
PPI
者则需加阻抗监测以检测非酸反流（推荐级别

A+
占
58. 82%
，
A
占
41.18%
；证据等级为中等质量）。食管反流监测为
第
5
页

诊断
GERD
提供了客观证据，包括食管
pH
监测、食管阻抗
-pH
监测和
无线胶囊监测。

美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断反流性食管炎的敏感度和特异度
分别为
77%-100%
和
85%-100%
；在内镜检查阴性的患者中其敏感度和特
异度略低。


食管阻抗
-pH
监测可提高单纯
pH
监测的敏感度，使其增至
90%
；且有
利于甄别功能性烧心的患者。我国
Zhou
等研究发现食管阻抗
-pH
监测
可使
GERD
的诊断准确率提高约
20%
。而无线胶囊监测则可使监测延长至

48 h
甚至
96 h
。由于食管阻抗
-pH
监测可以监测包括弱酸及弱碱反流
在内的所有非酸反流，所以建议在未使用
PPI
的患者中进行单纯
pH
监
测以明确
GERD
的诊断并指导治疗。


若患者正在使用
PPI
，则需进行食管阻抗
-pH
监测以评估患者症状难以
控制的原因。
Meta
分析提示服用
PPI
后进行反流监测，弱酸反流是最常
见的反流形式，为
PPI
疗效欠佳的重要原因。


3.
对于具有反流症状的初诊患者建议 其行内镜检查，内镜检查正常者不
推荐进行常规食管活组织检查（推荐级别
A+
占
37.50%
，
A
占
56.25%
，
A-
占
6.25%
；证据等级为中等质量）。对 于具有反流症状的初诊患者，
美国胃肠病学会建议首先进行
PPI
试验，仅在疗效欠佳时才进行内镜检
查。

第
6
页

而我国
2006
年
GERD
共识意见 就已提出，基于我国是胃癌和食管癌的高
发国家，且胃镜检查已广泛开展，其成本低，所以建议对拟诊患 者先行内
镜检查。


我国广州地区的一项研究在
469
例以典型反流症状为主诉并进行内镜检
查的患者中，
发现
4
例无报警症状的肿瘤患者
（
1
例食管癌，
3
例胃癌）< br>。
因此，本次共识意见再次提出对于具有反流症状的初诊患者，建议其行内
镜检查。欧美 国家医疗机构通常在具有反流症状的患者进行内镜检查时，
常规行食管下段活组织检查以排除嗜酸性食管 炎。


然而，由于食管黏膜正常的患者进行活组织检查的异常检出率低，且部分嗜酸性细胞增高者可见于
GERD
且
PPI
治疗有效，同时
GERD
的组织学
异常如基底细胞增生等的敏感度低，所 以并不推荐在内镜检查无食管黏膜
损伤的患者中常规行活组织检查。

同时成本
-
效益分析也提示，仅当嗜酸性食管炎的发病率＞
8%
时，在内
镜检查过程中常规行活组织检查筛查嗜酸性食管炎才符合成本
-
效益原
则。


4.
食管钡剂造影不被推荐为
GERD
的诊断方法

（推荐级别
A+
占

68.75%
，
A
占
18.75%
，
A-
占
12.50%
；证据等级为中等质量）。
2006
年
我国
GERD
共识意见提出，传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动 力学
结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡
第
7
页

剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低。如果患者不
存在吞咽困难等症状，不推荐其进行食管钡剂造影。


5.
食管测压可了解食管动力状态，用于术前评估，不能作为
GERD
的诊
断手段

（推荐级别
A+
占
60.00%
，
A
占
33.33%
，
A-
占
6.67%
；证据等
级为中等质量）。


由于下食管括约肌压力低下及食管蠕动障碍等动力学异常并非
GERD
的
特异性表现，所以食管测压诊断
GERD
价值有限。但是通过食管测压 可以
对下食管括约肌定位，有利于置放食管反流监测导管；而且在进行抗反流
手术前可以排除其 他食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症及硬皮病引起
的严重食管动力低下等。因此，食管测压在临床上 有利于评估食管功能。


治疗


1.
生活方式的改变，如减肥、抬高床头、戒烟等对
GERD
可能有效（推
荐级别
A+
占
43.75%
，
A
占
56.25%
；证据等级为中等质量）。改变生活
方式是
GERD
治疗的一部分，目前临床常用的改善生活方式的建议包括减
轻体质量、抬高床头、戒烟
/
戒酒、避免睡前进食、避免食用可能诱发
反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食 物、高脂饮食。


2006
年
Kaltenbach
等系统回顾了
1975
年至
2004
年的
16
篇相关研
第
8
页

究，发现吸烟、饮酒、食用巧克力和 高脂饮食会降低下食管括约肌压力，
但是仅有减轻体质量和抬高床头可改善
pH
监测结果及反流症状，无证据
表明戒烟
/
戒酒或其他饮食习惯的改变对改善反流症状有帮助。


2012
年发表的一篇
Meta
分析纳入了
1950
年至
2011
年的
21
篇文
献，发现体质量增加与反流症状的出现有明确关 系（
OR=1.89
）。多项大
样本的队列研究显示，减轻体质量可改善
GERD
症状。


两项随机对照研究显示，抬高床头可改善
pH
监测结果及反流症状。但另
一项随机对照研究显示，抬高床头组与平卧组在症状积分及抗 酸药物使用
上无明显差异。近期发表的一篇自身前后对照研究显示，抬高床头后，卧
位反流时间 、酸清除时间、长反流次数、症状积分均明显改善，睡眠质量
提高。


2012
年发表的一篇随机对照研究显示，腹式呼吸锻炼可减少
pH
＜
4
的时
间，改善生活质量评分，并减少按需使用
PPI
的剂量。近期发表的一篇
大样本的队列研究显示，在有严重反流症状且
BMI
正常的患者中，戒烟
可改善反流症状。


2.
PPI
是
GERD
治疗的首选药物，
单剂量
PPI
治疗无效可改用双倍剂量，
一种
PPI
无效可尝试换用另一种
PPI
（推荐级别
A+
占
56.25%
，
A
占

43.75%
；证据等级为中等质量）。

第
9
页


多个
Meta
分析显示，
在食管炎愈合率、
愈合速度和反流症状缓解率方面，
PPI
均优于
H2
受体拮抗剂，是治疗
GERD
的首选药物。
70%-80%
的反流
性食管炎患者和
60%
的非糜烂性反流病（
NERD
）患者经过
8
周
PPI
治
疗后可获得完全缓解。


对于单剂量
PPI
治疗未完全缓解的患者，有两项随机对照研究分别纳入

96
例和
282
例患者，比较了换用另一种
PPI
治疗或将原有
PPI
剂量加
倍两种方法，发现两种方法均可改善症状，无显著差异。在使用双倍剂量

PPI
时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用。研究显示，这样的给药方
式与早餐前
1
次服用双倍剂量
PPI
相比，能更好地控制胃内
pH
值。


3. PPI
疗

程

至

少
8
周

（推荐级别
A+
占
62.50%
，
A
占
31.25%
，
A-
占
6.25%
；证据等级为中等质量）。根 据目前的研究结果建议，为了达到
更理想的症状控制和食管炎愈合状态，
PPI
治疗的疗程至少应为
8
周。


发表于
2006
年的一篇
Meta
分析纳入了
1995
年至
2005
年的
10
项
随机对照试验（
RCT
）研究，共纳入
15 316
例患者，比较了埃索美拉唑
与奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑治疗反流性食管炎的效果，所纳入的研究均显示，无论使用哪一种
PPI
，治疗
8
周的食管炎愈合率
（
77.5%-94.1%
）均高于治疗
4
周（
47.5%-81.7%
）。


第
10
页

4.
对于合并食管裂孔疝的
GERD
患者以及重度食管炎（
LA-C
和
LA-D
级）
患者，
PPI
剂量通常需要加倍
（推荐级别
A+
占
25.00%
，
A
占
43.75%
，
A-
占
25.00%
，
D-
占
6.25%
；
证据等级为低质量）
。
食管裂孔疝是
PPI
治
疗失败的危险因素之一。
2011
年发表的一篇研究纳入
254
例
GERD
患
者，比较
PPI
单倍剂量有效、
PPI
双倍剂量有效和
PPI
双倍剂量无效
3
组患者临床特征的差异，发现
3
组食管裂孔疝的发生率分别为
33.3%
、
5
1.3%
和
5 1.8%
，差异有统计学意义。


另一篇发表于
2002
年的研究纳入了
50
例
GERD
患者，给予兰索拉唑

30 mg
（
1
次
/d
）治疗
3-4
周后，复查
pH
监测，结果异常的患者加量
至
30 mg
（
2
次
/d
），继续治疗
20-30 d
，发现
30 mg
（
1
次
/d
）有效
的患者与
30 mg
（
2
次
/d
）有效的患者间的主要差别是食管裂孔疝的发
生率（
28%
比
100%
）。


近期
Peng
等发表的另一篇研究纳入
76
例
GERD
患者，其中
13
例合并
有食管裂孔疝，
予
40
mg
（
1
次
/d
）
埃索美拉唑治疗后
4
周，
复查
pH
监
测，如异常则将埃索美拉唑加量至
40 mg
（
2
次
/d
），继续治疗
4
周。
结果显示，经过埃索美拉唑
40 mg
（
1
次
/d
）治疗后
4
周，
53.2%
的存
在食管裂孔疝的患者和
90.5%
的无食管裂孔疝的患者
pH
监测正常。


当使用埃索美拉唑
40 mg
（
2
次
/d
）治疗后
4
周，所有患者
pH
监测结
果均恢复正常。上述几个研究提示，食管裂孔疝是
GERD
患者单倍剂量

第
11
页

PPI
治疗失败的主要危险因素之一，使用双倍剂量
PPI
可能有效，但这
一结果仍需大样本随机对照研究来验证。


5.
对
PPI
治疗有效但需要长期服药的患者，抗反流

手术是另一种治疗
选择（推荐级别
A+
占
25.00%
，
A
占
68.75%
，
A-
占
6.25%
；证据等级
为中等质量）。


对于
PPI
治疗有效但需长期服药的患者，可以考虑外科治疗。目前最常
用的抗反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术。
2010
年发表的一篇
Meta
分
析纳入了
1966
年

至
2009
年

的
4
篇
RCT
研

究，共有
1232
例患者，
比较外科治疗与药物治疗的疗效，结果显示，在随访
3
个月和
1
年时，
外科治疗组的健康相关生活质量评分和反流相关生活质量 评分均优于药
物治疗组。


在这
4
项研究中，
术后并发症的发生率为
0.9%-14.0%
，
包括腹 胀
（
7/51
，
14.0%
）
、
食管狭窄

（
1/111
，
0.9%
）
和

呼

吸

道

感

染

（
2/109
，
1.8%
）
。
其中
3
项研究报道的手术率为
0-3.7%
。所有
4
项研究中均未出现手术
相关的死亡。


关于抗反流手术的长期疗效，
4
项
RCT
研究进行了长期随访，分别纳入

298
例（随访
7
年）、
310
例（随访
12
年时
124
例）、
554
例（随访

5
年时
372
例）、
810
例（随访
5
年）反流性食管炎患者，均显示外科
第
12
页

治疗组疗效优于药物治疗组。


综上所述，抗反流手术是一种安全、有效的方法，可作为
PPI
治疗有效
但需长期服药患者的另一种治疗选择。


6.
内镜治疗
GERD
的长期有效性有待进一步证实（推荐级别
A+
占

58.82%
，
A
占
35.29%
，
A-
占
5.88%
；证据等级为中等质量）。目前用于

GERD
的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、注射或植入技术和内镜腔内
胃食管成形术
3
类。
其中射频治疗和

经口不切开胃底折叠术
（
transoral
incisionless fundoplication
，
TIF
）是近年来研究的热点。


关于射频治疗目前已有
4
篇
RCT
研究发表，其中
3
项
RCT
研究与假手
术组对照，随访
3-6
个月，结果显示手术组症状改善及生活质量评分均
优于假手术组。另一项
RCT
研究比较了射频治疗与
PPI
治疗，发现射频
治疗可减少
PPI
的用量。但上述研究均缺乏长期随访的结果。

此外，大部分患者术后虽然症状改善，但仍有反流症状，术后仍需使用

PPI
，而
pH
监测参数和食管炎愈合率等客观指标改善不明显。因此， 射
频治疗的长期有效性仍需进一步的研究证实。


TIF
是近年来新兴的内镜下抗反流手术，近期发表的一篇随机、多中心、
交叉对照研究纳入
63
例
GERD
患者，结果显示在术后
6
个月，手术组
症状缓解率和食管炎愈合率均优于高剂量
PPI
组。但其长期疗效仍需进
第
13
页

一步的研究证实。


7.
西方国家已有证据显示长期使用
PPI
可以增加难辨梭状芽孢杆菌感
染的风险，我国尚无相关研究（推荐级别
A+
占
35.29%
，
A
占
58.82%
，
A-
占
5.88%
；证据等级为中等质量）。长期应用
PPI
通过提高胃内
pH
值，可能促进肠道菌群增生，从而增加难辨梭状芽孢杆菌感染的概率。


最近共有
3
项
Meta
分析研

究

了长期应用
PPI
与难辨梭状芽孢杆菌
感染的关系。一项纳入
27
项研究的
Meta
分析显示，
23
篇文献（
18
篇
为病例对照研究，
5
篇为队列研究）发现长期应用
PPI
会增加难辨梭状
芽孢杆菌感染发生的概率，调整后的相对危险度（
relative risk
，
RR
）
为
1.2-5.0
。

最新的
2
篇
Meta
分析研究了长期应用
PPI
与难辨梭状芽孢杆菌感染
的相关性，肯定了长期应用
PPI
会增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率。


其中一项纳入
23
篇文章的分析中，
19
篇（
4
篇队列研究和
15
篇病例
对照研究）显示长期应用
PPI
可能增加难辨梭状芽孢杆菌的感染概率，
调整后的
RR
为
1.1-4.5
。而另一项
Meta
分析纳入了
41
项研究，其中

39
项显示长期应用
PPI
与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关，调
整后的
RR
为
1.1-3.8
。


目前国内尚缺乏长期应用
PPI
与难辨梭状芽孢杆菌感染关系

的

研

究。
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