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最新光动力治疗知情同意书

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-21 19:16

筛底-

2021年1月21日发(作者:卫兰)
仅供学习与交流


光动力治疗知情同意书

患者姓名

性别

年龄

ID


住院号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有

,需要在

部位进行激光治疗。

疾病介绍:本病是

皮肤病,

诊断:


。如不及时治疗可能




预期效果:治愈
/
改善疾病

手术潜在风险和对策

医生告知我光动力治疗治疗可能发生的一些风险,有些不常见的 风险可能没有在此
列出,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.
我理解任何治疗都存在风险。

2.
我理解任何所用药物都可能 产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的
过敏性休克,甚至危及生命。

3.
我理解此治疗可能发生的风险及局限性:

1)

治疗 前
2
周如有服用光敏药物如四环素、喹诺酮类、异维
a
酸类药物
等, 需提前告知医生。

2)

治疗时可能出现轻度局部灼热、疼痛等不适。

3)

治疗后治疗部位会出现轻微潮红和水肿,持续数天,一般不需处理,


如皮肤红肿明显,可常规采用每日冷水湿敷,或告知医生;


4)

治疗后可能出现皮肤干燥,患处冷敷或局部外用保湿剂缓解局部皮肤
干燥;

5)

治疗后
1-3
天可出现痤疮一过性加重的现象(反应性痤疮)
,一般无需
特别处理;


6)


治疗 后部分患者可能出现色素沉着现象,需数周至数月缓解,在此期
间,注意避免强光直射,外出时涂防晒霜 。

7)


ALA
介导生成的原卟啉一般在
24 ~48
小时内完全代谢,期间需常规


使用防晒霜、遮阳帽等,以减少光敏反应。

4.
有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高,需要多次治疗;

5.
我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果;

6.
我理 解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病,
出血倾向、服用抗凝药及光敏 药物,对紫外线过敏等情况,治疗前应如实告诉医师。



特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

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