1昏迷指南

2021年1月21日发(作者：叶一茜)
昏迷指南


一、

昏迷的原因

脑功能障碍





缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤









严重肺部疾病、贫血、休克及
CO
、氰化物、硫化氢中毒





内源性中枢神经毒物









肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、
CO2
麻醉、高血糖





外源性中枢神经毒物









乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、









异烟肼、重金属





内分泌障碍









粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、
Add ison
病、
Cushing
综合征、嗜铬细胞瘤





中枢神经系统离子环境异常









低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、









酸中毒、碱中毒





环境异常与体温调节异常









低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热





颅内高压









高颅压性脑病、脑假瘤





中枢神经系统炎症或浸润









脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、
SAH
、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤





原发性神经或胶质疾病









Creutzfeldt- Jakobs
病、
Marchiafava- Bignamis
病、肾上腺脑白质营养不良、









进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态

脑的局灶性损伤





出血（创伤性和非创伤性）及压迫









脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、









脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、









小脑脓肿、基地动脉夹层

梗死









动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞

肿瘤

脑脓肿


二、

临床表现

分类

嗜睡

临床表现
昏迷前初期表现
,
处于持续睡眠状态，
但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，
并能
做适当的运动或言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转入嗜
睡状态，有 时烦躁不安或动作减少。

介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的 刺激才可
以唤醒，无自主言语或言语含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停止，
立即转入 昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺激呈
昏睡

现防御回避动作。

昏迷

浅昏迷

是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。

对强烈的痛觉 刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈的刺
激无反应，自发性言语及随意运动消失。 脑干生理反射（如瞳孔对光反射、角
膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失， 可有病理
反射。生命体征平稳或不平稳。

所有反射
（脑干反射、
浅 反射、
深反射及病理反射）
均消失，
生命体征不稳定，
有自主呼吸，但节律可 有不规则，多伴有通气不足。

深昏迷


三、

诊断与鉴别诊断

（一）病史及症状

注意昏迷发生的急缓、患者的 既往史、外伤史、酗酒史等。突然昏迷应考虑
脑出血、
脑栓塞或高血压脑病；
昏迷持续 时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。
昏迷前如有剧烈头痛、呕吐，可能有颅内压增高，应考虑脑肿瘤 、脑脓肿、脑出
血、脑膜炎等。

昏迷常可伴有：①喷射性呕吐：多见于颅内高压；② 尿、便失禁；③抽搐：
可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性；④高热：见于全身或颅内感染、颅< br>内病变导致体温中枢调节紊乱；
⑤体温降低：
见于乙醇和巴比妥中毒、
低血糖等 ；
⑥呼吸气味的异常，呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失；⑦不自主运动：常见
肌阵挛、扑翼 样震颤等；⑧偏瘫、交叉瘫或四肢瘫；⑨脑膜刺激征：多见于颅内
感染、蛛网膜下腔出血或脑疝；⑩面色 异常（如肝病面容、
CO
中毒面容、贫血
面容等）
、皮肤异常（干燥、湿冷、 弹性减退、皮疹、外伤等）
、眼底异常（眼底
静脉怒张、
出血、
视乳头水肿等 ）
变化、
以及有无感染、
上消化道出血、
MODFS
等并发症。
（二）体格检查

1.

体温

急性昏迷高热达
39
℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染等。

2.

呼吸

呼吸障碍的兴致有时取决于昏迷发生的病因。
Cheyne-Stokes
和
Biots
呼
吸多见于中枢神经系统疾病，间歇式呼吸患者预后多不良。

3.

脉搏

伴有脉搏强弱不等、
快慢不均的昏迷，
很可能是房颤所致的脑栓塞引起。

4.

血压

血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症 等；血压降低见
于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药和成瘾性药物中毒者。

5.

其他检查

对于昏迷患者，
在全面体检基础上，应特别注意以下几项检查内容：
①神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及 运动反
应、各种反射和脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称，提示
脑局限性病变 ，深、浅反射由亢进到消失，均提示昏迷程度加深。深昏迷时，
患者所有反射均消失。②眼底检查：急、 慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅
内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血，高度 提示
SAH
；严重的视乳头水肿多数是较长时间的颅内压增高所致，应考虑颅内肿
瘤、 脓肿等占位性病变；③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤
等。

神经系统检查

瞳孔大小

病变部位

幕上病变

正常大小，反应灵敏，
脑疝早期一侧扩大，反
应消失，晚 期两侧同时
扩大，光反应消失

幕下病变

中脑病变，瞳孔中等大小
（约
5mm
）
，光反应消失；
桥
脑
病
变< br>：
针
尖
样
（
1-1.5mm
）
,
光 反应迟钝，
Horner
征阳性。

弥漫性脑损害
/
脑膜炎

一般瞳孔大小及反应正常，
可同时 变大（
<5mm
）或同
时变小
（
<2mm
）
；光反应科
迟钝；
抗胆碱能药物可使期
增大（
>7mm
）或无反应 ；
阿片中毒瞳孔呈针尖样。

一般正常；水平或眼球震
颤。

头眼反射及眼前庭反射均
存在。

眼球运动

正常

中脑病变内收障碍；桥脑
同向凝视（额叶病变）

病变眼球固定。位置居中
凝视鼻尖（丘脑病变）

或一个半综合征。

头眼反射及眼前庭反射
存在，弥漫性病变头眼
反射消失，前庭反射减
弱或消失 。

肌强直

一侧病变，病变侧头眼反
射消失。

脑干功能

运动反应


不对称或对称性瘫痪（双
侧病变）
，去大脑强直。

两侧基本对称，去皮质强
直。

（三）一般检查

1.

皮肤黏膜

观察皮肤颜色、湿度、皮疹、出血点及外伤等。皮 肤巩膜黄染见于
肝性脑病；发绀见于窒息、肺性脑病等；皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、
低 血糖性昏迷等；潮红见于
CO
、颠茄类及酒精中毒；皮肤湿冷见于休克、
低血糖昏迷、 吗啡类药物中毒；疱疹、皮肤瘀斑、皮疹等须与疱疹性脑炎、
流行性脑脊髓膜炎、脓毒血症、流行性出血 热等相鉴别。

2.

全身检查

头颈部有无皮肤外伤、< br>浣熊眼、
脑脊液漏，
耳鼻、
耳后及皮下出血、
蛇咬伤等，可鉴别颅脑外 伤及癫痫大发作。胸部检查科提供心、肺病变所致
的神经系统并发症等；腹部检查可能发现全身感染、肿 瘤、肝病或内脏破裂
出血的证据；脊柱、四肢检查可发现肿瘤、长骨骨折引起的脑栓塞等。

（四）辅助检查

1.

血常规、尿常规、血糖、尿素、肌酐、血气分析、血氨、血电解质等。

2.

脑脊液检查

对于了解颅内压力改变、有无颅内感染及出血有非常重要的意
义 。正常脑脊液为无色透明，均匀一致的血性脑脊液见于脑出血或
SAH
；脑
脊液混浊见 于细菌性脑膜炎。

3.

根据病史及病情行相关检查

包 括肝功能、肾功能等血液生化检查以及脑电
图、脑血流图、头部
CT
、磁共振等检查。
DSA
有助于
SAH
的病因诊断及静
脉系统血栓的诊断。

（五）昏迷的诊断流程

1.

有神经系统症状，结合病史判断

有高血压、动脉硬化，有使血压突然升高因素
-
脑出血、缺血性脑病

急性昏迷

有高血压、急性肾炎、血压急剧升高
-
高血压脑病

有房颤、感染性心内膜炎、静脉炎
-
小脑栓塞

头痛、呕吐、视乳头 水肿
-
脑脓肿、脑肿瘤。数日前有外伤史者考虑
病史

缓慢出现昏迷

硬膜下血肿

头外伤数小时后逐渐发生昏迷
-
硬膜外血肿

有感染症状

CSF
细胞和蛋白含量增多，糖含量正常
-
硬膜外血肿


2.

有脑膜刺激征、颅压正高，结合脑脊液判断

血性

蛛网膜下腔出血

检验正常
-
肺性脑病

脑脊液

外观无色透明

检验异常
-
细胞数多，分 类淋巴细胞增多，细胞含量增多，蛋白含量
增多，糖、氯化物含量降低，考虑结核性脑膜炎或隐球菌性脑 膜炎
-
病原菌检查

细胞数增多明显，蛋白含量增加，糖、氯化物含量减低< br>-
化脓性脑膜
炎、流行性脑脊髓膜炎
-
病原菌检查

外观浑浊


3.

无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断