败血症,菌血症,脓毒症

2021年1月21日发(作者：严景耀)
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败血症
(septicemia)
系指致病菌或条件 致
病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生
毒素而发生的急性全身性感染。

败血症有哪些表现及如何诊断
?
败血症本身并无特殊的临床表现，
在败血症
时见到的表现也可见于其他急性感染，
如反
复出现的畏寒甚至寒战，
高热可呈 弛张型或
间歇型，以瘀点为主的皮疹，累及大关节的
关节痛，
轻度的肝脾大，
重者可有神志改变，
心肌炎，感染性休克，
DIC
，呼吸窘迫综合
征等，各种 不同致病菌所引起的败血症，又
有其不同的临床特点。

1.
金葡菌败血症

原发病灶常系皮肤疖痈或
伤口感染，
少 数系机体抵抗力很差的医院内
感染者，其血中病菌多来自呼吸道，临床起
病急，其皮疹呈瘀点， 荨麻疹，脓疱疹及猩
红热样皮疹等多种形态，
眼结膜上出现瘀点
具有重要意义，关节症 状比较明显，有时红
肿，但化脓少见，迁徙性损害可出现在约
2
/3
患者中，
最常见的是多发性肺部浸润，
脓
肿及胸膜炎，
其次有化脓性脑膜炎，
肾脓肿，
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肝脓肿，心内膜炎，骨髓炎及皮下脓肿等，
感染性休克较少发生。

2.
表葡菌败血症

多见于医院内感染，当患
者接受广谱抗生素治疗 后，
此菌易形成耐药
株
(
有耐甲氧西林的菌株
)
，
呼吸道及肠道中
此菌数目明显增多，可导致全身感染，也常
见于介入性治疗后，
如人工 关节，
人工瓣膜，
起搏器及各种导管留置等情况下。

3.
肠球菌败血症

肠球菌属机会性感染菌，
平时主要寄生在肠道和 泌尿系统，
其发病率
近
30
年来有升高，在我国医院内感染的败
血症 中可占
10%
左右，在美国也已升至第四
位，
临床上表现为尿路感染和心内膜 炎者最
多见，
此外还可见到脑膜炎，
骨髓炎，
肺炎，
肠炎及皮肤和软 组织感染。

4.
革兰阴性杆菌败血症

不同病原菌经不同
途径入血，可引起复杂而多样化的表现，有
时这些表现又被原发疾病的症状体征所掩
盖，病前健 康状况较差，多数伴有影响机体
防御功能的原发病，属医院内感染者较多，
寒战，高热，大汗， 且双峰热型比较多见，
偶有呈三峰热型者，
这一现象在其他病菌所
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致的败血症少见，值得重视，大肠杆菌，产
碱杆菌等所致的败 血症还可出现类似伤寒
的热型，同时伴相对脉缓，少数病人可有体
温不升，皮疹，关节痛和迁徙 性病灶较革兰
阳性球败血症出现少，
但继发于恶性肿瘤的
绿脓杆菌败血症临床表现则较 凶险，
皮疹可
呈，心坏死性，
40%
左右的革兰阴性杆菌败
血症患者 可发生感染性休克，
有低蛋白血症
者更易发生，严重者可出现多脏器功能损
害，表现为 心律失常，心力衰竭
;
黄疸，肝
功能衰竭
;
急性肾衰竭，呼吸窘迫症 与
DIC
等。

5.
厌氧菌败血症

其致病菌80%
～
90%
是脆弱
类杆菌，此外尚有厌氧链球菌，消化球菌和
产气荚膜杆菌等，
入侵途径以胃肠道和女性
生殖道为主，褥疮，溃疡次之，临床表现与
需氧菌败血症相似，其特征性的表现有：

①黄疸发生率高达
10%
～40%
，
可能与类杆菌
的内毒素直接作用于肝脏及产气荚膜杆菌
的
a
毒素致溶血作用有关
;
②局部病灶分泌物具特殊腐败臭味，

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③易引起脓毒性血栓性静脉炎及胸腔，肺 ，
心内膜，腹腔，肝，脑及骨关节等处的迁徙
性病灶，
此在脆弱类杆菌和厌氧链球菌败 血
症较多见，

④在产气荚膜杆菌败血症可出现较严重的
溶血性贫血及肾衰竭 ，
局部迁徙性病灶中有
气体形成，
厌氧菌常与需氧菌一起共同致成
复数菌败血 症，预后凶险。

6.
真菌败血症

一般发生在严重原发疾病的病程后期，往往是患肝病，肾病，糖尿病，
血液病或恶性肿瘤的慢性病人或是严重烧
伤，心 脏手术，器官移植的患者，他们多有
较长时间应用广谱抗生素，
肾上腺皮质激素
及(
或
)
抗肿瘤药物的历史，
因此患本病的病
人几乎全部都是机体 防御功能低下者，
且发
病率近年来有升高趋势，
真菌败血症的临床
表现与其他 败血症大致相同，
且多数伴有细
菌感染，
故其毒血症症状往往被同时存在的
细 菌感染或原发病征所掩盖，
不易早期明确
诊断，因此当上述患者们所罹患的感染，在
应 用了足量的适宜的抗生素后仍不见好转
时，须考虑到有真菌感染的可能，要做血，
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尿，咽拭子及痰的真菌培养，痰还可做直接
涂片检查有 无真菌菌丝和孢子，
如果在多种
或多次送检的标本中获得同一真菌结果时，
则致病原即 可明确，
病损可累及心，
肺，
肝，
脾，脑等脏器及组织，形成多发性小脓肿，
也可并发心内膜炎，脑膜炎等。

诊断依据

由于败血症绝大多数继 发于各种
感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏
诊或误诊，
为提高败血症的早期确 诊率必须
首先提高对败血症的警惕性，
对可疑病例及
时进行相应检查，因此对有发烧， 白细胞总
数及中性粒细胞升高，近期有呼吸道，消化
道，尿路感染或烧伤，器械操作史以及各种
局灶性感染虽经抗菌治疗而未能获有效控
制者，均应高度怀疑有败血症之可能，血培
养 细菌阳性是败血症最可靠的诊断依据，
如
果血培养阴性而骨髓培养阳性，
则其意义与< br>血培养阳性相同，其他如痰，尿，胸水，腹
水，
脓性分泌物等的培养对明确诊断均有参< br>考意义，
LLT
可用来检测血液，尿液，胸腹
水等标本中有无内毒素，
以证实是否为革兰
阴性菌感染，
据国内外报道已证实为革兰阴
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性球菌败血症患者的血浆中仅半数
LLT
呈阳
性反应，即阳性可支持诊断，阴性不能排除
诊断，如果血培养阴性，而在病程中出现眼
结膜， 口腔黏膜等瘀点，皮疹，肝脾大，迁
徙性损害或脓肿，
败血症之诊断也可基本成
立
菌血症：病原菌侵入血流但不在血中繁殖，
仅通过血流播散，
只是短暂地经血到 体内有
关部位再进行繁殖而致病。例如伤寒的早
期。菌血症的临床表现主要是：
①骤起高热
,
可到
40-41
度，或低温，起病
急，病情重，发 展迅速；

②头痛、
头晕，
恶心，
呕吐，
可有意识障碍；

③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；

④肝脾可肿大，
重者可黄疸，
皮下出血斑等。

菌血症可分为三大类：

①革兰染色阳性细菌脓毒症；

②革兰染色阴性细菌脓毒症；

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