最新版版冠心病介入治疗培训教材

2021年1月20日发(作者：杜铁环)
冠脉造影禁忌证：不能解释的发热，未治疗的感染，血红蛋白小于
80G/L
的严重贫 血，
严重电解质紊乱，严重活动性出血，尚未控制的严重高血压，洋地黄中毒，以前有过
造影剂 过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性脑卒中患者。

冠脉造影的适应证：
< br>稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者：予以药物治疗的
CCS
Ⅲ级和Ⅳ心绞痛患者。不< br>管心绞痛的严重程度，通过非侵入性检查发现高危因素的患者。成功抢救的心源性死
亡患者，持续 性（大于
30
秒）单形性室速或非持续性（少于
30
秒）多形性室速患者。< br>
不稳定型心绞痛：对药物治疗无效高危心绞痛或中危不稳定心绞痛患者，药物稳定后
症 状复发的患者。高危不稳定心绞痛的患者。药物治疗稳定的高危或中危不稳定心绞
痛患者。低危不稳定患 者通过非侵入性检查发现有高危患者。疑诊变异型心绞痛患者。

急性心梗患者或疑诊心梗，< br>ST
段抬高或新出现束支传导阻滞患者：症状
12
小时之内
或已超12
小时但仍有心肌缺血症状的患者，在有经验的术者和设备齐全的导管室中进
行急诊冠脉 造影和对梗死相关血管进行介入治疗。
36
小时内并发心源性休克的急性
ST
段抬高性心梗
/Q
波心梗或新出现的左束支传导阻滞，年龄小
75
岁以及可以 在休克出
现后
18
小时进行血运重建的患者。

非心脏病手术患者术 前评估：非侵入性现有高危因素的患者，药物治疗无效的心绞痛
患者，不稳定心绞痛患者，具有高危临床 因素的口味和拟行高风险手术，其非侵入性
检查结果可疑时。

瓣膜病患者：胸部不适 的成人患者在行换瓣术或球囊成型术之前，非侵入性影像学提
示心肌缺血或者同时出现，无胸痛症状的中 老年患者和或有多个冠心病易患因素拟行
换瓣术，有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者。

心衰患者：收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞冯或局部室壁活动异常
和或心肌扫 描成像发现可逆心肌缺血。心脏移植术前。继发梗死后室壁瘤或其他心梗
后机械并发症的充血性心衰患者 。

ALLEN
试验：用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度，同时 压迫一
只手的桡动脉和尺动脉
30
－
60
秒，随后释放对尺动脉的压 迫，释放后
10
秒内手掌颜
色恢复正常则该试验为正常，表明有良好的双重血供。
经桡动脉途经绝对禁忌证：
ALLEN
试验异常，已知末梢动脉近段存在阻塞性 病变，需
要大鞘管（大于
8F
），雷诺现象，
BUERGER
病，桡 动脉作为搭桥血管或透析用血管。

相对禁忌证：对侧
IMA
移植。

1

左心室造的发症：心律失常，特别是室速和室颤；心肌染色，多为一过性，一般 不会
产生临床不良后果，这种现象尤其见于使用仅有头端孔的造影导管，使用带有侧孔的
造影导 管如猪尾导管一般不会出现心肌染色，在极个别的情况可能会出现穿孔而导到
致急性心包压塞；空气栓塞 。

A
型病变：局限性病变（少于
10MM
）、向心型病变、非成 角病变（小于
45
度）、较
少或无钙化病变、非完全性闭塞病变、非开口病变、主要分 支血管未受累病变、非血
栓病变。

B
型病变：长管状病变（
10< br>－
20MM
）、离心型病变、近段血管中度扭曲病变、中度成
角病变（大于45
度、不于
90
度）、中度至重度钙化病变、开口病变、需要两根导引
钢丝的分叉病变、血栓性病变。

C
型病变：弥漫性病变（大于
20MM）、近段血管过度扭曲病变、严重成角病变（大于
90
度）、大于
3
个月 的闭塞病变和（或）出现桥侧支血管、无法对主要分支血管进行
保护的病变、退行性静脉桥血管病变。< br>
冠脉造影的并发症：穿刺相关并发症：穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉
瘤 和动静瘘。栓塞并发症；冠状动脉开口夹层；造影剂相关并发症；预防
CIN
的措施：
充分水化、口服
N
－乙酰半胱氨酸、使用等渗造影剂（碘克沙醇）。

桡动脉 穿刺的禁忌证：
ALLEN
试验阳性、桡动脉静短路、桡动脉严重迂曲变形、已知
桡动 脉近端存在阻塞性病变、既往有雷诺现象、手术需较大口径鞘管（
8F
以上）、桡
动脉 作为搭桥或透析用血管。

股动脉穿刺的禁忌证：
1
周内股动脉曾被穿刺过、
3
个月内使用过股动脉封堵器、穿刺
侧足背动脉搏动消失、间歇性跛行、髂总动脉闭塞 、主动脉夹层或主动脉瘤、
INR
大
于
2.5
、正在使用新型口服抗 凝药。

经股动脉穿刺的优点：技术容易掌握、血管直径大、适合较大的器械。
缺点：需要严格卧床休息、闭合设备昂贵、血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴
留、神经病变。

经桡动脉的优点：双重供血、安全性高、适合严重主动脉－髂动脉病变、背痛、肥胖、
心衰的患者、可以早期活动、无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本低、血
管并发症少、患者 容易接受。

缺点：学习曲线长、血管内径小、器械选择受限、桡动脉痉挛常见、可能发生桡动 脉
闭塞、
2%
－
7%
患者存在解剖变异、射线暴露时间长。

2

对比剂肾病（
CIN
）：血管内注入碘对比剂
24< br>－
72
小时内，在排除其他病因前提下出
现肾功能损伤，即血清肌酐相对基础值 升高
25%
以上或绝对值升高大于
0.5MG/ML
。

易感因素：对比剂用量过大或连续多次造影、年老、脱水、原有肾灌注不足或肾损害、
糖尿病、高血压左 多发性骨髓瘤。

主要危险因素：原有慢性肾病、糖尿病、过量使用对比剂、心衰、高血压、主 动脉内
气囊反搏、用肾毒性药物、高龄、贫血。

导丝的调节力：即扭控性、指操作者 旋转导丝近端（体外段），导丝远段随之扭动的
能力，反映导丝尖端的操纵性，主要

取决于导丝尖端和中心纲丝结构。

柔软性：主要取决于导丝的直径、尖端结构及连接段变细长短。

推送力：即导丝通过 病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间变细段方式，中心
钢丝越粗，变细段越平缓，呈锥形，其推 送性越强。

支持力：指导丝体部的硬度，与中心钢丝直径，材料有关。

球囊导管顺应性：是指随着充盈压的增加，球囊直径增加或拉长的能力。

顺应性球 囊导管优点：柔软，可以将球囊外径做得很小；球囊囊体重裹很好；穿过病
变的能力强；跟踪性很好。< br>
缺点：耐高压的能力弱，有狗骨头现象；抗穿刺的能力弱；精确扩张的能力弱；爆破
压 比较低。

非顺应性球囊导管优点：耐高压的能力强；抗穿刺能力强；精确扩张的能力强；爆破
压比较高。

缺点：材料比较坚硬，不能将球囊导管外径做得很小；球囊导管囊体重裹 能力弱；穿
过病变的能力弱；跟踪性很弱。

推送性：指球囊导管到达并成功通过病变的推力总和。

跟踪性：是指球

囊导管通过

迂曲的解剖结构的能力。

通过性：是指球

囊导管到达并成功通过病变的能力。

命名压：指球

囊导管达到包装上所标称的直径时所需的扩张压。

3

爆破压： 即是通常所说的额定爆破压，定义为统计学上
95%
置信区间球囊成功扩张不
会发生破 裂的最高的扩张压。

冠状动脉支架的特性：生物相容性：理想性支架应具有生物相容性，植入 到冠脉后不
易发生异物反应、不刺激血栓形成。

柔软性：支架通过迂曲病变的性能。

跟踪性：指支架系统在推送过程中依导引钢丝方 向而顺利转向、循着导引钢丝的轨迹
前进的性能。

跨越性：支架系统跨过严重狭窄、成胸、钙化病变的能力。

可视性：与支架制作材料、结构设计等有关，亦与
X
光机的性能有关。

可靠的伸展性能：

金属表面积：是指支架释放后围成的圆柱形表面积中金属丝面积所占的比例。

径向支撑力：指支架释放后对血管壁支持作用的强弱。

缩短率：指支架释放后长度缩短的程度，一般直径越大的支架后缩短越明显。

弹性回 缩率：指与释放术中球囊扩张达到的最大直径相比，支架释放后直径缩小的比
率。

支架命名压：指将支架扩张到标称直径所需的压力。

概率破裂压：是指达到此压力时
0.1%
的球囊将破裂。

平均破裂压：是指达到此压力时
50%
的球囊将破裂。

支架内血栓 形成预测因素：支架远端有未放支架的大于
50%
的残余病变或未覆盖住的
撕裂；支架 内有造影剂充盈缺损；支植入在小于
3.0MM
的小血管内；在一支血管内植
入多个支 架。

支架理想的即刻效果：支架完全覆盖冠状动脉病变及撕裂；支架充分膨胀；支架与血管紧密贴附；支架同轴对称。

药物洗脱支架：以支架为载体，靶向性地携带药物到达血管 损伤局部，并在一定时间
内持续作用于支架植入部位，抑制血管壁的炎症性反应和内膜的过度增生，降低 介入
治疗术后再狭窄。

4

理想的药物洗脱支架应具有以下特征 ：具有明显的抵制内膜增殖的作用，将再狭窄率
降低至
10%
以下，作用途径可能是抗 血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应；不影响靶
血管局部正常的损伤修复过程，植入支架能快速内皮化而 且无或只有轻微新生内膜形
成；不增加早期及晚期血栓形成的风险；无边缘增生效应；无晚期动脉瘤形成 、延迟
再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应；具有生物相容性，无毒性。

金属支架 本身应具有的特点：有理想的几何形状以保证均匀的药物分布；植入后支架
与血管紧密贴合以保证有效地 将药物释放到血管壁。有一定的可视性以保证精确定位，
尤其是需要植入多个支架时能保证既不重叠过多 又不在两个支架之间留下缝隙。不引
起炎症反应和血栓形成，不影响分支血流及对分支的介入操作。对各 种复杂病变都能
顺利植入。

冠脉旋磨术的适应症：血管内膜严重钙化病变；球囊无法 通过或无法充分扩张的病变。
冠脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞。选择的弥漫性支架内再狭 窄病变，
旋磨以减少内膜增生体积。无保护左主干病变。慢性完全闭塞病变，主要针对导丝通
过 闭塞段，球囊难以通过或不能通过或不能扩张等情况。旋磨扩张不充分支架，属非
常规补救性操作，尽量 避免。

禁忌证：血栓性或溃疡性冠状动脉病变。退行性变的大隐静脉桥病变。严重成角病变。
有明显内膜撕裂的病变。导丝不能通过的慢性完全闭塞病变。病变血管为唯一有血流
的冠脉血管 并伴有左室射血分数小于
30%
。以下情况属于相对禁忌：弥漫性变，病变
长度大于< br>25MM
，静息心绞痛，严重左心室功能异常和病变远端血流较慢。


主动脉内球囊反搏工作原理：主动脉内气囊通过与心动周期同步充放气，达到辅助循
环的作用。在舒张 早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充盈气囊，大部分血流逆行向上升高
主动脉根部压力，增加大脑和冠状动脉 血流灌注；小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻
度增加外周灌注。在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排 空气囊，产生“空穴”效
应，降低心脏后负荷，减少心脏做功和心肌氧耗，增加心输出量
10< br>－
20%
适应症：急性心肌梗死并心源性休克，难治性不稳定性心绞痛，血流动力学不 稳定的
高危患者（左主干病变、严重多支病变或重度左心功能不全）；
PCI
失败需过 渡到外科
手术。

禁忌证：主来动脉夹层动脉瘤，重度主动脉关闭不全，主动脉窦瘤破 裂，严重周围血
管病变，凝血功能障碍，其他：严重贫血、脑出血急性期等。

并发症 ：主动脉或股动脉夹层，动脉穿孔，穿刺点出血，气囊破裂，斑块脱落导致血
栓栓塞，血栓形成，溶血， 血小板减少及感染。

5

溶栓治疗的适应症：发病
12
小时内，预期
FMC
至
PCI
时间延迟大于
120
分钟，无 溶
栓禁忌证；发病
12
－
24
小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2
个胸前导联或肢体导联
ST
段抬高大于
0.1MV,
或血流动 力学不稳定的患者，若无直接
PCI
条件，溶栓治疗是合
理的。

绝 对禁忌证：既往脑出血史或不明原因的卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；
3
个月内缺 血性脑卒中（不包括
4.5
小时内急性缺性脑卒中）；可疑主动脉夹层；活动
性出血或 出血素质（不包括月经来潮）；
3
个月内严重头部闭合伤或面部创伤；
2
个月
内颅内或脊柱内外科手术；严重未控制的高血压（收缩压大于
180MMGH
和
/
或舒张压
大于
110MMGH
，对紧治疗无反应）。

相对禁忌症：年龄大于
75
岁；
3
个月前有缺血脑卒中；创伤（
3< br>周内）或持续大于
10
分钟心肺复苏；
3
周内接受过大手术；
4
周内有内脏出血；
2
周内不能压迫止血部位的
大血管穿刺；妊娠；不符合绝 对禁忌证的已知其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正
在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血 风险越大。

直接
PCI
的优点：应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围 ；可以即刻了解冠状动
脉解剖状况，同时平诂左心室功能，因而可以进行早期危险分层；迅速使
IRA
再通，
并且达到
TIMI3
级血流；心肌缺血再发、再梗和再闭塞发生 率低；高危患者存活率高；
心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低；致命性颅内出血风险降低；缩短住院 天数。

直接
PCI
适应症
:STEMI
症状发作
12
小时内；严重心力衰竭功心源性休克（无论发病
时间长短）；有溶栓禁忌症且发病
12
小时内；发病
12
－
24
小时内仍有持续心肌缺血
的证 据。

无复流的临床造影定义为：在没有心外膜动脉阻塞、夹层、痉挛或原位血栓形成情况下，冠脉血流的急剧减少，其中，
TIMI
血流分级
0
－
1级者为无复流，
TIMI
血流分级
为
2
级者为慢血流。

GRACE
评分是从全球急性冠脉综合征登记研究结果分析中得出一组用于评估住院期间及出院后长期死亡
/
心梗再发风险的预测模型数据，可以作为合理选择早期治疗策略的重要依据，所依据的九项指标包括年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、心电
图
ST -T
改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注治疗等。

CRUSADE
评 分评价患者院内发生严重出血的风险，包括入院时的
8
项指标：性别、糖
尿病病史、既 往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰的体征、基线血细胞比容
小于
36%
和肌 酐清除率。

合并糖尿病的冠心病患者介入预后差的原因：冠状动脉粥样硬化病变的程度较严重 ，
病变呈弥漫、多支、多处等特点，血管纤细，微循环较差，很多糖尿病患者由于糖尿
6