乳腺外科知识总结

2021年1月20日发(作者：成思危)


乳腺外科

一、本章基本概念：

①
Cooper
韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，
称
Cooper
韧带
.
②酒窝征：当乳腺癌侵及
Cooper
韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，
称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。

③炎性乳腺癌
(inflammatory
breast
ca rcinoma)
：炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预
后差。
局部皮肤可呈炎 症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发
红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升 高。

④乳头湿疹样乳腺癌
(Paget's carcinoma of the breast)
：少见，恶性程度低，发展慢。乳头有
痰痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮 肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆
盖黄褐色鳞屑样痴皮。部分病例于乳晕区可们及肿块。 较晚发生腋淋巴结转移。

⑤橘皮样变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞，
引起淋巴回流障碍 ，
出现真皮水肿，皮肤毛囊处与
皮下组织紧密连接，皮肤水肿时毛囊处形成许多点状小孔，使皮 肤呈“桔皮样”改变。

⑥浆细胞性乳腺炎：
是乳腺组织的无菌性炎症，
炎性 细胞中以浆细胞为主。
临床上
60%
呈急
性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮 样改变。
40%
病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿
块，边界不清，可有皮肤粘连 和乳头凹陷。

⑦前哨淋巴结
sentinel lymph node
：实 际上肿瘤向远处转移总是有一个淋巴结首先受到癌细
胞的转移，
称之为前哨淋巴结。
乳 腺癌时该淋巴结已有转移表明腋淋巴结也有转移，
在该淋
巴结阴性时，那么其他淋巴结又转移的 可能性小于
3%
。前哨淋巴结活检时证明该淋巴结有
转移时则进一步做腋淋巴结清扫， 如该淋巴结无转移则可不必施行淋巴结清扫术。

⑧隐性乳腺癌：
隐性乳腺癌是指乳房 内未扪及肿块，
而已有腋淋巴结转移或其他部位远处转
移的乳腺癌。原发癌病灶常很小，往往位 于乳腺外上方及尾部，临床不易察觉。腋淋巴结病
理检查、激素受体测定、乳腺摄片有助于明确诊断。< br>
⑨前哨淋巴结活检
(sentinel lymph node biopsy)。
乳腺癌前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一
枚淋巴结，
可采用示踪剂显示后切除 活检。
根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有
肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人 可不作腋淋巴结清扫。

⑩乳腺癌易感基因

(breast cancer susceptibility gene
，
BRCA)
在家族性乳腺癌发生的过程中 起
到重要作用，突变基因可以常染色体显性遗传方式传给子代，目前研究最多的是
BRCA1< br>和
BRCA2
基因。
BRCA1
和
BRCA2
是与家 族性乳腺癌发病密切相关的两个基因，研究认为，两
基因突变可以导致家族性、早发性、双侧性乳腺癌的 发生。

11.
乳腺癌根治术
(radical mastectomy)< br>手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下
淋巴结的整块切除。

12.
乳腺癌扩大根治术
(extensive radical mastecto my)
即在上述清除腋下、
腋中、
腋下三组淋巴
结的基础上，同时切除胸廓内 动、静脉及其周围的淋巴结
(
即胸骨旁淋巴结
)
。

13.
全乳房切除术
(total mastectomy)
手术范围必须切 除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。
该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。
14.
保留乳房的乳腺癌切除术
(lumpectomy
and
axillary
dissection)
手术包括完整切除肿块及腋
淋巴 结清扫。适合于临床
I
期、
II
期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能 保持外观效
果者。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围
1-2
cm
的组织 及胸大肌筋膜。确保标本的边
缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等

二、基本知识点（略）

三、主要简答及问答

隐性乳腺癌的诊治

乳腺癌的手术方式和适应证

乳腺癌化疗方案的选择和适应证

乳腺癌内分泌治疗

5.
保乳手术的适应证

第一章
:
乳腺的临床解剖（了解）

【乳腺的基本解剖】

成年妇女乳房位于胸大肌浅面，
约在第
2和第
6
肋骨水平之间，
内侧近胸骨缘，
外侧达腋前
线。
腺体有向腋窝角状突出称为乳腺尾部。
除乳晕周围外，
整个乳腺周围有一层脂肪组织包
绕，
乳腺及周围组织又位于浅筋膜内，
浅筋膜分成前后两叶将其包裹，
浅筋膜前层与皮 肤紧
密相连，
深层则大部附于胸肌筋膜的浅面，
在乳腺基底与胸肌筋膜间有一潜在间隙 。
乳房腺
体具有
15-20
个腺叶，以乳头为中心，呈放射状排列。上连浅筋 膜浅层．下连浅筋膜深层，
在腺叶间垂直行走的纤维束．
称
cooper
韧带 或称为乳房悬韧带
suspensory ligaments of breast
。
对乳房起支持和固定作用。当乳腺癌侵及此韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向
内凹陷，称 为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。

【乳腺外科的局部和邻近解剖】

1.
背阔肌
latissimus dorsi muscle
：为全身最大 的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腱
膜起自
6
个胸椎的棘突，全部腰椎的棘突 、骶正中嵴及髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，
以扁腱止于肱骨小结节嵴。作用是使肱骨内收、旋内和 后伸。主要受胸背神经支配。

2.
前锯肌
serratus anterior muscle
：为一宽大的扁肌，
位于胸廓侧壁，
以数个肌齿起自 上八个
或九个肋骨，肌束斜向后上内，
经肩胛骨的前方，
止于肩胛骨的内侧缘和下角。 主要作用是
拉肩胛骨向前。
当此肌瘫痪，
肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下时称为翼状 肩。
此时不能完
全上举臂或作向前推的动作。前锯肌主要受胸长神经支配。

3.
胸大肌
pectoralis
major
：覆盖于胸廓前壁的 大部，起自锁骨的内侧半、胸骨和第
1-6
肋软
骨等处，
各部肌束集合向外，
以扁腱止于肱骨大结节嵴，
作用是使肩关节内收、
旋内和前屈。

4.
胸小肌
pectoralis minor
：位于胸大肌深面，呈三角形 ，起自第
3-5
肋软骨，止于肩胛骨的
喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。
< br>5.
胸大肌前面的深筋膜与乳腺体后面的包膜之间为乳腺后间隙，内有一层疏松的结缔组织，但无大血管存在，有利于隆胸术时将假体（如硅胶等）植入，使乳房隆起。有时也可将假体
植入胸大 肌后面的深筋膜与胸小肌之间的胸大肌后间隙。

6.
乳房的动脉供应：

①乳房内侧部的动脉来自胸廓内动脉穿经第
3-6
肋间隙的穿支。

②乳房外侧部的动脉有以下来源：胸肩峰动脉穿胸小肌、胸大肌的分支，分布于乳腺深部；
第
3 -7
肋间后动脉的外侧皮支，分布到乳房外侧。供应乳房的动脉皆来自上方和两侧，切开
乳房时 应尽可能低于乳头做切口。乳房内外侧的动脉分支，在乳房内形成
3-4
层吻合，在乳
头周围形成动脉环，这种血管分布方式有利于哺乳期血液循环的通畅。

胸廓内动脉
internal thoracic artery
：为锁骨下动脉第一段分支，沿胸骨外侧缘下行。

7.
乳房浅 静脉大部分向内侧汇集至胸骨两侧，穿过胸壁注入本侧胸廓内静脉，少部分浅静脉
与对侧浅静脉吻合，< br>或向上方汇入颈前静脉。
乳房深部静脉与同名动脉动脉伴行，
分别回流
至胸廓内 静脉、腋静脉、肋间后静脉。乳房的静脉经肋间后静脉与椎外侧静脉丛形成吻合，
由于椎外侧静脉丛的静 脉压较低，
又无瓣膜，
一旦乳腺癌细胞侵入肋间后静脉，
就有可能经
椎外侧静 脉丛扩散到椎骨及附近组织。

胸廓内静脉
internal
thoracic
veins
：通常每侧为两条，在第三肋间隙汇合后，右侧注入右 头
臂静脉与上腔静脉交角处，左侧汇入左头臂静脉。

8.
乳房的淋巴网非 常丰富。腺体内各小叶间有着稠密微纫的淋巴网。除乳头、乳晕和腺体
中部的小部分淋巴管汇集形成乳晕 下淋巴丛外，
极大部分的腺体内淋巴管部汇集到胸大肌筋
膜，形成深筋膜淋巴丛。

乳腺癌主要经淋巴途径扩散转移。

乳房的淋巴输出有四个途径：

①腋窝途径：约
75
％的乳腺淋巴回流沿胸大肌外缘流向腋淋巴结，
（亦可分为胸小肌 外缘以
下为下群，胸小肌后方外中群，胸小肌内侧缘以上为上群）
,
继而达锁骨下淋巴 结，这是其
主要的途径。
在这外侧的途径上有
20-30
个淋巴结存在。再从锁骨下淋巴结流向锁骨上淋巴
结。
但亦有少量淋巴
(
多来自乳房上部
)
流向胸大、
小肌间淋巴结
(Rotter
淋巴结
)
．
直接到达锁
骨下淋巴结。

②内乳途径：
约
25
％淋巴
(
多来自乳房中央区和内侧
)
沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结
（ 内乳淋巴
结，内乳淋巴结分布在第
1-6
肋间隙乳内动静脉周围，以第
1-3
肋间隙多见）
．继而直接或
经胸导管
(
或右淋巴导管
)进入静脉。

③乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横膈和肝脏

④乳房皮肤淋巴网可沿皮下淋巴管到对侧乳房、腋窝及两侧腹股沟淋巴结。

第二章：急性乳腺炎
Acute mastitis
急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性 感染。
多因金黄色葡萄球菌感染所致，
少数为链球菌感染所
致。多见于产后哺乳的初产 妇。

【病因】

①乳汁淤积；
②细菌入侵：
乳头有破损或 皲裂使细菌沿淋巴管入侵，
沿管蔓延到腺叶或小叶
间的脂肪、纤维组织引起蜂窝织炎，是急性乳 腺炎的主要感染途径；致病菌直接侵入乳管，
上行到腺小叶。
金黄色葡萄球菌常常引起深部脓肿 ，
而链球菌感染往往引起弥漫性蜂窝织炎。

【诊断依据】

1.
病史：产后哺乳的初产妇。

2.
临床表现：①症状：病人感乳 房疼痛，可有寒战、高热、脉快。②体征：患侧乳房体积增
大，局部变硬，乳房局部红肿发热；有压痛及 搏动性疼痛，如短期内局部变软，说明已有脓
肿形成，需要切开引流；常有患侧淋巴结肿大、压痛；③辅 助检查：
WBC
明显增高

【治疗原则】基本治疗原则是消除感染、排空乳汁。

①早期乳腺炎时患侧乳腺停止哺 乳，
同时用吸乳器吸出乳汁，
用乳罩托起乳房，
局部用热敷
或鱼石脂油膏外敷 。

②全身应用抗生素：
早期成蜂窝织炎表现而脓肿未形成时应用抗菌药治疗。
抗生素治疗应持
续
5-7
天。未停止哺乳者以青霉素或头孢类为首选，病人对青霉素 过敏时选用红霉素（应用
青霉素、头孢类，红霉素比较安全）
。

炎症早期注 射含有
100
万
u
青霉素的等渗盐水
10-20ml
于炎症 灶四周，
每
6
小时一次能促使
炎症灶消退。

③治疗后病情 无改善则应反复穿刺以证明脓肿是否形成，
脓肿形成后主要治疗措施是脓肿切
开引流。
应作放射状切口，
避免乳管损伤引起乳瘘，
在乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。
深 部脓肿或乳房后脓肿也可沿乳房下缘做弧形切口，
在乳腺后间隙与胸肌筋膜间分离，
直达
脓腔，
此种切口便于引流，
不易损伤乳管。
脓腔较大时可在脓腔最低部位另作切口做 对口引
流。脓腔引流用乳胶片效果最好。

④一般健侧不停止哺乳，
患侧用吸 乳器排空乳汁，
局部热敷。
若感染较严重或并发乳瘘应停
止哺乳。退奶可选用苯甲酸雌 二醇
4mg

im

Bid
2-3
天

(
肝功能正常时使用
)
，当肝功能异< br>常时，
可选用生麦芽
100g

水煎服。
溴隐亭

1.25mg

PO

q12h

服
7-14
天或乙烯雌酚
1mg
Q8h
共
2-3
天（用于退乳两者择一）

注意：新生儿脐带脱落后，乳房 稍肿大质较硬，并有少量略呈黄色的乳样液体自乳头流出，
一般不需处理，切忌强行挤出乳汁。

【预防】

①哺乳前期及哺乳期保持双侧乳头清洁，如有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤 出后清洗干净。
在哺乳前后可用
3%
硼酸水洗净乳头。②定时哺乳，每次哺乳后将乳汁 吸净。③如有乳头破
损或皲裂应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。

乳腺脓肿切开引流术（切排术）

【手术指征】

①乳头或乳腺组织 的急性炎症已形成脓肿并出现波动感。
②乳房的深部脓肿，
经超声证实或
穿刺抽出脓液
.
③乳房血肿或结核继发混合感染

第三章：乳腺结核
breast tuberculosis
【病因】
大多数继发于肺结核或肠系膜淋巴结结核的血源性播散。
或由邻近结核病灶经淋巴
管逆行播散或直接蔓延而来。

【诊断】
早 期乳腺结核的诊断比较困难，
常需经活检明确；
形成瘘管或窦道后诊断并不困难。
< br>【治疗】①全身抗结核治疗；注意休息；加强营养。②如病灶较局限可切除病灶，一般应避
免切除 乳房。如果病灶较大时才可做全乳房切除术。

第四章：乳腺囊性增生病
breast cystic hyperplasia
本病也称慢性囊性乳腺病，简称乳腺病（
masto pathy
）本病的特点为乳腺组成成分的增生，
在结构、数量及组织形态上表现出异常，故称 为乳腺囊性增生病或乳腺结构不良症。

【病因】本病常见于
30-50
岁妇 女，与卵巢功能失调有关。本病系内分泌障碍性增生病。①
体内女性激素代谢障碍，
雌孕激素比 例失调，
孕酮分泌减少，
雌激素分泌量相对增多，
是乳
腺实质增生过度，复旧 不全②部分乳腺组织实质成分中女性激素受体的质、量异常。

【诊断依据】

1.
临床表现：①多见中年妇女；②症状：一侧或两侧乳房胀痛，可累及到肩部、上肢或胸背
部，疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。③体征：一侧
或双侧乳腺有 弥漫性增厚，肿块呈颗粒状，结节状或片状，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺
分界不明显。腋淋巴结不肿 大，病灶位于乳房外上方较多。少数病人有乳头溢液（棕色、浆
液性或血性）
。④本病与乳腺癌 可同时存在。单纯性的囊性增生病很少恶变，如果伴有上皮
的不典型增生，特别是重度者，则恶变的可能 性较大，属于癌前期病变。

【治疗原则】

①绝大部分可用非手术治疗：< br>乳房疼痛较剧烈时可用乳罩托起乳房。
对症治疗可用中药调理。
本病目前无特效治疗如诊 断明确，
症状轻微的患者可无需特殊治疗，
密切观察即可，
内分泌
治疗不宜常 规使用，仅在疼痛较重而影响工作和生活时才考虑应用。

②对于局限性乳腺囊性增生病应在月 经后一周至
10
天内复查。疑有恶变者手术治疗，局部
区段切除并行病检，
如 发现上皮细胞显著增生成异型化则以乳房单纯切除术为妥，
如发现恶
变应按乳腺癌处理。

第五章：乳管扩张症

其基本病变是导管扩张，常合并有乳管炎，常见
30-50
岁妇女

诊断要点①症状乳头溢液多为浆液性或水性溢出液，
也可为浓性或血性溢出液，
少数患者可合并肿块，
多位于乳晕深部或乳晕周围②体征溢出液和肿块③辅助检查，
乳管镜，
乳腺导管
造影术

治疗：

1.
一般治疗，症状轻微或乳头溢出液较少的患者无需特殊治疗，密切观察

2
药物治疗，主要针对乳管扩张症合并乳管炎的患者可于溢出液乳管内注药消炎治疗（庆大
霉素
8
万
U
地塞米松
10mg
乳管内注射
,
可与多次重复注入）

3
手术治疗（
1
反复治疗无明显好转者（
2
乳头溢液合并有乳晕处肿块者（
3
血性 溢液者

第六章：浆细胞性乳腺炎
plasma cellular mastitis
由于乳晕下导管阻塞，
引起导管扩张，
管壁上皮萎缩，
管 内积聚的类脂质及上皮细胞碎屑腐
蚀管壁后，
在管壁周围的脂肪组织内可见有片状的浆细胞浸润 。
浆细胞性乳腺炎在发展的不
同阶段还有不同的命名，
如乳腺导管扩张症、
粉 刺性乳腺炎、
化学性乳腺炎。本病常见于绝
经前后，病程较长，
可反复发作。早期可有 一侧或双侧乳头浆液性排液，有时在乳头及乳晕
下形成边界不清的小结节。
病变发展时局部可出 现红肿、
痛等症状，
并在乳晕周围及乳腺实
质内出现肿块，
亦可出现皮肤粘连 、
乳头回缩、局部水肿及腋窝淋巴结肿大等征象，易误诊
为乳腺癌。
有时逐步软化形成 脓肿，
穿破后形成久不愈合的瘘管。
在乳头排液时可以做手术
切除扩张的导管。
局部炎症明显时可以应用抗生素治疗，
避免切开引流。
脓肿形成后常自行
穿破形成瘘 管，可经久不愈。此时应作手术治疗，切除瘘管及周围组织。

第七章：男子乳房发育症

病因：

1
多发生在青春期，与先天性睾丸发育不全有关

2
肝功能障碍（肝 硬化或肝炎）
，由于自睾丸肾上腺皮质产生的雌激素在肝内的失活过程发
生障碍，雌激素的量相 对的增多，因而引起乳房发育。

3
继发于炎症外伤后睾丸萎缩，睾丸恶性肿瘤，肾上腺皮质肿瘤。

4
长期用安体舒通，
异烟肼，
洋地黄等，
尤其在前列腺癌的老年病人长期应用雌激素治 疗后，
也常见有乳房肥大。

第八章：乳腺肿瘤

第一节：乳房纤维腺瘤
fibroadenoma
【病因】
小叶内纤维细胞 对雌激素的敏感性异常升高。
纤维腺瘤发生于卵巢功能期，
与体内
雌激素水平增高有关 。纤维腺瘤直径超过
7cm
为巨纤维腺瘤
giant fibroadenoma。纤维腺瘤
很少发生恶变。
但巨纤维腺瘤可恶变成分叶状肿瘤。
纤维腺瘤虽为良性 肿瘤，
但还应手术切
除，并进行病检。

【诊断】①临床表现好发于乳房外上 象限的肿块，
75%
为单发，除肿块外无明显自觉症状，
肿块增大缓慢，质韧（似硬橡 皮球的弹性感）
，表面光滑易于推动，触之无压痛。肿块大小
不受月经周期影响。高发年龄20-25
岁；②辅助检查；③注意
40
岁以后妇女不要轻易诊断
为纤维 腺瘤，必需排出恶性可能；④纤维腺瘤癌变可能性很小，但有肉瘤变的可能，唯一有
效地治疗方法是手术 切除。

【治疗原则】
手术切除。
应将肿瘤连同包膜整块切除以周围包裹少量 正常乳腺组织为宜，
肿
块必须常规做病理检查。
(
若切开包膜后肿瘤脱壳而出 则不必切除包膜。否则连包膜一起切
除
)
。肿瘤切除后一般不主张缝合乳腺组织，因为 缝合所形成的包块日后很难与肿瘤鉴别。
注意肿瘤较小而应用局麻注射后常使肿瘤不易扪及，
因 此最好在肋间神经阻滞下手术。
在妊
娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。

第二节：乳管内乳头状瘤

①乳管内乳头状瘤多见于经产妇。②
75%
病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带
蒂而有绒毛，
且有很多壁薄的血管，
故易出血。
发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围
区域。③临床特点一般无自觉症状，常 因乳头溢液污染内衣而引起注意。

治疗
:
以手术为主，对单发的乳管内乳头 状瘤应切除病变的乳管系统。对年龄较大、乳管上
皮增生活跃或间变者，
可行单纯乳房切除术。
乳管内乳头状瘤一般属良性，
恶变率为
6%-8%
。
尤其对起源于小 乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。