江苏省职业健康检查表

2021年1月21日发(作者：卞百平)

体检日期

抽血编号

放射编号

心电图编号

电测听编号










特检项目



















有害因素类别：

























体检类别：上岗前




□

在岗期间


□

离岗时




□

离岗后

□

应急

□





受

检

人

照

片


江苏省职业健康检查表


用人单位：

单位类型：
国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□

股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投

资企业□

外商投资企业□其它企业□

单位代码：
□□□□□□□□□□

姓




名：

















性别：













身份证号
：







































工





号
：


















































受检人签名：


























用人单位签章：

日期：




年



月



日















日期：




年



月



日






1



填写说明



一、本表为江苏省职业健康检查通用表格，推荐使用。

二、本表需用钢笔或圆珠笔认 真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善
保存。内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并 加盖医师图章。

三、
一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加
盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公
章。





四、放射作业人员体检加填“放射作业接触史”和“家族史”
。

五、实验室 检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果
见报告单”
。将原始报告单贴于本 表相应栏内。

六、
“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主< br>检医师签写。

七、本表所列项目如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中
注明，其原始报告单粘贴于表内。

八、
检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字
迹清楚。










2

一、一般项目

出生地：










民族：








国籍：






婚姻状况：







联系电话：








总工龄：






年，接触工龄：





年，毒物种类及名称：


























二、职业史

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施































三、既往史：
































































四、家族史
（放射工作人员 需填写本栏）
（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）







































































































五、职业病史：
病名：





























诊断日期




















诊断单位




































是否痊愈




























六、月经史：
初潮年龄




岁，周期及每次天数




岁，经量




岁，经色




，痛经


（有无）




，白带




，其它




。






七、妊娠生育史
：


怀孕时间

性别

顺产

早产

流产（人工或自然）

先天畸形或缺陷

死产

畸胎








第一胎


第二胎


第三胎
















八、个人史：
不吸烟□

、偶吸烟□、

经常吸








支
/
天，

共





年；

不饮酒□、

偶饮酒□、

经常饮








两
/
天。

共





年。

九、其他：

























































。

十、症状：

序
号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

项目

头痛

头（晕）昏

眩晕

失眠

嗜睡

多梦

记忆力减退

易激动

疲乏无力

低热

盗汗

多汗

全身酸痛

性欲减退

视物模糊

视力下降

眼痛

羞明




















序号

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

项目

流泪

嗅觉减退

鼻干

鼻堵

流鼻血

流涕

耳鸣

耳聋

口渴

流涎

牙痛

牙齿松动

刷牙出血

口腔异味

口腔溃疡

咽痛

气短

胸闷




















序
号

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

项目

胸痛

咳嗽

咳痰

咯血

哮喘

心悸

心前区不适

食欲减退

消瘦

恶心

呕吐

腹胀

腹痛

肝区痛

腹泻

便秘

尿频

尿急




















序号

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65
66
67
68
69
70
71

项目

尿血

皮下出血

皮肤瘙痒

皮疹

浮肿

脱发

关节痛

四肢麻木

动作不灵活

月经异常

腰痛







医生签名





















*
有上述症状用“
+
”表示


3