月经提前5天-
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称
(
公章
):
社保登记号
:
姓
名
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期
性别
年龄
参保时间
年
月
日
S
手册号
年
月
日
至
年
月
日
孕周
胎数
难产
医疗类别
(门诊、住院应分别填写审批表)
门诊
住院
总金额
(元)
项目类别
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注
*
产前
检查
付
费
项
目
*
计划
生育
分娩
住院
金额
(元)
拒付金额
*
(元)
1
周至
12
周末
1
周至
27
周末
13
周至
27
周末
年
月
日
至
年
月
日
年
月
日
至
年
月
日
报销单据数
报销单据数
拒付原因
*
住院天数
13
周至分娩
28
周至分娩
妊娠至分娩
自然分娩
人工干预分娩
剖宫产不伴其他手术
剖宫产伴其他手术
其他:
人工流产
高危人工流产
中期引产
取环
放环
药物流产
高危药物流产
输精管结扎
输精管药物粘堵
输卵管药物粘堵
输卵管结扎
其他:
单位经办人员:
电话:
申报日期
:
年
月
日
表格中
*
项由医保经办审核人员填写,其他栏目由用人单位填写。
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