皮肤科优势病种诊疗方案

2021年1月21日发(作者：熊子丹)
皮肤科优势病种诊疗方案

目

录

白疕（寻常性银屑病）诊疗方案

粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案

蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案

白疕
(
寻常性银屑病
)
诊疗方案

一、
概 述：
银屑病是一种以皮肤红斑，
表面覆盖多层银白色鳞屑为特
征的慢性皮肤病。
本病属中医
“白疕”
范畴，
古代文献又有
“干廯”
之称。

二、诊断

(
一
)
疾病诊断

1
、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证
诊断疗效标准》
(ZY
／
T001.2
—
94)
。

(1)
皮损初为针 尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速
增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑 剥离后，可见薄膜现
象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、
地 图状等。

(2)
好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。

(3)
部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽
消失。或可见于 口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。

(4)
起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。

(5)
可有家族史。

1
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(6)
组织病理检查示表皮角化过度、角化不 全。角层内有中性多形核
白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，
乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。

2
、西医诊断标准：参照《临床诊疗 指南一皮肤病与性病分册》
(
中华
医学会编著，人民卫生出版社，
2006< br>年
)
。

(1)
多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱
发。

(2)
好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一
部位者。

(3)
典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、
斑丘疹或斑块，
可融合成片，
边界清楚周围有炎性红晕，
浸润显著，
表面覆盖厚积的银白色鳞屑。
轻轻刮除鳞屑，
可见一层淡红色半透明薄膜
(
薄膜现象
)
；
刮除薄膜后出现点状
出血
(Auspitz
征
)
。白色鳞屑、薄膜现 象和点状出血是本病的临床特征。
皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。

(4)
发生于头皮者，发成束状。可有指
(
趾
)
甲受累，黏 膜损害。

(5)
临床分为三期：进行期、静止期、消退期。

(6 )
慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春夏减轻或
消失，亦有与此相反者。
(7)
组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内
或其下方 可见
Munro
微脓肿。
颗粒层变薄或消失。
棘层肥厚，
表皮嵴延长 。
真皮乳头部血管扭曲扩张，
轻度增厚。
乳头上方表皮变薄。
真皮上部有轻< br>度至中度炎细胞浸润。

2
/
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(
二
)
证候诊断

1
、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银白鳞屑，
有筛状出血，瘙痒 ，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔薄黄或白；脉弦滑
或数。

2
、血燥证： 皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。舌质淡，
舌苔少或薄白，脉缓或沉细。

3
、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，
女性可有痛经舌质紫暗或 有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。

三、治疗方案

(
一
)
中医辨证论治

1
、血热证

治法：凉血解毒。

方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、 草
河车、生地，白鲜皮，赤芍。

加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵 仙、全蝎、娱蚣、
乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重者，选加白茅根、大青叶；
夹湿 者，加苦参；夹毒者选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；
咽痛者，加北山豆根。
< br>中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液
(
颗粒
)
等。

2
、血燥证

治法：养血解毒。

方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。

3
/
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加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒 者，选加草河
车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；夹瘀者，选加桃仁、红
花、川芎 ；
燥甚者、选加麻仁、天冬；夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、
乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等 ；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选
加黄芪、白术、茯苓、苍术等。

中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。

3
、血瘀证

治法：活血解毒。

方药：
桃红四物汤加减，
白花蛇舌草、
莪术、
鬼箭羽、
红花、
鸡血藤、
桃仁、丹参、当归、川芎。

加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、三棱；夹燥
者，选加生地、麻仁、元参；咽痛 者，选加北豆根；夹湿者、选加苦参、
虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、 蜈蚣等；
气虚者，加黄芪等；阳虚，细辛、附子等；脾虚者，选加黄芪、白术、茯
苓、苍术等。

中成药：可选用大黄蛰虫丸
(
胶囊
)
、血府逐瘀丸
(
胶囊
)
等。

(
二
)
中医外治法

1
、中药湿敷：用于血热证， 皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒
中药按
3
％～
10
％比例加水 煎汤待凉，以
8
层纱布浸湿后贴敷患处，每次
20
～
40
分 钟，每日
1
～
2
次。

2
、中药浸浴：适用于血燥 证、血瘀证，皮损色暗或淡，鳞屑较厚者。
给予麦麸浴，每次
20
～
40分钟，隔日
1
次。

4
/
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3
、智能中药熏蒸治疗仪：血瘀证症患者，我 们给予活血化瘀中药，
进行熏蒸治疗，每次
20
分钟，隔日
1
次。< br>
4
、中药擦剂；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药擦剂外涂患
处，以安 抚为主，避免刺激，每日
2
次。

(
三
)
针灸疗法

1
、体针联合半导体激光照射：取大椎、 曲池、合谷、血海、三阴交、
陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针
20
～
30
分钟，每日或
隔日
1
次。同时应用半导体激光留针处照射
10
分钟。进行期禁用，使用
时注意有无同形反应。


2
、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不
退者。
可采用走罐疗 法，
拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上，
涂一层凡
士林等润滑剂，再将罐拔住。然后 医者用右手握住罐子，向上、下或左、
右需要拔的部位，
往返推动，
至所拔部位的皮肤 红润、
冲血，
甚或瘀血时，
将罐起下。每口或隔日
1
次。

3
、窄谱
UVB
照射：皮损面积较大患者采用德国进口窄谱
UVB< br>全身照
射，起始剂量
0.4J/
平方厘米，根据患者照射后皮肤反映情况，逐次 增加
剂量，一般每次增加
0.05-0.1 J/
平方厘米，隔日一次。
< br>(
四
)
其他疗法：
根据病情选择、
PUVA
、
高能紫外光照射、
准分子激光、
低频治疗仪、
中频治疗仪、
光电治疗仪、< br>数码经络导平治疗仪等进行治疗。

(
五
)
护理
< br>1
、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发
动风之品。

5
/
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2
、情绪调理：勤 与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方法，避免
急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。
3
、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复
发措施及注 意事项。指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟
戒酒，
避免外伤和滥用药物，以防本病复发。
并对患者特别强调勿相信偏
方，
很多患者因使用偏方后导致病情加 重，
使患者对本病的治疗有清晰的
认识。

四、注意事项

1
、

并发症处理

（
1
）寻常型白疕若 伴有继发感染，宜予以抗生素抗感染治疗，进展
期白疕除中药外，可给予维甲酸制剂。

（
2
）特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西医结合治疗。

（
3
）关节型白疕因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作用药，如甲氨
喋呤，磺胺硫氮 吡啶等。

2
、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。

3
、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。

4
、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止感冒。

五、难点分析及解题思路

银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大的身 心痛苦，
临床医生颇感棘手。多年对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，
但仍有诸多问 题没有突破。

难点之一：病因方面

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银屑病的病因尚未清楚，
目前认为，
银屑病是遗传因素与环境因素等
多种因素相互作用的多基因遗传病，
通过免疫介导的共同路径最 后引起角
质形成细胞发生增殖。但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。

难点之二：治疗方面

银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题。
目前西医治 疗用药为抗肿
瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部
分药物疗 效好，
但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。
中医治疗本病
辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，
临床确有一批疗效甚好的验方、
复方，
但疗效缓慢，疗程长，且 缓解病情者多。总之，本病的治疗缺乏特效药，
没有根治手段。

难点之三：复发问题

银屑病不是不治之症，
不是没有治愈的可能性，
我们所采用的治疗方
案能很快能够达到临床治愈，
但目前还没有一种治疗方法能够预防银屑病
的复发。这是本病难点中的难点。

基于以上的问题，
我们今后研究需要有一 定的针对性：
①进一步对本
病的病因病机深入研究，
只有对本病的发病机制有清晰的认 识，
才有可能
找到治疗上和预防复发的突破。
②走中西医结合的道路，
扬长避 短，
取西
药见效快的特点与中药疗效满意、
安全无副作用等有机结合，
研制一 批安
全特效的药物，
同时对目前疗效肯定的中药验方、
复方进行系统的实验研
究，
了解其作用机制。
③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，
将
生物 、
心理、
社会三方面的因素有机结合，
重视心理因素在本病的发病加
重及复发 中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，
7
/
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避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量 力而行。治疗上要
采取针对性防范性措施，
避免感染因素，
避免用药不当、
不 慎而造成红皮
病或脓疱型银屑病等的发生，
合理恰当用药，
力求简单有效，
仔 细观察病
情，避免诱发因素。

实验研究发现，
银屑病患者即使在临床治愈后 ，
其实验室检查亦存在
异常，
如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；
皮肤 损害消退处的微循
环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，
线粒 体聚集仍存在，
线粒体嵴模糊。
所有这些都说明经过临床治愈的病例，
表皮组织的显微 结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，
表明表皮细胞尚未
完全恢复正常，
这可能是本病 易复发的重要原因之一。
很多患者长期口服
中药汤剂，不能坚持长期服用，依从性差，我们在临 床治愈后，给予患者
自制中药胶囊制剂，巩固治疗
2
～
3
个月，防止 停药后病情复发，也有效
的加长了患者的缓解期。

六、疗效评价


(
一
)
评价标准


1
、
以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，
分
4
级判定。

计算公式：
(
尼莫地平法
)
为：
疗效指数
(n)= [(
治疗前积分一治疗后积
分
)
疗前积分
]
×
10 0
％

临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，
n
≥
95
％。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，
95
％
>n
≥
70
％。

有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，
70
％
>n
≥
50%
。

无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，
n<50
％。

8
/
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2
、
以皮 损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，
分
4
级判定。

计算 公式：
(
尼莫地平法
)
为：
疗效指数
(n)=[(
治疗前积分一治疗后积
分
)/
治疗前积分
]
×
100
％。

临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少
95
％。

显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，
95
％
>
证候积分减少≥
70%
。

有效：
皮损部分消退，
临床症状有所改善，
7 0
％
>
证候积分减少≥
50
％。

无效：
皮损消退不明显，
临床症状未减轻或反而恶化，
证候积分减少
不足
50
％。

(
二
)
评价方法

1
、皮损严重 程度评分—
PASI
评分
(
表
1)

表
1
：
PASI
评分表


鳞屑
(D)

浸润
(I)

(E)

红斑
皮损
面积（
%
）

0
无

表面无鳞屑可见

皮损与正常
皮肤平齐

无红
0

斑可见

呈淡
红色

<10

部分皮损表面上
1
覆有鳞屑，以细微的
轻度

鳞屑为主

2
大多数皮损表面
皮损轻微高
于正常皮肤表面

中等度隆起，
斑块的边缘为圆
红色

29

10
～
中等度

完全或不完全覆有鳞
9
/
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屑，鳞屑呈片状

几乎全部皮损表
3
面覆有鳞屑，鳞屑较
重度

厚呈层

全部皮损表面均
4
覆有鳞屑，鳞屑很厚
极重度

堆积

5

或斜坡形

皮损肥厚，
隆
起明显

色

49

皮损高度增
红色
50
～
厚，
隆起极为明显

极深

69

70
～
89

深红
30
～
6

100

PASI
评分
=
头部面积分×头部严重程度分
(D+I+E)
×
0.1
+
上肢面积分×上肢严重程度分
(D+I+E)
×
0.2

+
躯干面积分×躯干严重程度分
(D+I+E)
×
0.3

+
下肢面积分×下肢严重程度分
(D+I+E)
×
0.4

90
～
2
、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表
(表
2)
评价参
照《中药新药临床研究指导原则》
(
中国医药科技 出版社，
2002
年
)
制定。

中医主要

证型

临床症状

血

皮疹颜色

热

可见

色

无红斑
呈淡红
红色

深红色

0
分

3
分

5
分

7
分

10
/
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证

皮疹灼热
感

感

无灼热
自觉轻度灼
热感

轻度瘙
自觉灼热感
较著

瘙痒轻，少
自觉局部灼
热难耐

瘙痒严重，
多数搔抓影
响睡眠

常有发生，
不易缓解

几乎全部皮
瘙痒程度

无瘙痒

痒

量搔抓但不
影响睡眠

心烦易怒

无症状

程度

生

偶有发
常有发生，
易缓解

大多数皮损
部分皮损表
表面完全或
表面无鳞屑
鳞屑程度

可见

血

燥

瘙痒轻，少
证

瘙痒程度

无瘙痒

痒

影响睡眠

口干舌燥
无症状

程度

无红斑
血

皮疹颜色

可见

瘀

皮疹

证

浸润程度

皮肤平齐

于正常皮肤
起 ，斑块的
皮损与正常
皮损轻微高
中等度隆
色

干

呈淡红
深红色

易缓解

轻度口
常有发生，
轻度瘙
量搔抓但不
屑，以细微
鳞屑，鳞屑
的鳞屑为主

呈片状

面上覆有鳞
不完全覆有
损表面覆有
鳞屑，鳞屑
较厚呈层

瘙痒严重，
多数搔抓影
响睡眠

常有发生，
不易缓解

暗红色

皮损高度增
厚，隆起极
11
/
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表面。

边缘为圆或
斜坡形

瘙痒轻，少
为明显

瘙痒严重，
多数搔抓影
响睡眠

曲张粗胀，
紫黑

轻度瘙
瘙痒程度

无瘙痒

痒

影响睡眠

曲张，青紫
舌下络脉

不明显

偶见

较著

粉刺
(
寻常性痤疮
)
诊疗方案

一、
概述 ：
粉刺是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症，
多发生于青年
男女。
皮损丘疹如 刺，
可挤出白色粹米样粉汁，
故称之。
相当于西医的
“痤
疮”
，俗称“青春痘”
。

二、诊断


(
一
)
疾病诊断

1
、中医诊断标准：参照中华人 民共和国中医药行业标准《中医病证
诊断疗效标推》
(ZY
／
T001.8- 94)
。

(1)
主要症状：初期在毛囊口，呈现大米粒大小红色丘疹，亦可 演变
成为脓疱。
此后可形成硬结样白头粉刺或黑头粉刺，
严重病例可形成硬结
性囊肿。


(2)
次要症状：
多发于男女青春期之面部及胸 背部，
常伴有皮脂溢出。


(3)
病程较长，青春期过后，多数可自然减轻。

具备主症，
1
个次症，结合病程即可确诊


曲张，青紫
量搔抓但不
12
/
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2
、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮 肤病与性病分册》
(
中华
医学会编著，人民卫生出版社，
2006
年
)
。


(1)
一般青春期开始发病，呈慢性经过。


(2)
发于面部、
上胸及背部等皮脂腺发达部位。
皮损为白头黑头粉刺、
毛囊性红丘疹、脓 疱、结节、囊肿和疤痕，常伴有皮脂溢出。


(
二
)
证候诊断

1
、肺经风熟证：黑头或白头粉 刺，红色丘疹，可伴少量小脓疱，或
有痒痛。可伴有口干、便秘。舌红，苔薄黄，脉浮数。
< br>2
、脾胃湿热证；皮肤油腻，以疼痛性丘疹和脓疱为主，或有结节。
可伴有口臭，便秘、 尿赤。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑。

3
、痰瘀互结证：皮损主要为结节及囊肿，反复 发作，容易形成疤痕。
可伴有大便干结，舌质暗，或有瘀斑或瘀点，苔腻，脉弦滑。

4
、冲任不调证：女性患者，月经前皮疹加重，皮疹多发于口周或下
颌，或伴月经前后不定期， 经前乳房、小腹胀痛，舌红，脉细或弦。

三、治疗方案

(
一
)
中医辨证论治


1
、肺经风热证

治法：疏风清肺。


方 药：枇杷清肺饮加减。枇杷叶、桑白皮、黄芩、赤芍、焦栀子、蒲
公英、野菊花、双花等。
< br>加减：
便秘加牛蒡子，
皮肤油腻加侧柏叶、
生山楂、
荷叶、
白 蒺藜等，
皮凌霄花、生地、丹皮、紫草等。

13
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