女性生殖系统疾病

2021年1月21日发(作者：苗振华)
第十章


女性生殖系统疾病


一、教学大纲要求





1
、子宫颈 癌：掌握子宫颈癌的肉眼形态及组织学类型，熟悉扩散和转移途径。
了解病因、早期癌变过程，了解脱落 细胞学对诊断子宫颈癌的作用。





2
、子宫体癌：掌握病理类型及其表现。





3
、滋养细胞肿瘤：掌握葡萄胎、侵袭性
（恶性）
葡萄胎和绒毛膜癌的病变特 点、
扩散和转移。





4
、卵巢肿 瘤：熟悉浆液性和粘液性囊腺瘤、变界性囊腺瘤及囊腺癌、畸胎瘤的
病变特点。

5
、乳腺癌：掌握常见类型的病理表现
,
了解病因。


二、理论内容提要

（一）非典型增生和原位癌

1
、

子宫颈上皮非典型增生：
子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型 性，
表现为细
胞大小形态不一，
核增大深染，
核浆比例增大，
核分裂 象增多，
细胞极性紊乱。
分Ⅰ、
Ⅱ、Ⅲ级。



2
、

原位癌：
异型增生的细胞累及子宫颈上皮全层，
但病 变局限于上皮层内，
未突
破基底膜。



3
、

子宫颈上皮内肿瘤（
CIN
）
：
将 子宫颈上皮非典型增生和原位癌合称为
CIN
，
分为
CIN
Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ级，相当于非典型增生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，
CIN
Ⅲ级包括Ⅲ级非典型
增生和原位癌。

（二）子宫颈癌

1
、
组织发生：
可能来源于子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮或柱状上皮下的储
备细胞或子宫颈管粘膜柱状上皮。

2
、
子宫颈鳞状细胞癌
（约占< br>80-90%
）
分为早期浸润癌
（或微灶浸润型鳞状细胞
癌）及浸润癌

（
1
）早期浸润癌或微灶浸润型鳞状细胞癌：少数肿瘤细胞突破基底膜并浸 润到
基底膜下方的间质内，浸润深度不超过基底膜下
5mm
，没有血管浸润，也无淋巴 结
转移。

（
2
）浸润型鳞状细胞癌：指癌组织突破基底膜，向间质 浸润性生长，浸润深度
超过基底膜下
5mm
，并伴有临床症状者。

（
3
）大体类型：糜烂型，内生浸润型，溃疡型，外生菜花型。

（
4
）镜下：高分化鳞癌：占
20%
，有角化及癌珠。

中分化鳞癌：占
60%
，无明显角化核分裂和细胞异性较明显。

低分化鳞癌：占
20%
，多为小细胞型，异型性很明显，预后较差。

3
、子宫颈腺癌，占
10~20%
（
1
）大体类型：同鳞癌

（
2
）
镜下：
最常见类型是子宫颈管内膜腺癌，
分高分化、
中分化和低分化三型。

4
、扩散和转移：

(1)

直接蔓延：可侵犯阴道、子宫体、宫旁组织和膀胱、直肠

(2)

淋巴道转移：最重要和最常见的途径

(3)

血道转移：很少，主要转移到肺、骨及肝

5
、临床病理联系：阴道不规则出血，接触性出血。

（三）子宫内膜癌（又称子宫体癌）

1
、病理变化：多发生于宫底、后壁

肉眼：
（
1
）局限型：占多数，肿瘤多局限于宫底或子宫角，呈息肉状或乳头状
突向宫腔。

（< br>2
）弥漫型：肿瘤可累及整个宫腔，子宫内膜弥漫性增厚，粗糙不平，灰白质
脆，易出血 坏死或溃疡形成。切面灰白色，质脆。

2
、
组织学类型：
最常见为 子宫内膜样腺癌，
根据癌细胞的分化程度可分为
3
级：


（
1
）高分化腺癌
(
Ⅰ级
)
：结构很像子宫内膜腺体，管状 腺排列拥挤、紊乱，腺
体之间极少间质相隔，细胞轻度异型性；

（
2
）
中分化腺癌
(
Ⅱ级
)
：
腺体不规则，
有较多腺 体或微腺体结构，
细胞不规则、
复层，核异型，可见核分裂；

（
3 )
低分化腺癌
(
Ⅲ级
)
：
大部分区域为实心片状或条索状，
细胞异型性大，
分裂
像多，腺体结构很少。

在分化较好的腺癌中若 有化生的良性鳞状细胞团，称腺棘皮癌。腺癌组织中混
有恶性鳞状上皮，则称为腺鳞癌。

3
、扩散：

(1)

直接蔓延

(2)

淋巴道转移：主要途径

(3)

血道转移：肺、肝、骨等

（四）滋养层细胞疾病，包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒 毛膜癌、胎盘部位
滋养细胞肿瘤

葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤的区别：


肉眼观

葡萄胎

子宫增大，宫腔内
含大量薄壁透明囊性葡萄状物，有细
蒂相连。部分性葡
萄胎则有部分正常
绒毛。

侵蚀性葡萄胎

在
子
宫
肌
壁
内
可
见
大
小
不
等
的
水
泡
状
组
织
侵
入
的
病灶，
有时在子宫
表
面
可
出
现
紫
蓝
色结节。
子宫腔内
可
见
多
少
不
等
的
水泡状物。
也可以
脱落消失。

绒毛膜癌

以出血性坏死为
特点，肿瘤常深
藏在子宫壁内，也可呈息肉状，
突入宫腔、表面
有溃烂。切面见
暗红肿块充塞宫
腔，或浸润肌层，
还可穿透子宫浆
胎盘部位滋养
细胞肿瘤

肿瘤呈微 小息肉
至巨块状，位于
宫
腔
内
突
向
宫
底、 宫体或宫角
处
,
有的主要浸润
宫
壁
,
使
子
宫
增
大。切面呈紫红
或棕褐色、质韧
,
常有灶性出血，镜下

临床

膜引起腹腔内出
血，肿瘤可单个
或多个，与周围
组织有分界线。
< br>（
1
）
绒毛因间质
（
1
）
绒毛因间质
（
1
）
滋养层细胞
水肿而扩大，形
水
肿增
大,
形
成
高度增生，异型
成水泡状；
（
2
）水泡状
;
（
2
）间
明显，癌细胞呈
间质血管消失或质血管消失或有
团、片排列，常
有少数无功能性
少数无功能性毛
见核分裂 像；
（
2
）
毛细血管；
（
3
）
细血管;
（
3
）滋
不
形
成
绒
毛
结< br>滋养层细胞不同
养层细胞增生显
构；
（
3
）常广泛
程 度增生。

著并有细胞异型
侵犯宫壁肌层，
(4)
侵
入子
宫
肌
病灶周围常有大
层，
可发生转移。

片出血坏死。

（
1
）子宫明显增
（
1
）
阴道不规则
（
1
）
阴道不规则
大，
胎儿死亡，听
出血，持续或间
出
血
,
持
续
或
间< br>不到胎音；
（
2
）
绒
断性；
（
2
）
HCG
断性；
（
2
）
HCG
毛
膜促
性腺激
素
持续增多；
（
3
）
持续增高；
（
3
）
（
HCG
）
明显
增
可转移至阴道、
血道转移至肺、
多；
（
3
）
可发展为
外阴，少数可转
阴道、脑、肝、
绒癌。

移至肺、
脑等处。

脾、肾等。淋巴
道转移极少。

偶见坏死。浸润
深浅不一
,
常达宫
壁深肌层
,
甚至达
浆膜外。

瘤细胞主要为 中
间
型
滋
养
层
细
胞，常以单个、
条索或片 块状侵
犯
宫
内
膜
及
肌
束。
无绒毛存在。< br>
细胞
滋养层细
胞和
合体滋养
层细胞较少，
多
为局部浸润。

本瘤预后相差较
悬殊，大多数患
者经手术后能长
期 存活，少数可
发
生
脑
及
肺
转
移。


（五）卵巢浆液性肿瘤

来源于体腔上皮，形成囊状肿块，含有澄清稀薄浆 液，单房或多房性。内壁可
有乳头状突起。

1
、浆液性囊腺瘤：多为单房性 ，囊壁为纤维性，可有乳头状突起，内衬单层立
方或柱状上皮，无异型性，无浸润，无砂粒体。

2
、交界性卵巢浆液性囊腺瘤：乳头状突起，丰富而广泛，细胞
2
～
3
层，不超
过
3
层，乳头分支较稠密，核异型及分裂像易见（
<1
～
2/10HPF
）
。

3
、浆液性囊腺癌 ：囊内外有乳头状突起，多为菜花状，细胞多于
3
层，分支密
集，有明显异型性，核分 裂像多见，有包膜和间质浸润，砂粒体多见。

（六）卵巢粘液性肿瘤

来源于体腔上皮，可分泌粘液，有良性，交界性和恶性三种。

肉眼：良性的表面光滑 ，可为单房或多房，一般无乳头，囊内含黏液，内壁光
滑。如囊内壁出现较多乳头或实性结节、有出血坏 死、囊内含血性混浊液体，则可
能为恶性。

1
、
黏液性囊腺瘤：< br>良性，
囊壁上皮似单层的子宫颈型粘液柱状上皮或相似肠的
有明显杯状细胞的粘液上皮。

2
、交界性囊腺瘤：上皮呈丛状矮乳头生长，层次增多，一般不超过
3层，有轻
度到中度细胞异型性，但无间质浸润及被膜浸润。

3
、黏液性 囊腺癌：细胞有明显异型性，细胞层次明显增加超过
3
层。腺体及乳
头较复杂，可呈生 芽状或搭桥样，并有明显间质浸润。此瘤一般无砂粒体形成。

粘液性肿瘤有时可穿破囊壁，< br>使粘液上皮种植在腹膜上继续生长，
并分泌粘液，
形成腹膜假粘液瘤。

（七）乳腺癌

好发部位：约半数发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其它象限。

分类：可分 为导管癌及小叶癌两型。根据是否浸润，又分为非浸润性癌
(
原位癌
)
及浸润 性癌等。

1
、

非浸润性癌
(
原位癌
)
，可分为导管内原位癌及小叶原位癌。

（
1
）导管内原位癌


导管内原位癌发生于中、小导管，癌细胞局限于导管内，
管壁基底膜完整。

1
粉刺癌：

○
大体：切面可见扩张的导管，内含坏死物质。因挤压 导管时切面上可见坏死物
质，像粉刺一样被挤出来而得名。

镜下，癌细胞体积较大， 多形性，有丰富的嗜酸性胞浆，核不规则，核仁明显，
细胞排列常呈实心团块。中央有大的坏死灶是其特 征，也可以是单个瘤细胞坏死。
坏死区常见粗大钙化灶。围绕癌导管常出现间质纤维化及慢性炎细胞浸润 。

2
非粉刺型导管内癌：

○
镜下，非粉刺型导管内癌的 癌细胞比粉刺癌细胞小，细胞有异型，因肌上皮消
失失去双层结构，常呈单层排列。可排列呈各种结构， 构成原位乳头状癌、筛状导
管原位癌或实性导管原位癌及管状型导管内原位癌等。周围无明显间质纤维化 。

（
2
）
小叶原位癌


小叶原位癌来 自小叶的终末导管及腺泡，
主要累及小叶，
癌
细胞局限于管泡内，未穿破其基底膜，小 叶结构存在。

肉眼观：无明显特征，常是在乳腺切除标本中无意发现。

镜 下：小叶结构紊乱，小叶内的细胞增生形成了实性巢。癌细胞较小，一致，
圆形核。有时可见局灶坏死及 大汗腺化生等。

（
3
）佩吉特病（
Paget
’
s
diseas e)
：又称湿疹样癌，因乳头和乳晕可见渗出和浅
表溃疡
,
类似湿疹而得名。

2
、浸润性癌


是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵人间质者。

（
1
）浸润性导管癌


是乳腺癌中最常见的一种类型，占乳腺癌约
70
％。

肉眼：肿瘤界 限不清，灰白色、坚硬。切面有沙砾感，有放射状小梁，从癌实
质向四周脂肪伸展而呈明显星状或蟹足状 。位于乳头下的癌肿，如累及大导管又伴
有大量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩，可使乳头下陷。癌 组织如在真皮淋巴
管内扩散，可阻塞淋巴管，导致皮肤水肿，毛囊汗腺处的皮肤因受皮肤附件牵引而相对下陷，造成皮肤呈橘皮样外观。晚期可侵犯深筋膜和胸壁肌肉，使肿块固定。

镜下： 癌组织及癌细胞形态多样。一般是在致密的纤维组织间质中可见癌组织
排列成不规则巢状或条索状，腺管 结构可有可无，核分裂像多见。常有灶性坏死或
钙化。

1
单纯癌，
2
根据癌实质与间质的比例及腺管形成状况，
浸润性导管癌可分为：
○
○3
非典型髓样癌，○
4

腺癌等，现统称为浸润性导管癌。

硬癌，○
（
2
）浸润性小叶癌


小叶原位癌的癌细胞突破了基底膜向间质浸润性生长即为
浸润性小叶癌。

肉眼：肿瘤往往边界不清，质坚硬，切面灰白色。

镜下：典型的浸润性小叶癌特征是 单行癌细胞呈线状浸润于纤维间质中。癌细
胞较小，大小一致，核大小也较一致，胞质很少，核仁不明显 ，核分裂像少。

约有
10
％乳腺浸润性癌是浸润性导管癌与浸润性小叶癌并 存。浸润性小叶癌的预后较差。

（
3
）特殊类型癌：髓样癌伴大量淋巴细胞 浸润，黏液癌，小管癌，乳腺炎样癌
等。

4
、主要转移途径：直接蔓延，淋巴道转移，血道转移


三、实习内容










标本






























切片





1
、子宫颈癌：各型


















1
、葡萄胎





2
、子宫体癌
























2
、侵袭性葡萄胎





3
、葡萄胎、侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌


3
、绒毛膜癌

4
、乳房癌：硬癌、髓样癌、粘液性癌


4
、乳房浸润性导管癌






（一）标本观察：





1
、子宫颈癌，浸润型（
carcinoma of cervix, infiltrating type
）





本病常见于中老年妇女，临床有阴道流液、白带增多及接触性出血等表现。





标本为全子宫。宫颈显著肥大，切面均为灰白色癌组织，质硬。癌组织 沿颈管
向宫体蔓延。





2
、子宫颈癌，菜花型（——，

cauliflower-like type
）





标本为全子宫及双侧附件， 已对剖。宫颈外口见一菜花状或结节状肿物突起，
切面灰白色，基底较宽，与周围分界较明显，表面粗糙 。注意有无伴随病变。





3
、子宫体癌（
carcinoma of corpus uterus
）





标本均为全子宫及双侧 附件。子宫底部及后壁见一结节状或菜花状肿物
,
表面粗
糙不平。灰白色癌组织已侵及 肌层深部，并向下侵及宫颈管。





4
、子宫葡萄胎（
hydatidiform mole of uterus
）





标本均为子宫及双侧附 件。子宫显著增大，宫腔内充满薄壁透明或半透明的囊
状水泡，彼此由纤细的纤维性条素相连成串，状似 葡萄，水泡大小不一。直径
0.1
～
1.0cm
。双侧卵巢均轻度肿大。




5
、子宫侵袭性葡萄胎（
invasive mole of uterus
）





手术切除的全子宫标本。水泡状绒毛（
hydropic villi
）已侵入肌层，形成局限性
结节。





6
、子宫绒毛膜癌（
choriocarcinoma of uterus
）





子宫及双侧附件标本。于子宫后壁或宫底见有紫红色出血性结节，请注意观察