会阴部手术同意书

2021年1月20日发(作者：强金成)

会阴部整形术术前告知暨知情同意书

患者姓名

身份证号

邮




编

临床诊断

治疗目的

性别

电话

年龄

住址

出生：


年


月


日

婚否

单位

病案号

来诊日期



年

月

日

手术方法

麻醉方案

手术日期



年

月

日

根据
<<
医疗美容服务管理办法
>>
的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须
向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关 事项，
并取得就医者本人或监护人的签
字同意。现依法告知如下：

一、
下列
手术禁忌症
，请如实告知：
(
有划“∨”

否划“×”
)
1
、心血管系统□、神经系统□、肝、肾严重疾患□，糖尿病 □，出血倾向□。
2
、癔症□，抑郁症□、严重的心理障碍□，精神失常情况□。
3< br>、过敏史□，瘢痕体
质□，手术部位皮肤急慢性炎症□。
4
、红斑狼疮□，硬皮 病□等结缔组织疾病。
5
、
现在妊娠□，吸毒□，药物依赖史□，或家属与患者意见不 一致□。

二、医疗风险：

(
一
)
、一般风险：

本人要求












主治医师及其选择的助手












为我实施上述
美容整形外科手术
(
以下简称手术
)
，有关手术的情况已经向本人作了如下解释：

1
、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现
上述情况， 请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2
、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美 容手术尚无法满足人们的所有要求；另
外，
虽然医师尽了最大努力，
但由于各人的审美 观点不同及就医者自身身体条件的差
异和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足就医者的要求,
也可能出现不理想
或并发症的情况；
，有时在手术非常成功的情况下，患者仍有 可能认为不理想，故请
就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认
识，以避免此类不愉快的事件发生。

3
、后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应 的大小与就医者本人的体质有关，多数患者的
瘢痕会在一年左右变淡，
但极个别就医者有出现严 重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，
且
难以消退。

4
、
后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、
手术部位和手术类型 不同而恢复时间长短不一样
(
一般情况
1-3
月，
个别可半年—1
年
2
、其他：





































































以上
)
；

5
、

就医者应严格遵守医嘱
(
含口头医嘱
)
治疗，若出现异常反应，应及 时到医院就诊，
以便进一步处理；

6
、

就医者如有精神 异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生，否则
后果自负；

7
、

手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存，我院医生 有权选作
学术交流等资料使用；

8
、

人体的两侧并不完 全对称，因此手术也不可能使两侧（如双眼皮、双侧乳房等）
完全达到一致。手术是一种创伤性的治疗手 段，具有手术风险性，一般来说，手
术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术 中和术后可
能发生意外情况和并发症，如出血、感染、形态不佳等，如有发生就医者不得以
此为 理由提出赔偿、纠缠，但我院医生将尽力处治。现告知如下，包括但不限于：

1
）出血：伤口及创面出血、血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；
< br>2
）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引
流形成新的皮肤瘢 痕；

3
）切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术
切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（细者呈线状、极少数可能
1
—
2
厘米甚至
更大）与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人
为控 制，所以在此特别说明；

9
、

手术中采用的各种组织代用品，少 部分人体可能出现感染或排异反应等的风险，
许多情况尚难以预料，前述情况与手术本身无关，此系就医 者体质所致，
医生与患者
均难以预测，若发现异常应及时就医处理，医生将尽力处治
,
可能需取出假体或重新
手术，就医者应对此事先理解并不得因此无故纠缠。

组织代用品产地：
















材料：














品牌：















其
他：
























a)

局部皮肤的色素沉着，或感觉异常；

b)

其他：


（二）特殊风险：


1
、手 术前应清洁会阴部，会阴部有炎症者
(
如阴道炎、阴部炎
)
应先行治疗。
2
、会阴部手术部位特殊，容易被污染和引起感染，从而造成手术的失败。有的需再