转诊诊断标准新

2021年1月21日发(作者：靳夕)

皮肤科常见疾病双向转诊指南

（试


行）


红斑狼疮

一、适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者

1.
重型
SLE
：

①出现心脏、肺脏、消化系统、血液系 统、肾脏、神经系统
明显受累的症状及实验室证据；

②弥漫性的严重皮损，出现溃疡、大疱；

③非感染性高热有衰竭表现；
< br>④狼疮危象：指急性的危及生命的重症
SLE
，包括急进性狼
疮性肾炎、严重的 中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小
板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性 肺炎、
严重狼疮性肝炎、
严重的血管炎等。
或
SLEDAI
评分≥< br>5
分
（
5
～
9
分轻度活动，
10
～
14
分中度活动，≥
15
分重度活动）
。


合并妊娠出现病情活跃者；

3.
对于基层医院诊断困难的皮肤型红 斑狼疮，可上转至上级
医院明确诊断及确定治疗方案。

二、适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者

1.
仅有皮肤损害的皮肤型 红斑狼疮，
该类患者可出现
ANA
阳
—
1
—

性、血沉加快、白细胞减少等，但系统损害轻微，具体包括：

①亚急性皮肤型红斑狼 疮：可有光过敏、低热、肌痛或关节
痛，但无明显的浆膜炎及血液系统、肾脏、中枢神经系统损害；
②慢性皮肤型红斑狼疮（包括盘状红斑狼疮、肥厚性狼疮、
狼疮性脂膜炎、肿胀性狼疮、 冻疮样狼疮）
：少数患者出现低滴度
ANA
，
并有低热、
关节痛及乏 力等全身症状，
但通常无系统损害，
该类患者在上级医院诊断明确及确定治疗方案后可下转至基 层医
院继续治疗；

2.
轻型
SLE
，即是诊断明确或高度 怀疑者，但临床稳定，所
累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、
中枢神 经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性；

3.
重型
SLE（除轻型以外者为重型）在上级医院治疗后病情
趋于稳定后可下转至基层医院治疗。如患者体温恢复 正常、口腔
溃疡愈合、面部红斑颜色变淡或消退、脱发症状缓解、关节肌肉
疼痛消失、
浆膜炎缓解、
血液系统三系回升、
血沉下降、
补体
C3
、
C 4
水平上升、
ANA
滴度下降、肾脏检查指标好转等，或以
SLE
D AI
（
Systemic

Lupus

ErythematosusDisease

Activity

Ind
ex
）评分为标准，得分≤
4
分的患者。





—
2
—


附

SLEDAI
评分标准

临

床

表

现

癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致

精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响

器质性脑病：智力的改变 伴定向力、记忆力或其它智力功能的损害并
出现反复不定的临床症状，至少同时有以下两项：感觉紊乱、 不连贯
的松散语言、失眠或白天瞌睡、精神活动增多或减少。除外代谢、感
染、药物所致

视觉受损：
SLE
视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致

颅神经异常：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变

狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效

脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化

脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的 手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血
或经活检、血管造影证实

关节炎：
2
个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出）

肌炎：近端肌痛或无力伴
CPK/
醛缩酶升高，或肌电图改变或活检证实

管型尿：
HB
、颗粒管型或
RBC
管型

血尿：
>5RBC/HP
，除外结石、感染和其它原因

蛋白尿：
>0.5g/24h,
新出现或近期增加

脓尿：
>5
个
WBC/HP
，除外感染

脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发

新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹

黏膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡

胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚

发热：＞
38
℃，需除外感染因素。

血小板降低


＜
100
×
109
／
L
白细胞减少＜
3
×
109
／
L
，需除外药物因素




评分

8
8
8
8
8
8
8
8
4
4
4
4
4
4
2
2
2
2
1
1
1
0
～
4
分基本无活动；

5
～
9
分轻度活动；

10
～
14
分中度
活动；≥
15
分重度活动
。



—
3
—



皮肌炎

一、适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者

1.
怀疑皮肌炎患者，在当 地医院无法完善相关检查（自身抗
体、肌电图、肌肉活检
+
病理）
，需要明确 诊断的病人；

2.
确诊皮肌炎，符合以下条件之一可上转：

（
1
）临床症状：

A.

肌力
0-
Ⅲ级；

B.

肌炎急性期，肌肉病变急速发展
;
C.

广泛肌肉无力伴急性肿胀和疼痛
;
D.

肌力短期内明显下降
;
E.

体温持续升高
3
天以上（大于
38
℃）
;
F.< br>或首次出现以下情况者：吞咽困难，声嘶，咀嚼困难，大
小便失禁，肠道功能紊乱，呼吸困难，心 肌炎，心功能不全（Ⅱ
级以上）
，心力衰竭，或既往虽有以上症状出现，但在稳定控制期
间突然加重者。

（
2
）实验室检查：

A.
肌 酶（主要是
CK
或
LDH
）突然升高，并伴有临床症状的
加重；
B.
影像学提示有肺间质纤维化改变、心包积液；

C.
肺功 能测定：
FVC
＜
60%
，
FEV
＜
60%
，
FEV/FVC
＜
55%
，
RV/TLC
＜
5 5%
，
Dlco
＜
60%
；

D.
检查中发现恶性肿瘤的转上级医院相关科室。

—
4
—

（
3
）正规激素治疗
2
个月，无明显好转：

A.
肌力无好转，仍在同一个肌力分级中；

B.
肌肉疼痛无缓解；

C.
血清
CK
和
24
小时尿肌酐排泄量无下降。

（
4
）儿童型皮肌炎中的
Banker
型患者。

二、适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者

1.
明确诊断，病情稳定的患者，制定好治疗方案后；

2.
诊断为无肌病性皮肌炎的病人；

3.
临床症状：

A.
肌力明显恢复，肌力分级达到Ⅳ
-
Ⅴ级；

B.
无明显呼吸困难，无心力衰竭症状，吞咽困难、声嘶、咀

嚼困难、
肠道功能紊乱等症状稳定，
没有需要紧急处理的并发症。

4.
实验室检查：经治疗后
CK
或
LDH
降至正常；
5.
激素剂量：相当于强的松用量小于
1mg/kg
-1
.d
- 1
；

6.
自愿转回基层医疗卫生机构的病人。


天疱疮

一、适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者

（一）不具备病理检查等实验室条件者，疑似天疱疮患者均
需上转。

（二）确诊为天疱疮患者，符合以下条件之一可上转。

1.
病情严重患者，符合以下条件之一：

A.
皮疹面积＞
30%
；

B.
水疱数目＞

40
个水疱；

—
5
—

C.
合并严重口腔、眼睑、肛周等黏膜损害（黏膜损害
5
小片
以上）
。

2.
合并严重感染，肿瘤及其他心肺等疾病患者，符合以下条
件之一。

A.
皮疹面积＞
10%
；

B.
水疱数目＞

20
个水疱；

C.
合 并严重口腔、眼睑、肛周等黏膜损害（黏膜损害
3
小片
以上）
。
< br>3.
足量激素及免疫抑制剂等系统治疗
5
天后无明显好转，同
时符合以 下三条：

A.
水疱每天新发＞
10
个，连续
5
天；

B.
皮疹糜烂面渗出无减轻；

C.
尼氏征无转阴。
4
．
系统治疗过程中出现严重激素及免疫抑制剂并发症危及生
命患者。

5
．
系统治疗过程中病情出现反复，
符合
1-4
中之一条件 患者。

二、适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者

确诊天疱疮患者经 激素及免疫抑制剂等系统治疗后临床症状
及实验室指标明显好转可下转当地医院继续住院治疗（以临床症
状指标、
实验室指标及激素用量指标三方面，
每方面符合一条者）
：

（一）临床症状指标符合以下条件之一。

A.
水疱每天新发
﹤10
个，连续
3-5
天；

B.
皮疹糜烂面渗出明显减轻，干燥，结痂；

C.
皮疹面积
﹤
30%
；

—
6
—

D.
尼氏征减轻。

（二）实验室指标符合以下条件之一。





A.
天疱疮抗体检测较前下降；

B.
白蛋白
﹥
25g/l
。

（三）激素用量指标，符合以下条件之一。

A.
每日激素用量
﹤< br>60mg/d
（相当于强的松用量）
；

B
．
症状控 制
2
周后激素减量观察
3-5
天，
临床症状无复发者，
即符 合第一条临床症状指标。


恶性黑色素瘤

一、适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者

（一）原有色素痣发生以下改变，高度怀疑恶变者，且无条
件进行确诊者。

1)

A
（
Asymmetry
）
,
皮损不对称
;

2)

B (Border)
，边界不规则；

3)

C
（
Color
）
，颜色不均匀；

4)

D
（
Diameter
）
，直径
5 mm
以上；

5)

E
（
Elivation）
，扩大或结节状生长，皮损退行性改变。

6)

直径大于
20 cm
的先天性色素痣；

7)

后 天获得性色素痣直径大于
5mm
（甲下黑斑宽于
3mm
）
者，且发生 时患者年龄较大；

8)

发生于指远端、趾跖关节处、足跟等部位的较大黑斑；

9)

原有色素痣周围出现卫星灶；

10)

原有色素痣出现瘙痒，疼痛等感觉异常者；

—
7
—

11)

原有色素痣出现出血，溃疡。

（二）确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行下列检查以确定有
无转移者。

1
）皮肤浅表
B
超，淋巴结
B
超；

2
）骨扫描或
PET-CT
。

（三）确诊为恶性黑色素瘤 ，无条件进行扩大切除术，术中
冰冻及相应的创面修复者，如皮瓣转移术和植皮术。

（四）确诊为恶性黑色素瘤，无条件进行术后辅助治疗者，
包括免疫治疗，化疗，放疗等。

二、适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者

1.
疑似恶性黑色素瘤，经 病理检查确诊为良性病变，术后需
继续康复治疗者。

2.
恶性黑色素瘤手术治疗后，伤口恢复差，需较长时间换药
治疗者。
3.
早期恶性黑色素瘤经手术治疗后，无需辅助治疗，但尚需
继续康复治疗者。

4.
恶性黑色素瘤经手术治疗，并完成干扰素诱导期治疗，病
情稳定，开始维持期治疗 者。


尖锐湿疣

一、适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者

（一）不具备病理检查或实验室条件者，疑似尖锐湿疣。

（二）实验室或临床确诊为尖锐湿疣，符合以下条件之一可
上转。

—
8
—

1.
巨大型尖锐湿疣也称癌样尖锐湿疣须手术或多次手术者；

2.
尖锐湿疣恶变者（包括与其有关的阴茎癌，女阴癌，肛门
癌，宫颈癌）
；

3 .
尖锐湿疣合并免疫缺陷患者（包括
HIV
患者，严重的细胞
免疫功能低下者 和移植手术者）
；

4.
有严重合并症，手术过程中须严密监护的患者。如基 层医
院不具备相应处理措施可转上级医院治疗。例如严重的心血管疾
病，严重的肾功能不全，心 肺功能不全，严重的免疫性疾病（例
如红斑狼疮，硬皮病，皮肌炎，类风湿性关节炎）等患者；

5.
尖锐湿疣合并妊娠患者，若疣体巨大需手术切除或患者本
身合并妊高症，妊娠糖尿 病，免疫性疾病，器官移植或其他严重
内科疾病患者；

6.
带蒂较大，直径 ≥
5cm
的尖锐湿疣，或疣体数量多≥
10
个，
手术中易大量出血者 ；

7.
要求做
HPV
分型的患者，
且基层医院无条件分型 的可转上
级医院；

8.
尿道内尖锐湿疣，手术中易引起出血者。或尿道内尖 锐湿
疣部位较深不易手术者；
。

9.
特殊部位的尖锐湿疣，例如膀胱内尖锐湿疣，喉部尖锐湿
疣等；

10.
在基层医院多次治疗，并且反复，有意愿转入上级医院治
疗者。

二、适合在基层医院治疗或符合下转条件的患者

如患者在上级医院首诊，经临床表现或实验室检查确诊为尖
—
9
—

锐湿疣患者，如出现以下情况，且患者本人有意愿，可按双向转
诊制度向 下级医疗机构转诊。

1.
疣体直径小
,<5cm
，
数目较 少，
<10
个，
仅需外用药或激光，
液氮冷冻，电灼治疗的患者；

2.
经过治疗原有疣体已清除，
仅需定期复查的尖锐湿疣患者；

3 .
临床治愈后但
HPV
分型有癌变高风险的患者，
可在基层医
院定期 筛查；

4.
经过初次手术切除，
疣体面积缩小，
<5CM
，
或疣体数目
<10
个，仅需外用药或激光，液氮冷冻，电灼治疗的患者；

5.
多次治疗仍反复复发，每次复发疣体数量少，面积小的患
者，且有意愿就近治疗， 可转下级医院。


麻风病

一、适合在上级医院治疗或符合上转条件的患者

1.
严重的麻风反应，包括：

（
1
）
严重的麻风 反应如果出现以下任一体征：
皮肤上有一个
或多个红色、疼痛性结节，伴或不伴有溃疡；一条或 多条神经疼
痛或触痛，
伴或不伴有神经功能丧失；
一块红肿的皮损位于面部，
或位于另一条主要的神经干上；皮损破溃，伴有高热；手、足或
面部明显水肿；眼疼痛和（或）发红，伴 或不伴有视力丧失；关
节疼痛肿胀伴发热；

（
2
）
麻风性 结节性红斑
（
ENL
）
反应如果发生以下任一体征：
一条或几条神经 疼痛或触痛，伴或不伴有神经功能丧失；
ENL
结
节破溃；眼疼痛和（或）发红，伴或 不伴有视力丧失；睾丸疼痛
—
10
—