试管孕囊偏小怎么办卵巢过度刺激综合征常见问题答疑

2021年1月21日发(作者：子宫萎缩能不能试管)
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索

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卵巢过度刺激综合征
（
Ovarian HyperStimulation Syndrome, OHSS
）
是我全
面掌握的第一个疾病，也是迄今为止我最认可 自己的一个疾病。

在
dxy
曾经有个
OHSS
专题，后来有些变故。
因为
2
周前丢失笔记本致使
大量心血流失，
让我 倍感需要把自己的观念尽早传播以防消亡。
故继续整
理了我对
OHSS
的理解 和观念，
期待更多的人能够理解如何用
worm
的观
念看待妇产生殖学。
【一句话】
OHSS
是医生
“
治
”
出来的， 是
“
患者
”
自己好的。



我只回答关于病程的问题，以夜针
HCG
注射日为
0
天：

早发型
OHSS
症状出现在
HCG
后
3-5
天，< br>高峰期在
7-10
天，
高峰期继后
就是好转日，
尿量每日>3000ml
，
2
天即可完全好转。
10
天内必好转无疑。< br>


【一句话】
OHSS
：来势汹汹，去如山倒。来时如爬楼梯，去时如坐电梯。

迟发型
OHSS
症状出现在
HCG
后
12-17
天 ，高峰期一般延迟一周但并不
固定，
可信区间很宽，
短则三五天，
长可达2-3
月甚至以终止妊娠为结局。
不发则已，发则多为中
-
重度。



【一句话】实验室检查中：
OHSS
的的治疗值并非检验的参考值。



全程只出现轻度的
OHSS
是不要特殊干预的（其实在
Gn
方案中高达
70%)
。

我们所强调的
OHSS
，一般指中
-
重度。

CC
方案本来就很罕见中
-
重度
OHSS
，与
IVF/ICSI
周期
Gn
方案高发的
1
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OHSS
相比，实在微不足道。

当然，不存在
100%
的保证，进行危险分层，对高危因素进行评估比什么
都 重要。

OHSS
进展到中
-
重度的高危因素有好几个。
【 一句话】根据高危因素，中
重度
OHSS
在促排卵前就能预测。在
COH前，就应该对患者进行高危因
素筛查评估；在监测排卵过程中和取卵时都含有几个高危因素的评估内
容。而不是等到
HCG
打完了，卵取完了，
OHSS
发病了，或者是 迟发了，
休克了，才被动处理。



【问】
以现在规范化 诊疗指南进行的促排人群来说，
以你的所在中心的经
历大概发生率是多少呢？！
【答】报道出来的
Gn
周期重度
OHSS
发生率
1%-10%< br>的都有。必须进行
方案、年龄和病种标化才好比较，否则无意义。

两个中心规 模、病种、年龄、用药剂量方案和处理技巧存在较大差别。尚
未见过年度报表。按我一个月的粗估重度的 一个在
3%
，一个在
8%
。

有一点可以基本肯定，
PCOS
患者
Gn
促排中
-
重度
OHSS
率>50%
，其中
如不干预，自然进展几乎都是重度。

【一句话】
年轻苗条的
PCOS
患者
Gn
促排几乎必然发展到中
-
重 度
OHSS
。



【问】您遇见过
OHSS
并发血栓的病人吗？抗凝的指征和方案如何？
【答】
OHSS
并发血栓栓塞实属罕见。根据欧洲一项统计数据间接推算
OHSS
并发静脉血栓的概率是
1/5
万，但这只是一个推算的数据。

2
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有一项普通人群的血栓研究表明，实际的静脉血栓下肢只占不到
30%
，
上肢多于 下肢。

我们曾做过一个研究，几乎所有
OHSS
患者测
D-Dim er
都会增高，甚至
高出正常高值
5-10
倍。曾经请教过血液科，他们也解 释不清楚，我认为
可能与动态的微血栓形成
-
溶解有关，或者与穿刺取卵后腹腔出血的 血凝
块溶解吸收有关，而并非深静脉血栓形成。

在欧美，为预防血栓，重度
OHSS
常规低分子肝素
4100U sc q12h
。

但许多学者
（我也赞同）
认为中国人的凝血状态有别于 欧美人种，
表现为
更低风险的血栓形成。因此在中国的临床实践中，即使重度
OHSS
，亦可
不用低分子肝素，或者说，因为发病率太低，这个问题没有被重视。

当然，低分子肝素十分安全，用是没有错误的，不会引起出血。这个也是
在临床实践中使用过一阵子。< br>
但也说一句：
血栓形成本身不可怕。
可怕的是形成的血栓脱落进入循环引起动脉栓塞。最常见的是肺栓塞。然而，
1/5
万的血栓形成估算概率，况
且也不 一定会脱落。
全世界试管婴儿已逾千万，
报道出来的因血栓栓塞死
亡的，也就是几十例 。

能够预防的措施，就是强行规定患者必须日常下床活动。
【一句话】如躺
在床上，对下肢静脉血栓而言，做好两个动作：一是过度背伸足（拼命翘
脚尖）
，二是足前掌着 力蹬。原因是下肢静脉回心需要依靠腓肠肌收缩，
就是走路的两个动作。

附提一句【一句话】
：抗凝，抗栓，抗血小板，是三个不同的概念。

这里的
1/5
万指的是血栓栓塞风险，是根据估算
OHSS
死亡率
1/50
万而
3
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间接毛估的，给医生一个大概的印象。

血栓 栓塞的数据在妇科围手术期率是
0.1%
，我也不知道在
OHSS
中的数据是多少。

不过，
【一句话】血栓形成又有着它自身的高危因素和高危行为，对 此进
行危险分层也很有价值。

然而，
中国人的血栓风险又有别于欧美。在国内，
小的肺栓塞的发现率本
来就低，
也无需特殊干预。
尤其是护士们 只要听到患者有胸闷主诉马上就
把氧气接上去，多数医生也是这样子，所以很难予以客观评价风险率。< br>
但有一条可以肯定，
【一句话】随着认识上的重视，血栓发现率（而不是
发病 率）越来越高。



【问】听说过重度
OHSS
并发急性心衰的吗？

【答】亲身经历过 几例急重
-
危重
OHSS
，因为发现及时措施得当，未并
发脏器衰竭 。

急重
-
危重
OHSS
出现的是低血容量休克，
可由此继发急性缺血性心衰
（可
能性大）
；

或系由措施不当过量补液并发充血性心衰（可能性小）
；

此外，
多 浆膜腔积液亦包含心包积液，
如大量则可继发心泵衰竭
（少见）
。

换言之：此心衰多与医生诊治不及时不妥当有关，就在医疗事故边缘。

否则心衰为合并症。



【问】重度
OHSS
使用糖皮质激素或免疫球蛋白进行免疫调节治疗有效
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吗？

【答】
【一句话】当前
OHSS
的治疗是对症不对因。

基本依据是：
【一句话】
OHSS
是一个病理生理过程。

免疫调节既缺乏理论支持，也缺乏临床证据，也没有正规提出。



【问】
我的一
OHSS
病人，
现为胚胎移植术后第
17
天 ，
今血常规
HCT0.28
而血小板
331x109/L,HB
由
5
天前的
113
降为今日的
99g/L,
是不是扩容原因？血小板为啥上升？

【答】
HCT0.28
，结合
Hb，就是血液稀释。对于
0.28
的
hct
而言，原因
只有两个：

1.
病情好转，
浆膜腔和组织间隙的渗出回收到血管里，
这个占最 主导作用。
伴随症状一定有或者说抽血之前就有尿量明显增多，体现了循环容量增
多。

2.
扩容补液所致。这是次要的。
【一句话】如
OHSS
已经好转， 立刻停一
切液体。
不要问我为什么，
你可以去思考或查书，
等有了初步概念和 不明
白的地方再来发帖问。



【问】请教楼主，如何看待
ohss
病人中多巴胺的应用

【答】
OHSS
用多巴胺仅见一种情况：

小剂量多巴胺扩张肾血管 改善改善肾前性少尿，
的确有效，
但是给医生擦
屁股的。
就是说，
之 前体液平衡没弄好，
出现低血容量急性肾前性肾衰竭，
才要用到多巴胺。在血容量补大半足的情 况下，
OHSS
不会出现尿量
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<500ml/24h
，也不会用到多巴胺。

控制好液体平衡，
不 会走到迫不得已的这一步。
换句话说，
走到非用多巴
胺不可的地步，都是治疗不力，就 在医疗事故边缘。

中剂量强心，大剂量维持血压，更是垂危之策。还没有见到过这么重的OHSS
。

OHSS
本身血管通透性就增加，
输注多巴胺的 静脉反应很大，
因为输注静
脉走形的浓度远远大于小剂量多巴胺的浓度，
体现为先缩血 管，
输完了以
后，慢慢浓度降低后就是

扩血管。如果要输，也要尽量降低浓 度，绝不
是普通多巴胺的用法。但这样用过了以后，静脉走形区会延迟继发水肿。



【
yixiangren wrote
】
OHSS
（
ovarian hyperstimulation syndrome
）是一种医
源性疾病，且是一种自限性 疾病，如果没有妊娠，疾病可以慢慢好转。

【答】
【一句话】
：
O HSS
是促排卵的并发症，为自限性疾病。

这里
“
治
”< br>的引号就是指医源性并发症，暗示
COH
前就要跟促排者交代清
楚；

这

里
“
患者
”
的引号系指
OHSS不是病人，是正常人经历的一个自限性的
病理生理过程，
一旦
OHSS
继 发严重脏器损害本人和家属将难以理解，
为
纠纷之高危。暗

示更要充分知情 风险，此病可安可险，乃至罕见死亡。
此外，
“
患者
”
的引号还暗示 ，她们不是病人，为预防下肢血栓，必须强迫
她们日常下床活动。

早发型
O HSS
度过高峰期会迅速好转。
但妊娠者应当警惕随后而来的迟发
型
OHSS
。

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目前只能对症处理，针对病因的治疗方案尚未出现。



【
wuyixuansunny wrote:
】
OHSS
高危因素：

young(<35 years
）

年龄
<35
岁

PCOD- like PCO
卵巢

asthenic habitus
消瘦体型

high
serum
estradiol(ART> 4000pg/ml
，
OI>1700pg/ml
）

高雌激素（
OI
指
单纯促排卵）

multiple follicles(ART>20,OI >6)
过多卵泡发育

necklace sign
项链征

hCG luteal supplementation
用
hCG
支持黄体

GnRH- agonist protocol GnRHa
方案

对

于PCO
的卵巢
（
B
超提示项链征）
，
年轻的消瘦女性，
在
COH
中一定
要起始量一定要小。在单纯促排卵中，
CC
毕竟是一线用药，主要是因为
它的安全性。虽然妊娠率可能不如
FSH
，但可以获得 更多的单卵泡发育。
可能对
PCO
的病人，在减少多卵泡方面，减少
OHSS
方

面更合适些。

David
K.
Gardner,
Ariel
Weissman,
Colin
M.
Howles,
Zeev
Shoham.
of
Assisted
Reproductive
Technologies:
Laboratory
and
Clinical Perspectives
第二版
P646

我想有了这些高低风险的分析，
大家在促排卵及 防治
OHSS
的过程中应该
比较有数了吧。

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【答】
【一句话】
：
年轻苗条型
PCOS
患者
Gn促排几乎必然发展为中
-
重度
OHSS
。

因为
8
条高危因素占了
7
条。如用
HCG
黄体支持就占全了，但世界上 不
会有如此冒天下之大不韪的傻瓜医生，除非外行瞎弄。

出处，翻译，点评，三样齐全，无懈可击。

【乙璇出品，必属精品】
，此为标志象征。



【
yixiangren wrote:
】偶的理解（不搬教材，尽量用自己的语言）
，促排卵
本身是对肌体的一种外源刺激，
超排对人体是一种持续的应激状态，
导致
过度的应激反应，
各类血管活性物质的增多是血管通透性增加的原因之一

【答】
从笼统的方面说，
赞同
OHSS
并发应激。
但绝对不是应激 那么简单。

“
血管活性物质
”
是一个笼统的模糊的忽悠人的概念。

要 回头去看血管的解剖。
对于研究生而言，
我要求到理解大
-
中
-小
-
毛细动
/
静脉的结构。在这些结构里面，内皮细胞必有之，平滑肌细 胞据动静脉
级别不同而有无。而所谓的
“
血管活性物质
”
多作用于动 脉平滑肌的分子，
与
OHSS
关系不大。

【一句话】
OHSS
的病生改变：毛细血管通透性增加导致血浆渗出。

由此而来的：

【一句话】
OHSS
的部位改变：卵巢大量黄体生成导致的过度血管新生。

【一句话】
OHSS
的分子改变：血管新生时
VEGF
大量分泌。< br>
【一句话】
OHSS
的分子机制：
VEGF
作用于内皮细胞 受体亚型引起的副
作用。

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【一句话】
OHSS
的病理改变：毛细血管内皮细胞间隙增大。

【一句话】
OHSS
的循环改变：血浆渗出致低血容量，血液浓缩。

------------------
【一句话】
OHSS
的外在表现：多浆膜腔积液。

【一句话】
OHSS
的外在指标：出入量，体重，腹围。

------------------
【一句话】
OHSS
的关注指标：血液浓缩和血容量的反映指标。

【一句话】
OHSS
的基础平衡：平衡血浆成分，包括血容量和蛋白质，电
解质

【一句话】
OHSS
的基础治疗：补充血容量至大半足。

【一句话】重度
OHSS
的首要药物：白蛋白扩容。

【一句话】重度
OHSS
改善症状的典型措施：放光腹水。

【一句 话】
OHSS
治疗的立足点：
“
患者
”
的舒适度。

------------------
【一句话】
OHSS
的当前处理原则：危险分层，稳定容量，对症处理。
< br>【一句话】
OHSS
的形象比喻：筛子里的小米粥。漏的是浆，留的是米；
水位 越满，漏得越快；米粥越稀，漏得越快。



正常女性每个月排卵时，卵巢 出血
+
卵巢渗出大约有
20~50ml
。随后黄体
增殖，腹腔积液可 能继续增多，也可能被吸收。因此，
【一句话】如无炎
症高危，则妇科
B
超所 示盆腔积液毫无意义，既不能作为诊断依据，也
不能作为排他依据。

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促排卵时，
大量卵泡发育，
比如同时发育
30
个卵泡，
则排卵后 就有
1000ml
腹腔积液，
随后黄体增殖，
VEGF
暴增，
大量血管长入颗粒细胞层，
VEGF
增加卵巢渗出，
到达腹腔增加腹腔积液量进一步 增多，
远远超出了腹腔的
吸收能力，
造成了
OHSS
大量腹水的情况 。
VEGF
吸收入血，导致全身血
管通透性增加全身血浆渗出。
张力性腹水则 通过胸导管进入胸腔，
因此右
侧胸腔积液往往多于左侧。

【一句话】
OHSS
是被过度放大了的排卵过程



【
wuyixuansunny wrote:
】

OHSS
与
hCG
密切相关，以此来将
OHSS
分类（以前在学校时整理的数
据共
39
例）
：

1
、

早发型：1/2
在取卵（
OR+0
）日及
OR+1
天（
-3~6
天）

2
、

晚发型：
2/3
在
OR+10~OR+13
天（
9-17
天）
。


我

认为在临床中还可以加上一种：
早发型合并妊娠
（第
3
种）
。
这种病人
来的时候症状并不是太重，
可是越治疗就越重，她们就很有意见了。
因此
这种病人一住院就要

打预防针。告诉他们OHSS
是一种自限性疾病，若
果没妊娠，
7-10
天可自行缓解；但是 如果怀孕，病情是进行性加重的，
治疗费用会很高，住院时间回很长

2-3
月不等。至少以后依从性会好点，
管起来轻松点。

【答】在这个问题上我持有不同的观点。

【一句话】
：智者不为双重
OHSS
。

10
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早发型
OHSS
的病程起自
HCG
后
3-5
天，好转于
HCG
后
7-10
天，病程
好转日不会超过
HCG
后
10
天，诱因为外源性
HCG
。

迟发型
OHS S
的病程起自
HCG
后
12-17
天，止于好转时。病程不会早于< br>着床前（也就是
HCG
注射后
5
天移植，着床日即在
10天前后）
，诱因为
着床后内源性
HCG
。

所

谓的第三种
“
早发型合并妊娠
”
，不过是早发型基础上再发迟发型< br>OHSS
（双重
OHSS
）
。因为早发型
OHSS
虽 然好转日必在
10
日内出现，
但其病程完全缓

解尚不止
2
日，此时如着床内源性
HCG
已驱动晚发型
OHSS
症状出现，故有 越治越重之表象，但细心者会观察到
HCG
后
7-10
日一定会有一好转的中 间阶

段。

当然，以上指的是不用
HCG
黄体支持。如用
HCG
黄体支持，则另当别
论。我待过的两个生殖中心都不用
HCG
黄体支持，所以没有经验可谈。

此外，如高危因素很多预计
OHSS
中重度 风险很大，则即使取卵
20
颗以
下，
亦不建议移植。
因为冻胚移植的 妊娠率明显高于鲜胚周期，
又可避免
双重
OHSS
的发生。总体利明显大于弊 ，力荐此法。



【
wuyixuansunny wrote:
】

OHSS
机制初探：

雌二醇

1
、

雌二醇水平为
ART
中预测
OHSS
的可靠指标；

2
、

低水平的雌二醇水平也可发生
OHSS
；

3
、

单纯高水平雌激素并不能诱导
OHSS
。

11