WHO乳腺肿瘤组织学分类-9月1日

2021年1月21日发(作者：连平)
WHO
乳腺肿瘤组织学分类（
2003
）的进展


郑荫松
（陕西省妇幼保健院病理科，西安
710003
）


2003
新分类与上版（
1981
）相隔
22
年后成功制订 ，有很大变化和进展。

1
、新分类的特点：

（
1
）依据全面，多学科综合研究成果，代表了当代医学科学的发展水平。

（
2
）项目设置细致，分类合理，重点突出，乳腺肿瘤增设为八个大项，上皮性肿瘤分 列
24
个小项，特殊型浸润癌
18
种，各有特征，一目了然。
（
3
）分类标准明确，
（分级、分期、分型）力争量化，易于掌握，具有较大可重 复性。

（
4
）紧密结合临床，严格界定恶性概念范围，避免过度治疗，实用性较强。

（
5
）保留不同意见，如
DIN
与
DCIS
的双写 报告；设立微浸癌，又指出为有争议的概念
等。

2
、新分类的重大变化：

（
1
）转变观念：遗传学进展， 临床随访提示：乳癌的发生发展非单一的线性模式，而是
更为复杂多变，更不可当作生化反应中的级联关 系（如凝血过程）
，各阶段可以停顿，停止，
浸润癌不一定都经历所有阶段。

（
2
）乳腺癌概念：界定为浸润癌方为真正的恶性或癌。

（
3
）项目调整：将原位癌自恶性肿瘤划归为癌前病变。

（
4
）不设早浸癌项，对立项称微浸癌又指出基本按原位癌对待。

（
5
）
新分类的乳腺癌全为浸润性癌，
分为两大类，
非特殊型
（浸润性导管癌附五个亚型）
，
特殊型（
18
种）
。

3
、浸润性导管癌（非特殊型）
：

（
1
）

常见性：是乳腺癌的最大一组
50-80%
。

（
2
）

起源：主要为
TDLU
，
“浸润性导管癌”系保留的传统名称。

（
3
）

组织学：不同病例变化显著不同，细胞学，组织学变化多样 ，关键是缺乏特殊型
癌的规律的结构，
80%
伴有导管原位癌改变。

txt=
图
1.12

A

浸润性导管癌，Ⅰ级。

B
浸润性导管癌，Ⅱ级。
C
非特殊性浸润性导
管癌，Ⅲ级，

缺乏腺管分化。注意有大量核分裂像，其中部分为病理性核分裂像。

（
4
）不同类型癌：



①混合型癌：非特殊型构象
<
50%
，余为特殊型。










图
1.13
混合型浸润性导管和小叶癌。可见肿瘤中两种明显不同的组织生长方式， 左为
导管癌，右为小叶癌。


②多形性癌：
怪异瘤巨细胞
>
50%
，
余为腺癌或腺癌伴梭形，
鳞形分化，
少见，
高度 恶性，
易误认为肉瘤。








图
1.14
浸润性导管癌：多形性癌。
A

缺乏明显结构的低分化癌细胞，容易误当作肉瘤。
B
免疫组化检测，瘤组织表达角蛋白

(AE1/AE3
和
LP34)
，证实为上皮性来源。


③伴破骨巨细胞癌：已证明巨细胞为组织细胞（
CD68
阳性）
。







图
1.16

A

浸润性导管癌伴有间质破骨样巨细胞和吞噬含铁血黄素的巨噬细胞。
B
低
度恶性浸润性导管癌，间质中有明显的多核巨细胞。


④伴绒癌 特征的癌：罕见，血清
β
HCG
升高，
60%
非特殊型癌细胞中HCG
（阳性）
，但
组织学上呈绒癌特征者仅几例报道。

图
1.17
伴有绒癌特征的癌。
A,B
带有模糊核的多核瘤细胞 围绕呈簇的单核瘤细胞，伸
展其不规则和延长的胞浆突起，与绒癌的双向生长方式类似。
B
在这种高度恶性的癌组织
中，可见病理性核分裂像。


⑤伴黑色素 瘤的癌：罕见，非特异型癌
+
恶黑，两种细胞可互相移行，应注意鉴别转移
性恶黑或皮 肤源性恶黑。

（
5
）免疫组化：
70-80%ER
阳性，
15-30% erbB
2
阳性。

（
6
）遗传学：浸润学型导管癌与特殊 型浸润癌遗传学改变显著不同，浸润型导管癌又
表现为不同的遗传学特征，
cDNA
微 排已证明可有不同特征。

（
7
）
分级：
规定统一应用Bloom
和
Richadson
提出不断修改的
patley &Scarff
的半定量
分级法（表
1
）

表
1
乳腺癌组织学半定量分级法

组织形态表现






















评分（分）

腺腔形成

占肿瘤的大部分（
>75%
）























1



















中等程度（
10%
—
75%
）

























2




















少和无（
<10%
）































3
核多形性

小而规则一致的细胞




























1
中等大小及异型性细胞


























2
明显异型性细胞
































3
核分裂记数

取决于显微镜视野
（注）






































1~3
组织学分级

1
级一高分化

































3~5
2
级一中分化

































6~7
3
级一低分化

































8~9
注：
3
种不同显微镜视野核分裂记数测量举例

视野直径（㎜）





0.44






0.59




0.63
视野面积（㎜
）



0.152





0.274




0.312
核分裂记数（每
10HPF
）

2
1
分















0~5







0~9





0~11

2
分















6~10





10~19




12~22
3
分
















≥
11
≥
20
≥
23

注意：①评判腺管和腺泡时，只有具有明确的中央空腔时，才被计数。

②评判核的多 行性，是邻近乳腺组织正常上皮细胞状况作参考标准，核仁的大小及数
量是有用的附加特征。

③核分裂计数，应排除细胞凋亡的核固缩和核深染，应以标准化固定视野区域或网格
系统计数。

小结
:
浸润型导管癌新版诊断标准明确
,
解决了以往诊断 的难题
.
不再使用不规范诊断名
称
,
单纯癌、硬癌。

4
、特殊型浸润性乳腺癌

（
1
）原有特殊类型乳腺癌，改变不大者此处不再赘述。

（
2
）
充实了浸润性小叶癌，
近年发病率增高，
分为实体型、
腺泡型 、
多形型和混合型。

免疫组化（
70-95%
）
ER阳性，增殖率偏低，多形型者
erbB
2
可过表达，但低于
IDC
，
E-Cadherin
表达在小叶癌中有重要意义和作用。












图
1.20
原位和浸润性小叶癌，位于视野左侧和下部的大细胞为浸润性瘤细胞。

图
1.21 A

浸润性小叶癌。

B
在小叶癌 细胞中，典型的缺乏
E-Cadherin
表达，而内陷
的正常小叶则具有免疫反应。

C
大量的印戒细胞和胞浆内腔
(
靶环样分泌
)
。

图
1.22

A

对比图
B
，经典性小叶癌细胞形态一致，呈单行排列。
B
浸润性多形性小
叶癌具有多形性、非典型性细胞核。


（
3
）增列了神经内分泌型癌项

分型：实体型、不典型癌、小细胞 癌
/
燕麦细胞癌、大细胞神经内分泌癌四个亚型。

诊断标准：神经内泌阳性瘤细胞
>
50%.
免疫组化：
CK
7
阳性、
CK
20
阴性、
区别于
肺小细胞
癌转移
（两项
均阴性）
。
E-Cadherin100%
阳性，区 别于小叶癌，
GCDFP
15
阳性，
ER
、
PR
过表达支
持为乳腺原发癌。

图
1.33
神经内分泌癌。
A

瘤细胞围绕管腔呈有极向排列，一些细胞显示类癌样嗜酸性
颗粒。
B

免疫组织化学染色
CgA
呈阳性。











图
1.34 < br>乳腺神经内分泌癌。腺泡状生长方式，可见梭形细胞呈圆形实性巢团分布，浸
润致密的胶原性间质 。

（
4
）新增六种特殊型浸润癌：

①浸润性筛状癌：预 后极佳，类似导管内筛状癌，
80%
伴筛状型导管原位癌。












图
1.25
浸润性筛状癌。左侧筛状型
DCIS
呈圆形结构，右侧 不规则并成角的浸润性癌组织分
布不规律。


②浸润性微乳头状癌：不多见 ，多伴早期淋巴结转移（
>
70%
）
，
60%
瘤旁血管内瘤 栓。

图
1.38
浸润性微乳头状癌。
A

注意明显的血管浸润，瘤细胞簇中央空腔中偶见核固缩。
B
淋巴结转移。
C
外周细胞的细胞膜表达
EMA
。


③嗜酸性细胞癌：>
70%
嗜酸性细胞组成（抗线粒体阳性）
，应与大汗腺癌相区别。











图
1.55
嗜酸细胞癌。注意结节的边界清楚，细胞具有丰富的嗜酸性胞浆。

④腺泡细胞癌：类似腮腺泡细胞癌，瘤细胞酶类（抗淀粉酶、溶菌酶）表达阳性。







图
1.59
腺泡细胞癌，细胞胞浆呈颗粒状。

图
1.60
腺泡细胞癌。注意缺乏核的非典型性。

图
1.61
腺泡细胞癌，免疫组化染色瘤细胞呈溶菌酶阳性。


⑤富于糖原透明细胞癌 ：
>
90%
含糖原的透明细胞组成，
应用酶组织化学有助于鉴别诊断。

图
1.62
富于糖元性癌。
A

瘤细胞有丰富的透明胞浆和相对一致的圆形核，呈实性生长，
伴有分枝状血管。
B
注意在浸润癌附近的一个导管中，
可见典型的导管上皮移行为透明细胞。


⑥皮脂腺样癌：极少见，非起源于皮肤皮脂腺的皮脂腺样癌，生物学行为不清。瘤细胞
表达全角 蛋白，
ER
、
PR
可阳性。

小结：新老合计，现有
18
型特殊型浸润性乳腺癌，各有特征，分类细致而不显繁琐。

5
、上皮增生性病变与癌前期病变的进展。

把原位癌从恶性肿瘤划出放入癌 前病变范畴，把有关上皮增生性病变这个难题，分别独
立列项：包括小叶性肿瘤、导管内增生性病变，导 管内乳头状肿瘤及良性上皮增生。涵盖了
从正常上皮至良性增生—不典型增生—癌前病变谱系的变化特征 ，分类清晰，进展较大。

5.1
小叶性肿瘤
/
瘤变
定义：涵盖
TDLU
以细胞小且粘附松散为特征的所有异型性增生
(
异型 小叶和小叶原位
癌
)
。

性质：遗传学已证明其肿瘤性本质，是发生 浸润癌的危险因素，但非必然前趋因子。新
分类只保留了小叶原位癌名称，生物学行为分级为
2
，性质已划归癌前病变。

形态学特征：小叶结构保存、病变局限
TDLU< br>内，
75%
有终末导管
Paget
病样侵犯。

分类 ：传统的（
A
型）为经典型、
（
B
型）为多形型。

LIN
三级分级法：尚待认证，病变严重者指出可诊断为
LIN3
级。
< br>免疫组化：大多有
ER
、
PR
阳性，罕有
erbB
2
表达，
P53
阴性，
E-Cadherin
通常为阴性。