保宫-
科室护理查房
时间
2013-11-2
5
地点
产
科
护
士
站
主查者
王伟
被查者
项穗新
护理查房内容
先
心
合
并
妊
娠
及
妊
被查科室
娠期高血压的护理
产科
参加
王伟
袁倩
陈剑韵
项穗新
杨艳梅
徐香
沈谦
潘秀娟
万慎娴等
人员
患者
基本
情况
床号
年龄
入院日期
818
30
2013-11-12
住院号
性别
诊断
983521
女
姓名
籍贯
郑清慧
陕西
G1P0
孕
33+5W,
慢性高血压合并早发型重度 子
痫前期
,
妊娠合并房间隔缺损
汇报病情
:
患者郑清慧,
女,
30
岁,
已婚。
因停经
33+5
周,
产检发现血压高
,
尿蛋白
(+++)
”
于2013-11-12
入院。
患者孕期未行正规产检,
两年前心超示房间隔缺损< br>,
未行手术治疗,
以往一般体力活动不受限
制,怀孕后一般体力活动受限制,活 动后心悸,休息时无不适,能平卧休息。曾于
10-24
日在我院
产检血压
1 40/95mmHg,
尿蛋白
(+++)
而收住入院,
给予解痉
,< br>降压
,
利尿
,
保肝
,
促胎肺成熟等治疗后出
院。现因重度子痫前期
,
妊娠合并房间隔缺损,心包积液于
11-12
在全麻 行子子宫下段剖宫产术,术
中娩出一男婴,重
1700
克,评分
8-10分,转儿童医院治疗,手术过程顺利,术后予镇痛,降压,
抗炎,利尿,促宫缩,回奶等治疗,于< br>11
月
22
日康复出院。
二、床边评估
T
36.6
℃
BP
154/107mmHg P
88
次
/
分钟
R
20
次
/
分钟
体重:
39kg
身高:
150cm
,
患者郑清慧,女性,
30
岁,陕西人,中专文 化,无职业,入院时神志清,能平卧位休息,腹胀,偶
感恶心伴呕吐,无阴道流液。自觉胎动正常,无头 晕眼花,活动后心悸,休息后好转,两便正常,
穿刺处皮肤有淤斑。
三、主要护理问题及措施
2013-11-12
护理诊断:潜在并发症
--
充血性心力衰竭
护理目标:
护士能及时发现心力衰竭的征兆,并积极配合抢救。
循证原因:
1.
胎儿及胎盘娩出后,下腹部用腹带包扎,并放置沙袋压迫,
24h后除去沙袋
以预防产
后出血【
8
】
2.
需加强术后观察与护理,尤其是第
1
个
24 h
的观察和护理。注意倾听患者的主诉及临
床表现,识别早期心衰竭,同时做好各种急救准备
.
【
9
】
3.
心脏病患者围产期发生心衰致孕产妇死亡居非 直接产科死因第一位【
10
】
4.
合并心脏病产妇快速大量输液可 使循环血量骤增而加重心脏负荷,因此,输液过程中
须应严格控制输液的量和速度,一般输液量要控制在
1000 ml
/
d以内,滴速不超过
30
滴
/
min
为宜【
11
】
5.
产后
3
d
内,尤其产后
24
h
是发生心衰的危险时期,护士应加强护理,密切观察患者生
命体征,监测脉搏、呼吸、血压, 观察宫缩及阴道流血情况,发现异常时应立即通知医
生处理【
12
】
护理措施:
1.
做好心理护理,使病人心情舒畅,避免情绪激动而加重心脏负担。
2.
保持病室安静和空气清新,注意保暖,避免受凉,保证病人有充足的睡眠。
< br>3.
给予低盐、易消化、无刺激性并含丰富维生素和适量纤维素的食物,宜少食多餐,保
持大便通畅。
4.
严密观察心率、心律、体温、脉搏、呼吸、尿量的变化,发现 异常,及时报告医师。
5.
输液者,严格掌握输液速度和量,以每分钟
20~40
滴为宜。
6.
遵医嘱正确记录
24
小时出入水量。
7.
胎儿娩出后,立即在腹部加压沙袋,以免腹压突然下降。
8.
产后如有宫缩痛或伤口疼痛,应给予止痛剂,以免疼痛加重心脏负担。
护理评价:
2013-11-20
产妇住院期间未发生心衰。
2013-11-12
护理诊断:有外伤的危险:与妊娠期高血压疾病有关
护理目标:孕妇在住院期血压得到有效控制,不发生意外受伤
循证原因:
1.
如头痛、恶心、视物模糊、目光凝视,提示颅内压增高【
4
】
2.
硫酸镁对胎儿缺氧有着保护的作用
,
它可以防止或减轻新生儿缺氧的状况【
5
】
3.
用硫酸镁治疗妊高症是多年来临床上公认的有效方法,
对改善孕妇的血压、
预防治疗
子痫有肯定的作用【
6
】
4 .
休息及睡眠时已左侧卧位为宜,
左侧卧位可以减轻增大右旋的子宫对腹主动脉和下腔
静脉的压迫,增加回心血量,改善子宫胎盘血液循环,研究表明,左侧卧位
24h
可降低
舒张压
10mmHg
【
7
】
护理措施:
1.
每
30-60
分钟测量血压
,
脉搏,
呼
吸一次并记录,注意神志变化。
2.
嘱孕妇尽量卧床休息,取左侧卧位,并拉起护栏,减少活动,体位姿势改变要缓慢,
避免突 然改变体位而致头晕跌倒。
3.
遵医嘱正确使用镇静、降压、解痉药物,注意观察用药物疗效和副作用。
4.
尽量安排孕妇住单间、光线较暗的病室,减少声、光的刺激,限制亲友的探视。
5.
病人离床活动
,
如上厕所
,
外出做检查时应有人陪伴< br>,
并给以搀扶或轮椅推送。
护理评价:
2013-11-20
产妇住院期间无外伤发生。
2013-11-12
护理诊断:潜在并发症
;
胎儿宫内窘迫
护理目标:
1.
一天内孕妇掌握自测胎动的方法
.
2.
能及时发现胎儿窘迫的先兆表现,并得到有效处理。
循症原因:
1.
胎儿窘迫症是产科临床中较为常见的急症之一,
是指胎儿在 产妇子宫内因慢性缺氧而
致危及其健康和生命的综合症状,
主要原因为母体血液中含氧量不足,
母体与胎儿间血
氧的运输和交换出现障碍,
或者胎儿自身异常所致,
是新生儿 窒息及围生儿死亡的最重
要原因【
1
】
2 .
随着围生医 学的发展,电子胎心监护已广泛应用于胎儿窘迫症的早期临床监测,成
为监测妊娠及分娩期胎儿胎心率动 态变化的一项重要手段,实际是对中枢神经系统及
心脏调节功能的监测,以减少新生儿窒息的发生【2
】
3.
胎儿缺氧时由于低氧血症而出现血压改变和酸中毒,
通过压力感受器和化学感受器兴
奋交感神经与迷走神经,造成胎心率变化,同时,因缺氧心肌受到抑制 ,钠、钾、钙
等离子浓度的变化均影响胎心率的改变,而胎心率的改变是临床诊断胎儿宫内窘迫的
主要依据之一【
3
】
护理措施:
1.
向孕妇解释胎儿窘迫的原因,临床表现及预防措施。
2.
遵医嘱左侧卧 位,每天吸氧二次
,
每次半小时,氧流量
2
升
/
分。
3.
遵医嘱给予促胎儿肺成熟药物:地塞米松,并注意观察药物的作用和副作用。
4.
教会孕妇自数胎动的方法:每次数一小时
,早、中、晚各一小时,12
小时内胎动
次数
<10
次或低于自我测胎动规律的
50%< br>,应立即告知医务人员。
5.
遵医嘱行胎心监护、
B
超生物 物理评分检查及时发现胎儿宫内异常情况。
6.
遵医嘱听胎心音每
6
小时一次。
护理评价:
2013-11-12
产妇剖腹产娩出一男婴,重
1600g,
阿普加评分
8 -10
分
2013-11-12
护理诊断:焦虑:与担心疾病及胎儿安全有关
护理目标:
两日内孕妇能说出焦虑原因,并掌握
1-2
项缓解焦虑的措施
.
循证原因:
1.
合并心脏病孕妇多数以往有心脏病病史,心理负担较重,易产生焦虑 情绪,过度焦虑
会增加耗氧量,导致心脏负荷加重【
13
】
2.
适度的焦虑可伴有交感神经系统的激活
,
能提高机体的应对能力及适应环境的能力
但过度焦虑则属于病态心理
,
长期 的过度焦虑及抑郁可以影响妊娠及分娩。
过度的焦虑
还能增加体内儿茶酚胺分泌使宫缩乏力【< br>14
】
3.
根据患者入院时的心理特点,此时心理护理的中心任务是 增强患者的安全感,应做到
立即接诊患者,镇定自若、忙而不乱、有条不紊地进行治疗护理,及时准确地 执行医嘱,
以护士特有的专业成熟性与权威感稳定患者的情绪。【
15
】
< br>护理措施:
1.
热情接待孕妇,介绍负责其床位护士和床位主治医生及住院环境。
2
评估孕妇焦虑的原因、程度,观察其表现,并主动与孕妇沟通,鼓励其说出内心的感
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