坚强的石头歌词-
附件一:实施人类辅助生殖技术病历参考样式
人类辅助生殖病历首页
日
期
病历号
女方姓名
年龄
职业
文化程度
民族
身份证〔护照〕号码:
丈夫姓名
年龄
职业
文化程度
民族
身份证〔护照〕号码:
通讯地址:
邮政编码:
联系电话:
主诉
:
现病史
:
既往病史
:肝炎:
□无
□有,
结核:□无
□有,
肾脏疾病:□无
□有,
心血管疾病:
□无
□有,泌尿系感染:□无
□有,
性传播疾病史:□无
□有,
阑尾炎:
□无
□有,
盆腔炎:□无
□有
,
手术史:
□无
□有
,其它:
个人史:
吸烟:□无
□有
支
/
天,
酗酒:□无
□有,
吸毒:□无
□有,
习惯用药:□无
□有
,药物过敏史:□无
□有
,
重大精神刺激史:□无
□有
健康状况:过去
现在
出生缺陷:□无
□有
。
月经史:
初潮
岁,月经周期
/
,经量:□正常
□多
□少
痛经:□有
□无
婚育史:
近亲结婚:
□是
□否;
再婚:
□否
□是;
妊娠
□否
□是,
末次妊娠时间
年
月;
孕
产
,人工流产
次,自然流产
次,药流
次,引产
次,早产
次,
宫外孕:左
次,右
次
足月产
次,现有子女
人,领养子女:□否
□是
名。
家族史:
遗传病史
□无
;
□有
(详述
)
不孕不育病史
□无;
□有
(详述
)
1
附件一:实施人类辅助生殖技术病历参考样式
女方姓名
人类辅助生殖病历(
2
)
病
历
号
一般情况:
T
℃
,
P
次
/
分
,
R
次
/
分
,
BP
KPa
身高
cm
,
体重
kg,
体重指数
营养:□正常
□异常
发育:□正常
□异常
精神:□正常
□异常
毛发:□正常
□异常
皮肤粘膜:□正常
□异常
体
格
检
查
淋巴结:□正常
□异常
乳房:□正常
□异常
溢乳:□
有
□
无
心:□正常
□异常
肺:□正常
□异常
肝:□正常
□异常
脾:□正常
□异常
肾:□正常
□异常
脊柱四肢:□正常
□异常
其他:
外阴:□正常
□异常
阴道:□正常
□异常
妇
科
检
查
宫颈:□光滑
□糜烂(□轻
□中
□重)
纳氏囊肿(□无
□有)肥大(□有
□无)
子宫:□前位
□后位
□平位
大小:□正常
□异常
质地:□软
□中
□硬
活动度:□活动
□受限
□固定
压痛:□有
□无
附件:左侧:□正常
□异常
右侧:□正常
□异常
滴虫:□有
□无
霉菌:□有
□无
清洁度:Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度
其他:
2
附件一:实施人类辅助生殖技术病历参考样式
人类辅助生殖病历(
3
)
助孕前常规检查
血红蛋白
g/L
血常规
白细胞计数
×
10
9
/L
血小板
×
10
9
/L
尿常规
血
型
凝血功能
基础内分泌
PT
FSH
miu/ml
PRL
ng/ml
弓形虫
TORCH
单纯疱疹病毒
HBsAg
HBeAb
HCV
HIV
梅毒抗体
HCV
Ab
HIV
Ab
:
型
Rh
因子
KPTT
E
2
pg/ml
LH
miu/ml
巨细胞病毒
HBsAb
HBcAb
女方姓名
病
历
号
红细胞计数
×
10
12
/L
血细胞容积
%
血沉
mm/H
P
ng/ml
T
ng/ml
风疹病毒
HBeAg
HBcAb- IgM
乙肝
血清抗精子抗体
肝
功
肾
功
染色体
宫颈刮片
宫颈涂片
子宫内膜活检
宫腔镜
腹腔镜
GPT
U/L
GOT
U/L
血肌酐
衣原体
血尿素氮
子宫输卵管通液
子宫形态
子宫输卵管造影
左侧输卵管
右侧输卵管
心电图
妇科
B
超
3
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