会阴部整形手术知情同意书

2021年1月20日发(作者：黄子华)
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会阴部整形手术知情同意书

姓名：
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性别
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年
龄 ：
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科别床号：
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病案号：
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治疗建议和介绍：

医师已经告知就医者需要在

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术。

麻醉下进行







根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就
医 者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或其监护人的签字
同意。现依法告知如下 ：

一、禁忌症

就医者应如实将自己的既往病史告诉医生，以便医生正确判 断和治疗。尤其是下列疾病：严重精神异常、

心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重 血液病、全身性或手术部位感染、严重高血压、
心脑血管和肝肾疾病、使用抗凝药物、大剂量激素等药物 、女性妊娠哺乳以及经期一般不宜手
术。若隐瞒病史而因

此出现的不良后果，由就医者负责。

二、医疗风险

就医者须知与承诺

就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不 常见的风险可能没
有在此列出，具体的手术术式根据不同的情况有所不同，就医者被告知可与医生讨论< br>有关手术的具体内容，如果有特殊的问题可与医生讨论。

1
、就医者理解由于 个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；

2
、 就医者理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；

3
、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和
手术类型的 不同，恢复时间长短不一样；

4
、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾 向、药物过敏等不宜手术的情况，
术前应如实告诉医师；

5
、就医者理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

6
、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可
能发 生的医疗意外及并发症包括但不限于：

（
1
）出血：伤口及创面出血、血肿 ，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。

（
2
）感染：伤口可因感染而致 瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。



































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