滑膜炎病例

2021年1月20日发(作者：寿嘉华)

入


院


记


录

姓

名：


年龄：


民族：


出生地：

入
院
时
间：


王红明

32

汉族

湖南祁东县

2009-05-10
8
：
00
：

性别：

婚姻状况：

职

业

病史陈述者：

记录时间：


男性


已婚

军人

本人

2009-05-10 9
：
55
：
23

主

诉：
左膝关节疼痛
,
肿胀，下蹲不适两天。

现病史：患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，
后到
14
号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休
养，两天后 自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动
受限，下蹲困难并伴有疼痛 ，关节周围压痛，浮髌实验阳性。

既往史：
既往患胃炎三年，否认食物药物过敏史， 无手术及外伤史，无输血史。无结
核及肝炎患者接触史。

婚姻史：已婚
< br>个人史家族史：
生于户籍地，
1999
年
12
月入院来基地。 无长期外地居住史，无疫区
居住史，无吸烟史、饮酒史。育有一女，否认家族遗传性疾病。


体

格

检

查

体温：
36.3
℃

脉搏：
80
次
/
分

呼吸：
18
次
/
分

血压：
122/84mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳， 自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无
黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸
形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对 光反射
灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁
窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，
声音无嘶哑。颈 部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，
肋间隙无增宽，双侧语颤一致， 未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，


双肺呼吸音粗，未闻及干 、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率
80
次
/
分，心 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹
肌软，肝脾肋下未触及，无 移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩
击痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外 生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾）
。
神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常 ，肌力
5
级，肢体无瘫痪，双侧肱二、
三头肌腱反射正常存在，
Babin ski
征
ChaddockOppenheim
征、
Hoffmann
征、
Kernig
征未
引出。生理反射存在。



专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性



最后诊断：

初步诊断：

1.
左膝关节外伤性滑膜炎
1.
左膝关节外伤性滑膜炎

2.
左膝关节半月板损伤
2.
左膝关节半月板损伤

3.
慢性胃炎
3.
慢性胃炎


经治医生：宋基伟

手签

经治医生：宋基伟

手签


2009-05-09 2009-05-09

上级医师：李庆忠

手签

上级医师：李庆忠

手签

2009-05-09 2009-05-09