11月妊高症护理计划

2021年1月20日发(作者：欧磐)

科室护理查房

时间

2013-11-2
5
地点

产
科
护
士
站

主查者

王伟

被查者

项穗新

护理查房内容

先
心
合
并
妊
娠
及
妊
被查科室

娠期高血压的护理

产科

参加

王伟

袁倩

陈剑韵

项穗新

杨艳梅

徐香

沈谦

潘秀娟

万慎娴等

人员

患者

基本

情况

床号

年龄

入院日期

818
30
2013-11-12
住院号

性别

诊断


983521
女

姓名

籍贯

郑清慧

陕西

G1P0
孕
33+5W,
慢性高血压合并早发型重度 子
痫前期
,
妊娠合并房间隔缺损

汇报病情
:

患者郑清慧，
女，
30
岁，
已婚。
因停经
33+5
周，
产检发现血压高
,
尿蛋白
(+++)
”
于2013-11-12
入院。
患者孕期未行正规产检，
两年前心超示房间隔缺损< br>,
未行手术治疗，
以往一般体力活动不受限
制，怀孕后一般体力活动受限制，活 动后心悸，休息时无不适，能平卧休息。曾于
10-24
日在我院
产检血压
1 40/95mmHg,
尿蛋白
(+++)
而收住入院，
给予解痉
,< br>降压
,
利尿
,
保肝
,
促胎肺成熟等治疗后出
院。现因重度子痫前期
,
妊娠合并房间隔缺损，心包积液于
11-12
在全麻 行子子宫下段剖宫产术，术
中娩出一男婴，重
1700
克，评分
8-10分，转儿童医院治疗，手术过程顺利，术后予镇痛，降压，
抗炎，利尿，促宫缩，回奶等治疗，于< br>11
月
22
日康复出院。

二、床边评估

T
36.6
℃
BP
154/107mmHg P
88
次
/
分钟
R
20
次
/
分钟

体重：
39kg
身高：
150cm
，
患者郑清慧，女性，
30
岁，陕西人，中专文 化，无职业，入院时神志清，能平卧位休息，腹胀，偶
感恶心伴呕吐，无阴道流液。自觉胎动正常，无头 晕眼花，活动后心悸，休息后好转，两便正常，
穿刺处皮肤有淤斑。


三、主要护理问题及措施

2013-11-12


护理诊断：潜在并发症
--
充血性心力衰竭


护理目标：

护士能及时发现心力衰竭的征兆，并积极配合抢救。

循证原因：
1.
胎儿及胎盘娩出后，下腹部用腹带包扎，并放置沙袋压迫，
24h后除去沙袋

以预防产
后出血【
8
】

2.
需加强术后观察与护理，尤其是第
1
个
24 h
的观察和护理。注意倾听患者的主诉及临

床表现，识别早期心衰竭，同时做好各种急救准备
.
【
9
】

3.
心脏病患者围产期发生心衰致孕产妇死亡居非 直接产科死因第一位【
10
】

4.
合并心脏病产妇快速大量输液可 使循环血量骤增而加重心脏负荷，因此，输液过程中

须应严格控制输液的量和速度，一般输液量要控制在
1000 ml
／
d以内，滴速不超过
30
滴
／
min
为宜【
11
】

5.
产后
3
d
内，尤其产后
24
h
是发生心衰的危险时期，护士应加强护理，密切观察患者生
命体征，监测脉搏、呼吸、血压， 观察宫缩及阴道流血情况，发现异常时应立即通知医
生处理【
12
】

护理措施：
1.
做好心理护理，使病人心情舒畅，避免情绪激动而加重心脏负担。

2.
保持病室安静和空气清新，注意保暖，避免受凉，保证病人有充足的睡眠。
< br>3.
给予低盐、易消化、无刺激性并含丰富维生素和适量纤维素的食物，宜少食多餐，保
持大便通畅。

4.
严密观察心率、心律、体温、脉搏、呼吸、尿量的变化，发现 异常，及时报告医师。

5.
输液者，严格掌握输液速度和量，以每分钟
20~40
滴为宜。

6.
遵医嘱正确记录
24
小时出入水量。

7.
胎儿娩出后，立即在腹部加压沙袋，以免腹压突然下降。

8.
产后如有宫缩痛或伤口疼痛，应给予止痛剂，以免疼痛加重心脏负担。

护理评价：
2013-11-20
产妇住院期间未发生心衰。

2013-11-12
护理诊断：有外伤的危险：与妊娠期高血压疾病有关

护理目标：孕妇在住院期血压得到有效控制，不发生意外受伤

循证原因：
1.
如头痛、恶心、视物模糊、目光凝视，提示颅内压增高【
4
】

2.
硫酸镁对胎儿缺氧有着保护的作用
,
它可以防止或减轻新生儿缺氧的状况【
5
】

3.
用硫酸镁治疗妊高症是多年来临床上公认的有效方法，
对改善孕妇的血压、
预防治疗
子痫有肯定的作用【
6
】

4 .
休息及睡眠时已左侧卧位为宜，
左侧卧位可以减轻增大右旋的子宫对腹主动脉和下腔
静脉的压迫，增加回心血量，改善子宫胎盘血液循环，研究表明，左侧卧位
24h
可降低
舒张压
10mmHg
【
7
】

护理措施：
1.
每
30-60
分钟测量血压
,
脉搏，

呼

吸一次并记录，注意神志变化。

2.
嘱孕妇尽量卧床休息，取左侧卧位，并拉起护栏，减少活动，体位姿势改变要缓慢，
避免突 然改变体位而致头晕跌倒。

3.
遵医嘱正确使用镇静、降压、解痉药物，注意观察用药物疗效和副作用。

4.
尽量安排孕妇住单间、光线较暗的病室，减少声、光的刺激，限制亲友的探视。

5.
病人离床活动
,
如上厕所
,
外出做检查时应有人陪伴< br>,
并给以搀扶或轮椅推送。

护理评价：
2013-11-20
产妇住院期间无外伤发生。

2013-11-12

护理诊断：潜在并发症
;
胎儿宫内窘迫

护理目标：
1.
一天内孕妇掌握自测胎动的方法
.
2.
能及时发现胎儿窘迫的先兆表现，并得到有效处理。

循症原因：
1.
胎儿窘迫症是产科临床中较为常见的急症之一，
是指胎儿在 产妇子宫内因慢性缺氧而
致危及其健康和生命的综合症状，
主要原因为母体血液中含氧量不足，
母体与胎儿间血
氧的运输和交换出现障碍，
或者胎儿自身异常所致，
是新生儿 窒息及围生儿死亡的最重
要原因【
1
】

2 .
随着围生医 学的发展，电子胎心监护已广泛应用于胎儿窘迫症的早期临床监测，成
为监测妊娠及分娩期胎儿胎心率动 态变化的一项重要手段，实际是对中枢神经系统及
心脏调节功能的监测，以减少新生儿窒息的发生【2
】

3.
胎儿缺氧时由于低氧血症而出现血压改变和酸中毒，
通过压力感受器和化学感受器兴
奋交感神经与迷走神经，造成胎心率变化，同时，因缺氧心肌受到抑制 ，钠、钾、钙
等离子浓度的变化均影响胎心率的改变，而胎心率的改变是临床诊断胎儿宫内窘迫的
主要依据之一【
3
】


护理措施：
1.
向孕妇解释胎儿窘迫的原因，临床表现及预防措施。

2.
遵医嘱左侧卧 位，每天吸氧二次
,
每次半小时，氧流量
2
升
/
分。

3.
遵医嘱给予促胎儿肺成熟药物：地塞米松，并注意观察药物的作用和副作用。

4.
教会孕妇自数胎动的方法：每次数一小时

，早、中、晚各一小时，12
小时内胎动
次数
<10
次或低于自我测胎动规律的
50%< br>，应立即告知医务人员。

5.
遵医嘱行胎心监护、
B
超生物 物理评分检查及时发现胎儿宫内异常情况。

6.
遵医嘱听胎心音每
6
小时一次。

护理评价：
2013-11-12
产妇剖腹产娩出一男婴，重
1600g,
阿普加评分
8 -10
分


2013-11-12
护理诊断：焦虑：与担心疾病及胎儿安全有关

护理目标：

两日内孕妇能说出焦虑原因，并掌握
1-2
项缓解焦虑的措施
.
循证原因：
1.
合并心脏病孕妇多数以往有心脏病病史，心理负担较重，易产生焦虑 情绪，过度焦虑
会增加耗氧量，导致心脏负荷加重【
13
】

2.
适度的焦虑可伴有交感神经系统的激活
,
能提高机体的应对能力及适应环境的能力
但过度焦虑则属于病态心理
,
长期 的过度焦虑及抑郁可以影响妊娠及分娩。
过度的焦虑
还能增加体内儿茶酚胺分泌使宫缩乏力【< br>14
】

3.
根据患者入院时的心理特点，此时心理护理的中心任务是 增强患者的安全感，应做到
立即接诊患者，镇定自若、忙而不乱、有条不紊地进行治疗护理，及时准确地 执行医嘱，
以护士特有的专业成熟性与权威感稳定患者的情绪。【
15
】
< br>护理措施：
1.
热情接待孕妇，介绍负责其床位护士和床位主治医生及住院环境。

2
评估孕妇焦虑的原因、程度，观察其表现，并主动与孕妇沟通，鼓励其说出内心的感