健康评估干预检测表

2021年1月21日发(作者：屈师穆)


亚健康评估干预调理表

填表日期：

年

月

日

电话号码：

编号

舌质



姓名

舌苔



年龄

面色



生日

神色



T:
℃

P:
次
/
分

R:
次
/
分

BP: /
mm
Hg

体重
: kg
过敏史

遗传病史：

用过的抗衰老产品

婚姻：已婚□
皮肤病史

未婚□

生理期

面部年龄态

皮肤状况：

行经中□

哺乳中□

妊娠期□

正常期□

安全期□

其它：

20
岁□
30
岁□
40
岁□
50
岁□
60
岁以上□

呼吸道病史：

有□

无□

尿道炎史：

有□

无□

宫颈炎史：

有□

无□

肝病史：

有□

无□

纳氏囊肿史：

有□

无□

肠胃病史：

有□

无□

高血压病史：

有□

无□

心脏病史：

有□

无□

糖尿病史：

有□

无□

其它：

HEC
离子基因修复评估干预调理表（植入）
：

体验

□

基础疗程

□

加强疗程

□

至尊疗程

□


一、健康皮肤程度

二、身体亚健康状况

三、各医院检测报告


HEC
离子细胞修复评估干预调理表

（口服）


体验

□

半年基础疗程

□

全年至尊疗程

□










第一次调理


图片：


建议：

1
、协助干预

以

方案

2
、自助干预

以

方法

3
、温馨提示：


皮肤现状评估：

身体现状评估：


1
、

2
、

客户：

3
、

店长：

4
、

医生



年

月

日
AM
□
PM
□













第二次调理




第二次调理

图片：


建议：

1
、协助干预

以

方案

2
、自助干预

以

方法

3
、温馨提示：


皮肤现状评估：

身体现状评估：



1
、

2
、

客户：

3
、

店长：

4
医生、









年

月

日
AM
□
PM
□




第三次调理

图片：


建议：

1
、协助干预

以

方案

2
、自助干预

以

方法

3
、温馨提示：


皮肤现状评估：

身体现状评估：



1
、

2
、

客户：

3
、

店长：

4
、

医生



年

月

日
AM
□
PM
□












第

第四次调理


图片：


建议：

1
、协助干预

以

方案

2
、自助干预

以

方法

3
、温馨提示：


皮肤现状评估：

身体现状评估：



1
、

2
、

客户：

3
、

店长


4
、

医生：


年

月

日
AM
□
PM
□








第



第五次调理

图片：


建议：

1
、协助干预

以

方案

2
、自助干预

以

方法

3
、温馨提示：


皮肤现状评估：

身体现状评估：



1
、

2
、

客户：

3
、

店长：

4
、

医生


年

月

日
AM
□
PM
□

第五次调理