发热症状比较

2021年1月20日发(作者：成三谢)
第一章

常见症状


症状
(sympt om)
是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病
态改变。
体征
(sig n)
是指医师或其他人能客观检查到的改变。
这些改
变有多种形式，有些只有主观才能 感觉到的，如疼痛、眩晕等；
有些
既有主观感觉，客观检查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困 难等；
也有主观无异常感觉，
是通过客观检查才发现的，
如粘膜出血、
罗音、
杂音、肝脾大等；还有些生命现象发生了质量变化
(
不足或超过
)
， 如
肥胖、
消瘦、
多尿、
少尿等，
需通过客观评定才能确定的。
凡此种种，
广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了体征。


症状学
(sympomatology)
研究症状的识别、发生机制、临床表现
特点 及其在诊断中的作用。
是医师向思者进行疾病调查的第一步，
是
问诊的主要内容，是诊 断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反
映病情的重要指标之一。
疾病的症状很多．
同一疾病可有不同的症状，
不同的疾病又可有某些相同的症状，
因此，
在诊断疾病时 必须结合临
床所有资料综合分析、切忌单凭某一个或几个症状而作出错误的诊
断。


本章仅对临床上较为常见的部分症状加以阐述。

第一节

发

热


正常人的体温受体温调节中枢所调 控，
并通过神经、
体液因素使
产热和散热过程呈动态平衡，
保持体温在相对恒 定的范围内。
当机体
在致热源
(pyrogen)
作用下或各种原因引起体温 调节中枢的功能障碍
时，体温升高超出正常范围，称为
发热
(fever)
。


1

正常体温与生理变异

正常人 体温一般为
36
一
37
℃左右，
正常
体温在不同个体之间略 有差异，
且常受机体内、
外因素的影响稍有波
动。在
24
小时内下午 体温较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进食后体
温也可赂升高，但一般波动范围不超过
1
℃，
。妇女在月经前及妊娠
期体温稍高于正常。老年人因代谢率稍低，
体温相对低于青 壮年。另
外，在高温环境下体温也可稍升高。


发生机制

在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。
由于各种原因导致产热增加或散热减少，则 出现发热。

1
．多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性和内
源性两大类。

(1)
外源性致热源：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无
菌性坏死组 织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，
而是通过激活血液中的中性粒细胞、
嗜 酸性粒细胞和单核—吞噬细胞
系统，使其产生并释放内源性致热源．通过下述机制引起发热；

(2)
内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介家
(L1)
、肿瘤 坏
死因子
(TNF)
相干扰素等。通过血—脑脊液屏障直接作用于体温调节
中 枢的体温调定点，
使调定点上升，
体温调节中枢必须对体温加以重
新调节发出冲动，< br>并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经
使骨骼肌收缩
(
临床表现为寒 战
)
，
使产热增多；
另一方面可通过交感
神经使皮肤血管及竖毛肌收 缩排汗停止，
散热减少。
这一综合调节作
用使产热大于散热，体温升高引起发热。
2
．非致热源性发热

见于：①体温调节中枢直接受损，如颅脑

2
外伤、出血、炎症等；②引起 产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲
状腺功能亢进症等；③引起散热减少的疾病．如广泛性皮肤病、< br>心力
衰竭等。


病因与分类

引起发热的 病因甚多，
临床上可区分为感染性与非
感染性两大类，而以前者为多见。

1
．
感染性发热

各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、
螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，
局部性或全身性．均可出现发热。< br>
2
．非感染性发热

主要有下列几类原因：

(1)
无菌性坏死物质的吸收：①机械性、物理或化学性损害，如
大手术后组 织损伤、内出血、
大血肿、
大面积烧伤等；②因血管栓塞
或血拴形成而引起的心肌、肺 、脾等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏
死与细胞破坏如肿瘤坏死、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。

(2)
抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病
等。

(3)
内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。

(4)
皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭而
引起的发热，一般为低热。

(5)
体温调节中枢功能失常：①物理性，如中暑；

②化学性，加重度安眠药中毒；

③机械性，加脑出血、脑震荡、
颅
骨骨折等。
上述各种原因可直接损害体温调节中枢，
致使其功能失常

3
而引起发热，高热无汗是这类发热的特点。

(6)
自主神经功能紊乱：由于 自主神经功能紊乱，影响正常的体
温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神< br>经功能紊乱的其他表现，
属功能性发热性范畴。
常见的功能性低热有；

①原发性低热：
由于自主神经功能亲乱所致的体温调节障碍或体质异
常，
低热 可持续数月甚至数年之久．
热型较规则，
体温波动范围较小，
多在
0
．
5
℃以内。

②感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热 不退，
而原有感染已愈。
此系体温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正常
所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶
(
如结核
)
活动或其
他新感染所致的发热相区别。

③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反 复出
现，
连续数年后多可自愈。
多见于幼儿，
因体温调节中枢功能不完善，< br>夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。

④生理性低热：
如精神 紧张、
剧烈运动后均可出现低热。
月经前及妊
娠初期也可有低热现象。

临床表现

(
一
)
发热的分度

按发热的高低可分为

低热
37
．
5
—
38
℃

中等度热
38
．
1
—
39
℃

高热
39
．
l
—
41
℃

超高热
41
℃以上


4
(
二
)
发热的临床过程及特点

发热的临床经过一班分为以下三个阶
段。

1
．体温上升期

体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痈、皮肤苍
白、
畏寒或寒战等现象。
皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交
感神经而引起皮肤血管收缩，
浅层血流减少所致，
甚或伴有皮肤温度
下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器 并传至中枢引起畏
寒。
中抠发出的冲动再经运动神经传至运动终板，
引起骨筋肌不随意
的周期性收缩，
发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于
散热使体温上升。


体温上升有两种方式。

(1)
骤升型 ：体温在几小时内达
39
—
40
℃或以上，常伴有寒战。
小儿易伴有 惊照。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急
性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。

(2)
缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤
寒、结核病 、布氏杆菌病等所致的发热。

2
．高热期

是指体温上 升达高峰之后保持一定时间，持续时间
的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎 、
流行性感冒可持续数天，
伤寒则可为数周。
此期中体温已达到或略高
于上移 的体温调定点水平，
体温调节中枢不再发出寒战冲动，
故寒战
消失；皮肤血管由收缩转 为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加快
变深；
开始出汗并逐渐增多。
使产热与散热 过程在较高水平上保持相
对平衡。


5
3
．体温下降期

由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消
失，体温中 枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少．
散热
大于产热，使体温降至正常水平。此期 表现为出汗多，皮肤潮湿。


体温下降有两种方式：

(1)
骤降：是指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于
正常，常伴有大汗淋漓。常见 于疟疾、
急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及
输液反应等。

(2)
渐降：指体温在致天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。



热型及临床意义

发热患者在不同时间测得的体温数值分别记
录在体温单上 ，
将各体温数值点连接起来成体温曲线，
该曲线的不同
形态
(
形状< br>)
称为热型。
不同的病因所致发热的热型也常不同。
临床上
常见的热型 如下：

1
．
稽留热

体温恒定地维持在
39
—
40
℃它以上的高水平，达数
天或数周。
24
小时 内体温波动范围不超过
1
℃。常见于大叶性肺炎、
斑疹伤寒及伤寒高热期。

2
．
弛张热

又称败血症热型。
体温常在
39
℃以上，
波动幅度大，
24
小时内波动范围超过
2
℃ ，但都在正常水平以上。常见于败血症、
风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。

3
．
间歇热

体温骡升达高海后持续数小时，又迅速降至正常水
平 ，
无热期
(
间歇期
)
可持续
1
天至数天，
如此高热期与无热期反复交
替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。


6
4
．
波状热

体温逐渐上升达
39
℃或 以上，数天后又逐渐下降至
正常水平，
持续数天后又逐渐升高，
如此反复多次。
常见于布鲁菌病。

5
．
回归热

体温急骤上升至39
℃或以上，持续数天后又骤然下
降至正常水平。
高热期与无热朗各持续若干天 后规律性交替一次。
可
见于回归热、霍奇金
()
病、周期热等。

6
．
不规则热

发热的体温曲线无一定规律，
可见于结核 病、
风湿
热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。


不同的发 热性疾病各具有相应的热型，根据热型的不同有助于
发热病因的诊断和鉴别诊断。
但必须注意：
①由于抗生素的广泛应用，
及时控制了感染，
或因解热药或糖皮质激素的应用，
可使某些疾病的
持征性热型变得不典型或成不规则热型；
②热型也与个体反应性的强
弱有关，
如老年人休克型肺炎时可仅有低热或无发热，
而不具备肺炎
的典型热型。
伴随症状

1
．寒战

常见于大叶性肺炎 、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂
肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钧端螺旋体病、药物热、急性溶血< br>或输血反应等。

2
．结膜充血

常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺
旋体病等。

3
．单纯庖疹

口唇单纯庖疹多出现于急性发热性疾病，常见于
大叶性肺炎 脑脊髓膜炎、问日疟、流行性感冒等。

4
．淋巴结肿大

常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结

7
结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。

5
．肝牌肿大

常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝
及胆道感染 、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤及黑
热病、急性血吸虫病等。

6
．出血

发热伴皮肤枯膜出血可见于重症感染及某些急性传染
病，如流行 性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于
某些血液病，如急性白血病、
严重型再 生障碍性贫血、恶性组织细胞
病等。

7
．关节肿痛

常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、
结缔组织病、痛风等。

8
．皮疹

常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿
热、结缔组织病、药物热等。

9
．昏迷

先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、< br>流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；
先昏迷后发热者见于脑出
血、巴比买类中毒等 。


问诊要点

①

起病时间、季节、 起病情况
(
缓急
)
、病程、程度
(
热度高低
)、频
度
(
间歇性或持续性
)
、诱因；

②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；

③应包括多系统症状询问，是否伴有如咳嗽、咳痰 、咯血、胸痛；腹
痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节
痛等；< br>

8
④患病以来一般情况，如精神状态、
食欲、体重改变、睡眠及大小便
情况；

⑤诊治经过
(
药物、剂量、疗效
)
；

⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产成分娩史、服药史、职
业特点等。


诊断思维程序及线索

1
．急性短程发热


感染性疾病占绝大多数。

(1)
伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部检查 发现阳性体征，胸透示肺
纹理重或有阴影出现，应考虑气管炎、肺炎、胸膜疾病。

(2)
伴有流涕、咽痛、全身疼痛，考虑上感、扁桃体炎。

(3)
伴有尿痛、尿频、尿急、腰痛、尿化验异常，考虑泌尿系感
染。

(4)
伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，考虑肠道、胆道、腹腔感染。

(5)
伴有头痛、神经精神障碍，考虑各种脑炎、脑膜炎。

(6)
伴有皮疹，
考虑发疹性传染病
(
如麻疹、
风疹、
猩红热、
水 痘
)
和变态反应性疾病。

(7)
伴有皮下出血点、瘀斑，考虑流行性脑脊髓膜炎、血液病。

(8)
伴有局部皮肤红、肿、热、痛，考虑疖、痈、丹毒、蜂窝组
织炎。

(9)
伴有寒战、大汗，考虑败血症；体温呈间歇型，考虑疟疾。


9