老年人睡不着是怎么回事妇产科诊疗常规

2021年1月20日发(作者：彭泽益)
妇产科诊疗常规

























妇产科诊疗常规

妇产科的诊疗常规



产褥感染诊疗常规



【

病史采集

】



首先明确产褥感染与产褥病率的定义。



1.
产褥感染：是指分娩时及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部和全身的炎性
变化。



2.
产褥病率：是指分娩
24
小时以后的
1 0
日内，每日测量体温
4
次，体温有
2
次
达到或超过
38
℃。可考虑其主要原因除以产褥感染为主外，尚包括生殖道以外的其他
感染与发热。


3.
感染诱因：有无贫血、营养不良、胎膜早破、羊膜腔感染； 分娩经过有无产程
延长、产道损伤、产前产后出血，胎盘残留、各种产科手术操作等。



4.
全身症状：寒战、发热、恶心、呕吐。



5.
局部症状：腹痛、腹胀，会阴切口肿痛、恶露量及气味等。



6.
治疗经过：发病后有无治疗及用药情况和效果。



【

体格检查

】



1.
体温、脉搏、呼吸、血压。



2.
腹部检查，注意子宫复旧情况，有无压痛、手术切口有无红肿渗出、恶露性状
及气味。



3.
有无血栓性静脉炎、脓毒血症、败血症及感染性体克的体征。



【

实验室检查

】



1.
白细胞增多。



2.
急性期查Ｃ—反应蛋白。



3.
血培养、尿培养＋药物敏感试验。



4.
宫腔分泌物培养＋药物敏感试验。



【

诊断和鉴别诊断

】



1.
详细询问病史、诱因、发病时间。



2.
全身症状体 征：寒战、发热、脉搏增快。如全身中毒症状重，而创口局部压痛
不明显，应警惕发展为弥漫性腹膜炎或 败血症。



3.
局部症状及体征：
腹痛、
腹 胀、
子宫体压痛，
甚至
“冰冻骨盆”
。
手术切口肿胀、
脓性 分泌物。恶露增多有臭味。下肢血栓性静脉炎形成“股白肿”
。



4.
确定病原体。方法有：



（１）病原体培养；



（２）分泌物涂片检查；



（３）病原体抗原和特异抗体检测。



5.
注意与上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及产后中暑鉴别。



【

治疗原则

】



1.
一般治疗：半坐卧位，纠正贫血与电解质紊乱。及时清除宫腔残留物，脓肿者
切 开引流，缝线感染者及时拆线。



2.
抗生素的应用，最好是 根据细胞培养及药敏试验选用有效抗生素，剂量宜大。
感染严重者，首选广谱高效抗生素等综合治疗。< br>


3.
血栓性静脉炎的治疗，在应用大量抗生素的同时，加用肝 素治疗。如有化脓性
血栓播散，可考虑结扎卵巢静脉、髂静脉等。



4.
严重病例引起中毒性休克、功能衰竭，应积极抢救治疗。



早产诊疗常规



【

病史采集

】



1
．
孕妇一般情况，
孕妇年龄过 小
（
<18
岁）
，
过大
（
>40岁）
，
体重过轻
（
<45Kg
）
,
身材 过矮（




<150cm
）
；有吸烟、酗酒习惯者；营养状况及有无精神创伤；



2
．过去曾有流产、早产史者；



3
．子宫畸形包括双子宫、双角子宫及纵隔子宫；宫颈内口松弛与子宫肌瘤等；



4
．胎儿、胎盘因素：双胎、羊水过多、胎位不正、胎膜早破、宫内感染 ，胎盘功
能不全，母血型不合、前置胎盘及胎盘早剥等；



5< br>．孕妇合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、严重贫
血、慢性肾炎、心 脏病、原发性高血压、甲状腺机能亢进及性传播疾病等；



6
． 孕妇患有妊高征等产科疾病以及合并有内、外科疾病，因病情需要必须提前终
止妊娠者。



【

体格检查

】



1
．全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；


< br>2
．
产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；尤其注意有无宫缩，
其强度、
规律性、
持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性 扩张。



【

实验室检查

】



1
．血常规、出凝血时间，血型；



2
．中段尿常规，必要时作中段尿培养；



3
．肝功能检查；



4
．心电图检查；



5
．产科
B
超，必要时作彩超检查；



6
．胎心监护仪测（≥
34
周）
；



7
．胎儿心电图检查（必要时）
；



8
．胎儿成熟度检查（有条件时）
，羊水卵磷脂
/
鞘磷脂比值、羊水泡沫试验、羊水< br>胆红素测定、羊水肌酐测定、羊水
PG
测定。



【

诊断和鉴别诊断

】



以往有流产、早产或本次妊娠期有流血史的孕妇容易发生早产。



早产的临床表现，主要是子宫收缩，最初为不规则宫缩并常伴有少许阴道流血或血
性分泌物，以后发展 为规律宫缩与足月产相似，间隔
5~6
分钟，持续
30
秒钟以上，伴
以宫颈未缩短缩以及进行性扩张时，可诊断为早产临产。



诊断早产应与 妊娠期出现的生理性子宫收缩相区别，
生理性子宫收缩一般为不规则
无痛感，且不伴以宫颈管消 失等改变。



【

治疗原则

】



若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽 可能使妊娠继续维持。
若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。



1
．一般治疗：戒烟，禁性交，精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休 息，吸氧
等。



2
．抑制宫缩药物：



（
1
）羟苄羟麻黄碱：
150mg
溶于
5%
葡萄糖
500ml
，稀释为
0.3mg/ml
溶液静脉滴注，保持
0.15~0.35mg/min
滴速
,
待宫缩抑制后至少维持 滴注
12
小时
,
再改为口吸
10mg
每日
3
次；



（
2
）硫酸舒喘灵：每次
2.4~4 .8mg
舌下含服，每６～８小时重复使用一次；用药
时注意心率。



（
3
）硫酸镁：先用负荷剂量
2.5g
，溶于
1 0%
葡萄糖
20ml
























静脉推注，时 间不能小于
5
分钟，然后再用
15g
溶于
10%
葡萄
糖
1000ml
滴注
,
滴速在
1.5g/
每小时，直至抑 制宫缩后继续滴注
2
小时。



3
．镇静剂使用 ：镇静剂并不能有效地抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后
忌用。若孕妇精神紧张时，可作为辅助 用药。



4
．
新生儿呼吸窘迫综合征的预防，
分娩前给孕妇地塞米松
10mg
肌注或静注连用
3
天或羊膜内注入均可；


5
．产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药 物，产程中应给
孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，必要时可行剖宫产。



【

疗效及出院标准

】



经治疗停药
3
天，无宫缩、胎儿情况良好，仍未到预产期，可出院转产科高 危门诊
随



过期妊娠



【

病史采集

】



1
．详细询问月经史、月经周期、平时月经变异情况；



2
．早孕反应及胎动出现时间；



3
．是否用过避孕药；



4
．了解妊娠早期妇科检查情况；



5
．以往妊娠有无过期，家族中有无过期妊娠。



【

体格检查

】



1
．全身检查；



2
．产科检查、宫高、腹围 、骨盆测定、胎方位、胎心音、胎心率、宫缩、胎先露、
胎膜等情况。



【

实验室检查

】



1
．血常规、出凝血时间，血型；



2
．中段尿常规；



3
．肝功能；



4
．心电图；



5
．产科
B
超，彩色
B
超；



6
．胎心监护仪监测；



7
．阴道细胞学涂片检查（有条件时）
；



8
．胎儿胎盘功能测定（有条件时）
，血、尿雌三醇测定，尿雌三醇
/
肌酐比值 ，胎
盘生乳素测定；



9
．胎儿成熟度检查（有条件时 ）
，羊水卵磷脂
/
鞘磷脂比值、羊水肌酐测定、羊水
泡沫试验、羊水脂肪细胞 检查；



胎儿生物物理评分（必要时）
；



11
．胎儿头皮血
pH
值或胎儿脐血
pH
值测定。



【

诊断与鉴别诊断

】



首先确定是否过期妊娠，然后了解胎盘功能情况，最后了解宫颈成熟度。



1
．确定妊娠是否过期



（
1）最重要的是准确月经史，月经周期，再配合早孕反应（孕
6
周）出现时间，
胎动 时间（
18
～
20
周）
，早孕妇科检查当时子宫大小来估计预产期。



（
2
）非孕期持续测量基础体温者，可根据基础体温 上升的排卵期推算预产期；夫
妇两地分居者可根据探亲日期推算预产期；



（
3
）
B
型超声波检查，早孕期测定妊娠囊直径，孕中期测定胎儿坐 高，孕晚期测
定胎儿双顶径、股骨长，羊水量的变化推算预产期；


（
4
）子宫符合孕足月大，宫颈已成熟，羊水量渐减少，孕妇体重不再增加或稍减
轻，应视为过期妊娠。



2
．确定有无胎盘功能减退，可通过下列检

























查得知



（
1
）胎动计数，
12
小时内
<10
次或逐渐下降，超过
50%
而不能恢复， 提示胎儿
缺氧；



（
2
）
B
超及彩色
B
超检查，
B
超可观察胎动、胎儿肌张力、呼吸运动及羊水量等，< br>彩超可测定胎儿脐血流情况，来判断胎盘功能与胎儿安危；



（< br>3
）胎儿监护仪监测，无应激试验（
NST
）
，每周
1~2< br>次
NST
无反应，需做宫缩应
激试验或
OCT
，
OC T
出现胎心晚期减速者提示胎儿缺氧；



（
4
）阴道细胞涂片，中层细胞消失以表层细胞为主；



（
5
）孕妇尿雌三醇（
E3
）含量及尿雌三醇肌酐（
E/C
）比值测定，持续低值，表示
胎盘功能不全，如下降
>5%
提示胎儿窘 迫；



（
6
）胎儿心电图检查；



（
7
）了解羊水量及性状，用羊膜镜或人工破膜方法；



（
8
）羊水脂肪细胞计数
>5%
提示过期妊娠；



（
9
）胎儿头皮血
pH
测定，
PH< br>值
<7.25
应考虑终止妊娠；



（
10
）胎盘生乳素测定。



（
11
）了解宫颈成熟度，能对预测引产是否成功起重要作用，一般采用
Bishaop
评< br>分法。



【

治疗原则

】



一般认为过期妊娠首先需鉴定是否确定过期，
然后 参照胎儿胎盘功能及宫颈成熟度
决定处理。



1
．有产 科并发症和其它高危因素者，如流产、死产死胎、糖尿病、妊高征、小样
儿、难产及新生儿死亡者，应在
42
周内给予引产，结束妊娠；



2
．已过预产期者，应在
42
周内引产，结束妊娠；



3
．妊娠确已过期或有胎盘功能减退者，应及时终止妊娠，根据胎盘功能及产科情< br>况考虑阴道分娩或剖宫产。



4
．引产方法



（
1
）口服催产乳；



（
2
）催产素滴注引产；



（
3
）人工破膜引产；



（
4
）硫酸普拉酮钠引产；



（
5
）米索前列醇口服或阴道放药引产；



（
6
）卡孕栓塞肛促宫颈成熟引产；



（
7
）引产失败改剖宫产。



5
．产时处理



（
1
）产程图监护产程，注意宫缩、胎心率、先露下降等情况；



（
2
）产程中使用胎心电子监护仪监测，及时发现问题采取应急措施；



（
3
）产程中做好抢救胎儿的一切准备；



（
4
）左侧卧位；



（
5
）吸氧；



（
6
）静脉滴注葡萄糖液；



（
7
）注意羊水情况；



（
8
）必要时助产缩短第二产程；



（
9
）避免产伤；



（
10
）预防胎粪吸入综合征；



6
．过熟儿处理



（
1
）葡萄糖使用；



（
2
）碳酸氢钠使用；



（
3
）抗生素使用；



【

疗效及出院标准

】



1
．有引产指症者，产后伤口愈合良好后出院；



2
．经纠正预产期后，未达足月者，胎儿情况良好，可出院转产科高危门诊随诊。



胎膜早破



【

病史采集

】



首先确定

























妊娠、计算预产期。



1
．有无不良分娩史；



2
．阴道流液的时间、性状、颜色、量、流水发生在有规律宫缩前后；



3
．治疗过程；



4
．有无外因，如外伤、性生活、阴道检查、剧烈咳嗽、排便用力等；



5
．近期是否有细菌、病毒感染、如发烧、阴道炎等。



【

体格检查

】



1
．测宫高、腹围，确定胎方位，听胎心；



2
．孕妇平卧时，向下推动宫底，可见液体自阴道口流出；



3
．阴道检查，后穹窿有无液池形成、液体中可见胎脂样物或液体自宫口流出。



【

辅助检查

】



1
．阴道液体酸碱度检查；



2
． 羊水内容物检查：取后穹窿液少许均匀涂在玻片上，镜下寻找胎脂、毳毛、胎
儿上皮细胞等；



3
．羊水结晶检查：吸取后穹窿液镜检，见羊齿状或金鱼草样透明结晶及 少许十字
形的晶体；



4
．
B
超检查 ：
B
超检查羊水平段降低，甚可见羊水过少，另
B
超协助判断胎龄，胎
盘成熟度及胎儿有无畸形。



【

诊断及鉴别诊断

】



1
．临床表现：



（
1
）孕妇突感较多液体自阴道流出，量时多时少，持续不断；



（
2
）向上推动先露部时有羊水流出，流液应与尿失禁、阴道炎溢液相鉴别。



2
．实验室检查：



（
1
）阴道液检测
pH
≥
7.0
，胎膜早破可能性大；



（
2
）阴道液干燥片检查有羊齿状结晶；



（
3
）后穹窿液镜检有胎脂、毳毛。



【

治疗原则

】



1
．一般治疗：



（
1
）胎膜早破孕 妇应立即住院待产，注意胎心音变化。胎先露未衔接者，绝对卧
床体息，防止脐带脱垂；



（
2
）保持外阴清洁，禁肛查或阴道检查；



（
3
）注意体温、脉搏、血压及血象变化。



2
．孕龄≥
37
周者，估计胎儿体重达
2500g
，可观察
12
～
18
小时，若产程未发动，
可引产或根据情况剖宫产；



3
．妊娠
<28
周时，原则上应终止妊娠， 不宜采取期待疗法；



4
．孕
28
～
36
周的胎膜早破，采取期待疗法，抗生素预防感染，延长孕龄，促胎肺
成熟、一旦胎肺成熟应 及早终止妊娠，但对
28
～
32
孕周的胎膜早破者，采用何种分娩
方 式应视产妇及医院具体情况决定。



【

治愈标准

】



1
．妊娠足月，阴道分娩或剖宫产，母婴无并发症；



2
．
期待疗法：
维持妊娠至胎儿有一定生活能力分娩，
产后无羊膜炎，
及产褥感染；



3
．妊娠
28
周终止妊娠，引产后无并发症发生。



前置胎盘



【

病史采集

】



1
．妊娠晚期或临产时，突然发生无诱因、无痛性 反复阴道流血，出血早，量多者
完全性前置胎盘可能性大；



2
．部分病人有孕前刮宫，生殖器炎症病史；



【

体

























格检查

】



1
．全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；



2
．产科检查：胎头高浮，耻骨联合上方有时可听及胎盘血管杂音，失血过多者可
出现 胎儿宫内窘迫。



【

辅助检查

】



1
．化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血 过多者行
DIC
有关检查；



2
．器械检查：
B
超检查，应注意结合妊娠周数，妊娠
34
周前
B
超检查发 现胎盘位
置低置者不作前置胎盘诊断；



3
．特殊检查 ：禁忌肛查和灌肠，必要时在终止妊娠前，为明确诊断并决定分娩方
式的情况下，可在具备输液、输血及 手术的条件下行阴道窥诊及穹窿部扪诊，产后检查
胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘
<7 cm
则为部分性前置胎盘。



【

诊断及鉴别诊断

】



根据典型之产前无痛性 反复阴道流血病史，结合阴道检查，
B
超检查及产后胎盘、
胎膜检查即可确诊，需注意 与下列疾病鉴别：



1
．胎盘早期剥离；



2
．帆状胎盘前置血管破裂；



3
．胎盘边缘血窦破裂；



4
．宫颈出血性疾病如息肉、糜烂，宫颈癌等。



【

治疗原则

】



1
．配血备用，必要时抢救休克；



2
．期待 疗法，适用于妊娠
<37
周或胎儿体重估计
<2300g
，阴道 出血不多，产
妇一般情况良好，胎儿存活者。方法：绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、镇静、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；



3
．适时终止妊娠



（
1
）经阴道分 娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良
好，宫口已开，估计在短时间内能结束 分娩者；



（
2
）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手 段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴
道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄>37
周、胎儿存活者；



4
．防治产后出 血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等
均为有效，发生胎盘植入者，需行子宫 切除术；



5
．纠正贫血、预防感染。



胎盘早期剥离



【

病史采集

】



1
．妊娠晚期腹痛及阴道流血症状；



2
．部 分病人有腹部直接撞击外伤史，外倒转术矫正胎位史，或双胎妊娠第一胎娩
出过快、羊水过多破膜时羊水 流出过快等，宫腔骤然减压史；



3
．常并发于妊娠高血压综合征、慢性高血压、慢性肾炎等已有血管病变者。



【

体格检查

】



轻型者以外出血为主，胎盘剥离面通常不超过胎盘的
1/3
，多见于分娩期 ，有时体
征与症状均不明显，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块及压迹时方才发现；
重型者以内出血为主，症状体征较为明显。



1
．全身检查：失

























血、贫血、病情状态可能与外出血量不成比例；



2
． 产科检查：呈板状腹，子宫压痛，子宫呈激惹状态，子宫收缩后不能松弛，宫
底随着胎盘后血肿之增大面 上升，子宫
>
妊娠周数，胎位扪不清，胎盘剥离面积超过
胎盘
1/2< br>或以上者，胎儿多已死亡，故胎心音多已消失。



【

实验室检查

】



1
．化验检查：血 、尿常规、血型、出凝血时间、重者可能并发
DIC
，故必须作
DIC
筛选试 验（如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和
3P
试验）以及纤溶确诊
试验；



2
．器械检查：
B
型超声检查；重点测胎盘 厚度及监测胎盘后血块形成情况。



3
．特殊检查：必要时进行胎心监护。



【

诊断与鉴别诊断

】



根据妊娠晚期腹痛、阴 道流血病史，通过腹部检查、
B
超检查及产后胎盘检查等可
确诊胎盘早期剥离，应与以 下疾病鉴别：



1
．前置胎盘；



2
．子宫破裂；



3
．胎盘边缘窦破裂及帆状胎盘前置血管破裂。



【

治疗原则

】



1．
纠正休克，
休克状态者应积极补充血容量，
尽快改善患者状况，
输血必 须及时，
尽量输用新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子；



2
．及时终止妊娠，一旦确诊，必须及时终止妊娠。



（
1
）经阴道分娩：适用于经产妇一般情况好，出血以显性为主，宫口已开大，估
计短 时间内能迅速结束分娩者；



（
2
）剖宫产：适用于重 型胎盘早期剥离，初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎
儿宫内窘迫者、或胎儿虽已死亡、但产妇病情恶 化者，以及破膜引产后产程无进展者；



3
．防治产后出血：应 用催产素、麦角新碱等子宫收缩剂，按摩子宫、若发现为子
宫胎盘卒中，经保守治疗后，子宫仍不收缩， 出血多且血液不凝，出血不能控制时，应
在输入新鲜血液的同时行子宫切除术，并按凝血机能障碍处理；



4
．积极防治
DIC
：输新鲜血、血小板浓 缩液、纤维蛋白原、新鲜血浆，适时应用肝
素和抗纤溶剂；



5
．预防肾功能衰竭：监测尿量，适时使用
20%
甘露醇、速尿等利尿剂，监测血尿素氮，
CO2
结合力，肌肝、血钾等，出现尿毒症者行透析治疗。



妊娠高血压疾病



【

病史采集

】



详细询问患者有无下列情况，并了解其病情发展及严重程度；



1
．妊娠
20
周后出现高血压、水肿、蛋白尿；



2
．头痛、胸闷、眼花、视力障碍、恶心、呕吐、右上腹痛、抽搐等；



3
．详细询问妊娠前有无高血压、肾炎、糖尿病、癫痫、癔症等。



4
．发病有关因素：精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱时；寒冷季节< br>或气温度化过大，特别是气压高时；年轻初

























产妇或高龄初产妇；
营养不良，
低蛋白血症者；
子宫张力过高，
如羊 水过多、双胎、巨大胎儿及葡萄胎等；体型矮胖而体重指数
[
体重
CKg/
身 高（
Cm
）
2
×
100 ]
＞
0.24
者；家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有妊高征史者。



【

体格检查

】



1
．全身检查：尤其是注意基础血压测定及有无隐性水肿（体重每周超过
0 .5Kg
）
；



2
．产科检查：宫高、腹围、 骨盆测定、宫缩、胎方位、胎心音，必要时行肛查及
阴查了解宫颈、宫口、胎先露及胎膜和内骨盆情况。



【

实验室检查

】



1
．血常规、出凝血时间、血型；



2
．中段尿常规、尿比重、
24
小时尿蛋白定量；



3
．电解质；



4
．肾功能；



5
．肝功能；



6
．血液流变学（重度妊高征者）
；



7
．有关凝血功能测定（重度妊高征者）
；



8
．血气分析（重度妊高征者）
；



9
．心电图，必要时行超声心电图检查；



10
．眼底检查；



11
．胸部
X
线检查（必要时）
；



12
．头颅
CT
（必要时）
；



13
．产科
B
超，彩色超声；



14
．胎心监护；



15
．胎儿生物物理评分（必要时）
；



16
．胎儿胎盘功能测定（有条件时）
，血、尿中雌三醇测定，尿雌三醇
/
肌酐比 值，
胎盘生乳素测定；



17
．胎儿成熟度检查（有条 件时）
，羊水卵磷脂
/
鞘磷脂比值，羊水泡沫试验，羊水
胆红素测定，羊水肌 酐测定，羊水
PG
测定。



【

诊断和鉴别诊断

】



根据病史和典型临床表 现，
诊断并不困难。但对病情估计及对某些具有相似临床表
现的疾病鉴别，却较困难。因此必须 从病史、好发因素、体检及辅助检查等全面分析，
方能作出正确诊断。诊断包括病情轻重、分类以及有无 并发症等，以便制定正确的处理
方案。



1
．病史：详 细询问患者怀孕前及妊娠
20
周前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿及
抽搐等征象；既 往病史中有无原发性高血压、慢性肾炎及糖尿病等；有无家族史。此次
妊娠经过出现异常现象的时间。< br>


2
．主要临床表现



（
1
）高血压：血压达到
18.7/12kPa.
则可作出诊断。尽可能了解其 基础血压，并与
测得的血压相比较。若测得血压为
16/10.7kPa
，未达高血压 诊断标准，但其基础血压若
为
12/8kPa
，其增高已超过
4/2kPa< br>，则应视为达到诊断标准；



（
2
）蛋白尿：应 取中段尿进行检查，凡
24
小时蛋白尿定量≥
0.5g
为异常；



（
3
）水肿：水肿的轻重并不一定反映病情的严重程度，水肿并 不明显者
,
有可能迅
速发展为子痫。此外水肿不明显，但体重于
1
周 内增加≥
500g
应予重视；



（
4
）自觉症状：一经诊断为妊高征，应随时注意有无头痛、眼花、胸闷

























、恶心、及呕吐等症状。这些自觉症状的出现表示病情的发 展
（即进入先兆子痫阶段）
，应及时作相应检查与处理。



【

鉴别诊断

】



诊断妊 高征应与妊娠合并原发性高血压或慢性肾炎相鉴别；
子痫应与癫痫、
脑溢血、
癔病、糖 尿病所致的酮症酸中毒或高渗性昏迷、低血糖昏迷、头颅外伤、药物中毒等鉴
别。



【

治疗原则

】



1
．治疗要求：



（
1
）要有系统有 计划进行观察、治疗及护理，最好由一个专业组或高危治疗专人
负责。病人入院后要求在最短时间内通过 各项检查及监测结果，尽快了解母亲、胎儿情
况及其病情的严重程度，作好治疗计划。



（
2
）
病人入院后，
要求不应再有子痫发生，
对胎儿存活者应积极预防围产儿死亡；



（
3
）要求选择对母儿危害最少的药物。



2
．治疗原则：



（
1
）解痉为主，辅以镇静，必要时降压；



（
2
）有血液浓缩时，给予扩容，必要时利尿；



（
3
）及时终止妊娠。



3
．治疗方法：



（
1
）一般治疗： 注意休息，左侧卧位，吸氧，足够蛋白质，维生素，矿物质，食
盐不必要严格限制；



（
2
）药物治疗：



1
） 解痉，首选硫酸镁，总量
20~25g/24
小时，一般不超过
25g
，24
小时内平均分
配，其中负荷量为
2.5g
至
4g
， 不超过
5g
加入
10%
葡萄糖
20ml
，静脉推注（时间不 少于
5
分钟）
，余量加入
10%
葡萄糖滴注，滴速为
1.5 g/1
小时
,
必要时夜间给
2.5g
深部肌注；



2
）
扩容应严格掌握指征
,
根据不同情况选用低分子右旋 糖酐、
血浆、
白蛋白、
全血、
平衡液及碳酸氢钠等；



3
）降压，可选用肼苯哒嗪、血压哒静、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯< br>酸可降低胎盘灌注量应慎用，硝普钠其代谢产物（氰化物）对胎婴儿具有毒性作用，因
此，不宜于 妊娠期应用，可用于分娩期及产后。



4
）必要时用利尿剂，可选用速尿、甘露醇。



5）镇静，可选用安定、苯巴比妥、苯巴比妥钠、杜啡合剂、吗啡（必要时）
，冬眠
灵（慎用 ）
。



6
）适时终止妊娠，原则是轻度及中度患者可能 待至足月，但要积极治疗，重度患
者不能等待，如胎儿成熟，母婴均考虑，胎儿不成熟多考虑母亲。


7
）分娩方式：阴道助产缩短第二产程，若短时间内不能分娩者，行剖宫产术。



【

疗效及出院标准

】



经住院治疗后病情稳定，产后伤口愈合良好者可出院。



妊娠合并糖尿病



【

病史采集

】



凡是孕妇家族有糖尿病史，
过去分娩有巨大儿、< br>羊水过多或不明原因的死胎、
死产、
新生儿死亡或胎儿畸形，此次妊娠有胎儿过大、羊水 过多、外阴瘙痒，或有反复念珠菌
感

























染 ，孕妇过度肥胖，尿糖检查阳性者，均应怀疑糖尿病而进一
步做餐后
1
小时葡萄糖筛选 实验或糖耐量实验。
过去曾确诊为糖尿病或临床有三多一少
症状者应行空腹血糖检查或糖耐量实 验。



【

体格检查

】



1
．糖尿病症状



（
1
）出现三多一少（多食、多饮、多尿）体重下降。



（
2
）早孕期易发生真菌感染、妊娠剧吐。



2
．糖尿病高危因素



（
1
）早期妊娠两次随意检查尿糖阳性或空腹血糖阳性。



（
2
）有明显糖尿病家族史。



（
3
）有巨大儿分娩史或本次妊娠为巨大儿、羊水过多者。



（
4
）原因不明的死胎、死产、新生儿死亡史。



（
5
）妊娠明显肥胖者。



（
6
）反复多次外阴、阴道真菌感染。



【

实验室检查

】



1< br>．空腹血糖≥
7.2mmol
／
L
（
130mg
／< br>dl
）
；



2
．初次产检检查尿糖阳性；



3
．如尿糖阳 性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕
24
～
28
周行
50
克葡萄糖筛查
试验，结果≥
7.8mmol
／
L
（
140m g
／
dl
）应进一步做糖耐量试验。



【

诊断和鉴别诊断

】



1
．具有妊娠期糖尿病高危因素和／或临床症状。



2
．
孕期两次空腹血糖≥
5.8mmol
／
L
，
或糖 耐量试验异常，
可诊断为妊娠期糖尿病。



3
．尿糖阳性者，除外孕期生理性糖尿，可做空腹血糖及糖耐量试验明确诊断。



4
．饭后
2
小时血糖≥
11.1mmol／
L
（
200mg
／
dl
）
，糖耐量试验时空 腹，服糖后半小
时或
1
小时、
2
小时、
3
小时4
项数值中，有
3
项超过正常上限者，可做出糖尿病的诊
断。



鉴别诊断需与孕期生理性糖尿鉴别，发生率
10
％～
2 0
％，因暂时性肾阈降低而有
糖尿，但血糖正常，可疑时测定空腹血糖和糖耐量试验确诊。


【

治疗原则

】



1
．尽早做出诊断，明确糖尿病严重程度。



2
．孕期经常检测孕妇血糖，使空腹血糖及餐后血糖值接近正常。



3
．加强孕期保健，严重者适时终止妊娠。



4
．新生儿重点护理。



【

内科处理

】



1
．查眼底、尿常规、肾功能，估计有血管或肾病变。



2
．饮食：高蛋白、高维生素饮食，主食每日
250g
左右，蛋白质每日
1 00g
，如单纯
饮食控制能达到空腹血糖
5.6mmol/L
而无饥饿感，较 为理想，否则需用药物治疗。



3
．口服降糖药：孕妇禁用。



4
．妊娠期糖尿病应用胰岛素特点



（
1
）维持血糖水平接近正常值。



（
2
）胰岛素用量较非孕期增加一倍。



（
3
）临产后不用长效胰岛素，胎盘娩出后，胰岛素减量到原用量的一半。



（
4
）控制
24
小时血糖水平。



【

产科处理

】



1
．糖尿病患者已有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎

























者应避孕，已妊娠者应早日终止妊娠。



2
．
器质性病变较轻或控制好的可继续妊娠，
孕期加强保健护理，
积极控制糖尿病。



3
．晚期妊娠对胎儿的监护方法：



（
1
）孕妇自我胎动计数监测。



（
2
）每周监测胎盘功能。



（
3< br>）每周
1
～
2
次无激惹试验
(NST)
监测胎儿宫内 储备能力。



（
4
）定期
B
超监测胎头双顶径、羊水量和胎盘成熟度。



（
5
）糖尿病孕妇应在孕
35
周左右住院，进 行孕期检测，一般孕
37
～
38
周终止妊
娠。



4
．分娩方式选择：疑巨大儿、胎盘功能不良，糖尿病病情较重或并发妊高征、胎< br>位异常或有其他产科指征，均应择期剖宫产。



5
．终止妊娠过程中注意事项



（
1
）终止妊娠前了解胎儿成熟程度，羊水检查，因病需终止妊娠者，终止妊娠前
2
天羊膜腔内注入 地塞米松
10mg
／日，共
2
日，可促肺泡表面活性物质产生，减少新
生儿特发性呼吸窘迫综合征。



（
2
）血糖应控制在接近正常水平，若有代谢紊乱应及时纠正。



（
3
）阴道分娩或剖宫产过程血糖波动大，补液可按每
4g
糖加一单位胰岛素比例，
定时查血糖、尿糖、尿酮体，防止发生低血糖，剖宫产前
3
小时，停止单用胰岛素，防
止新生儿低血糖。



（
4
）产程避免时间过长，严密监护。



（
5
）产后
24
小时内胰岛素用量为原用量一半。



（
6
）产后应用抗生素预防感染。



（
7
）病情严重不宜哺乳。



6
．新生儿处理



（
1
）糖尿病新生儿抵抗力低下，不论体重大小，均按早产儿处理。



（
2
）密切观察新生儿低血糖，出生后早喂糖水，早开奶。



妊娠合并急性病毒性肝炎



【

病史采集

】



1
．有无与病毒性肝炎患者密切接触史，或有输血、注射血制品史。



2
．发病时间、起病缓急、黄疸程度、皮肤瘙痒，及全身有无出血倾向。



3
．消化系统症状，食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、乏力等。



4
．有无发热、畏寒，及神经、精神症状。



5
．治疗经过。



【

体格检查

】



及时地、仔细地体格检查，妊 娠早、中期可触及肝肿大，肝区触痛或叩击痛。妊娠
晚期肝触诊较困难。



【

实验室检查

】



1
．血清谷一丙转氨酶增高。



2
．乙型肝炎的两对半检查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗体的检查。



3
．血清胆红素在
17
μ
mol
／
L< br>以上，尿胆红素阳性。



4
．凝血功能检查。



【

诊断和鉴别诊断

】



根据病史及妊娠期不能用其它原因解释的消化系统症状，部份患者有畏寒、发热、
黄 疸，体检发现肝肿大、有触痛或叩击痛。结合实验室血清病原学检测，血清胆红素升
高

























，
不难作出诊断。
同时必须掌握妊娠合并重症肝炎的诊断要点：



1
．多在发病
7
～
10
天内病情突然加剧。



2
．黄疸迅速加深，血清胆红素＞
171
μ
m ol
／
L
。



3
．肝进行性缩小，有肝臭气味。



4
．迅速出现精神、神经症状，如嗜唾、烦燥、神态不清、昏迷。



5
．肝功能严重损害，凝血酶原时间延长，全身有出血倾向，白／球蛋白倒置。



6
．急性肾功能衰竭。



急性病 毒性肝炎应与妊娠剧吐引起的肝损害，
妊高征引起的肝损害，妊娠肝内胆汁
淤积症，妊娠急性脂 肪肝，妊娠期药物性肝损害等鉴别。



【

治疗原则

】



1
．积极保护肝脏，注意休息，加强营养。



2
．用中西药物保肝治疗，避免用损害肝脏的药物。



3
．预防感染。



4
．预防产后出血，临产后配新鲜血备用，及时应用宫缩剂。



妊娠合并急重症肝炎，需限制蛋白质摄入，保持大便通畅，改善大脑功能，预防及
治疗
DIC
。需用肝素治疗时应注意首先补充新鲜血或抗凝血酶Ⅲ。肝素可先用
25mg
静
脉滴注，根据病情调整剂量。临产期间和产后
12
小时内不宜应用肝素。



【

产科处理

】



1
．妊娠期：妊娠早期应积极治疗，病情好转后行人工流产。妊娠中晚期，注意防< br>治妊高征，病情发展者，可考虑终止妊娠。



2
．分娩期 ：产前配备新鲜血液，缩短第二产程，防止产道损伤和胎盘残留，即时
运用催产素。



3
．对重症肝炎，应尽快结束分娩，经短期保肝治疗和纠正凝血功能后，应及时行< br>择期剖宫产。



4
．
产褥期：
应用对肝 损害较少的广谱抗生素控制感染。
产后保证休息，
不宜哺乳。



持续性枕横位、枕后位



【

病史采集

】



1
．准确了解规律宫缩开始时间，间隔及持续时间；



2
．注意产力有无开始强后转弱的过程或一开始即为宫缩乏力；



3
．通过产程需了解宫口扩张进展情况，有无停滞或进展不顺利，有无宫颈水肿；



4
．胎先露位置有无下降缓慢或停滞。有无胎先露较高、宫口未开全，产 妇屏气用
力；



5
．掌握破水时间、羊水性状；



6
．产程中胎心变化。



【

体格检查

】



1
．全面体检除外妊娠并发症和合并症；



2
．骨盆外测量，指肛检查，必要时行阴道检查；



3
．腹部检查注意腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心最强部位及胎心率；



4
．
B
型超声波检查测胎儿双顶径、股骨长、羊水量及胎盘成熟度。



【

实验室检查

】



1
．血、尿、大便常规、血型。



2
．必要时行血生化、肝肾功能检测。



【

诊断及鉴别诊断

】



1
．产程特点：胎头原为枕横位或枕后位

























，胎头常于临产后方衔接并不能自然转成枕前位，胎头以较大
径线下降导致潜伏期、活跃期延长 。宫口扩张至一定程度即停滞或进展不顺利，常伴有
原发或继发宫缩乏力。
枕后位时宫口尚未开 全胎先露较高时，产妇即屏气用力常致宫颈
水肿，宫口开全后胎头下降缓慢，第二产程延长。



2
．腹部检查：枕后位时胎背偏向母体后方，腹前部大都为胎儿肢体，胎 心音母体
外测最响亮。
枕横位时胎体与胎儿肢体各占一半，
胎心音最响亮部位比枕前位 略偏母体
外侧。



3
．肛查或阴道检查：枕后位时儿头 矢状缝在左或右斜径上，后囱门在骨盆左后方
为枕左后位，在骨盆右后方为枕右后位。枕横位时儿头矢状 缝在骨盆横径上。后囱门在
左方为枕左横，在右方为枕右横。如儿头有颅骨重叠可根据胎儿的位置和方向 诊断。



【

治疗原则

】



1
．潜伏期注意孕妇营养和休息，如情绪紧张可给予杜冷丁或安定，如进 食少应补
液。让产妇朝向胎背的对侧卧，以利胎儿自然回转下降。


2
．活跃期应尽早检查有无头盆不称。如无可人工破膜，以利胎头下降。若产力不
佳可在严 密监护下静脉点滴催产素加强宫缩。如宫缩好宫颈扩张
< 1cm/
小时，儿头下
降阻滞或迟缓应考虑剖宫产。



3
．
第二产程宫口开全，
先露下降至≥
+3
，
可行阴道助产
（低位产钳或胎头吸引术）
。
如胎儿小宫缩强也可能自然分娩。如胎儿较大骨盆出口平 面偏小，胎头徒手旋转失败均
需做剖宫产。



4
．第三 产程注意产后子宫收缩乏力引起大出血，胎盘娩出后应立即肌注催产素
10
单位，必要时静点催 产素。子宫下段收缩欠佳可以加用麦新角碱
0.2mg
～
0.4mg
。如有< br>产道裂伤及时修补，抗生素预防感染。



【

疗效及出院标准

】



1
．尿便常规正常；



2
．子宫复旧好，恶露正常；



3
．腹部或会阴伤口拆线愈合佳；



4
．新生儿无异常，即可出院。



臀




位



【

病史采集

】



1
．孕
30
周前是否臀位，有无膝胸卧位校正；



2
．胎儿宫内活动情况是否活跃；



3
．有无子宫畸形（单角子宫、双角子宫）
；



4
．羊水多少；



5
．有无胎儿畸形（如脑积水）
；



6
．是否有前置胎盘。



【

体格检查

】



1
．全面体检除外妊娠并发症和合并症。



2
．骨盆外测量，指肛检查，必要时行阴道检查。



3
．腹部检查注意腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心最强部位及胎心率。



4
．
B
型超声波检查测胎儿双顶径、股骨长、羊水量及胎盘成熟度。



【

实验室检查

】



1
．血尿便常规、血型。



2
．必要时行血生化、肝肾功能检测。



【

























诊断与鉴别诊断

】



1
．临床表现：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴和母体纵轴一致，子宫底部可触及圆而< br>硬的胎头，有浮球感，耻骨联合上可触到不规则而软的胎臀。胎心在脐平或略高处可以
听得最清楚 ；



2
．
B
超检查能证实臀位，

发现胎儿畸形，了解胎头是否仰伸；



3
．肛门检查及 阴道检查在临产时可了解是否臀位及臀先露的种类，骨盆情况，宫
口开大程度以决定分娩方式。



【

治疗原则

】



1
．妊娠期：第
30
周前不需纠正，待其自然转成头，
30
周以上如为臀位应及时矫
正，方法：



（
1
）膝胸卧位
15
分钟，每日
2
次，持续
7~10
天；



（
2
）艾灸或激光照射至阴穴
15分钟，每日
1
次，５天为一疗程；



（
3
）外倒转术，如为单臀可不勉强做；



2
．分娩期：应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活，臀
先露类型及有无 合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式：



（
1）临产后胎心好可耐心等待，先露未入盆胎膜破不可灌肠，胎膜破后抬高床尾
15
°角，包 扎腹部，听胎心、卧床，避免脐带脱垂；



（
2
）如宫缩乏力，须除外头盆不称，慎用缩宫素静滴；



（
3
）如果宫口开大
4~5cm
，胎足脱出阴道口应“堵 ”
，
10~15
分钟听胎心
1
次，宫
口开全助产；



（
4
）接产前排空膀胱，做好一切急救准备；



（
5
）胎盘娩出后常规肌注催产素防止产后出血，软产道损伤及 时缝合，并给抗生
素预防感染；



3
．有下列情况应剖宫产：



（
1
）有难产史，臀位死产史；



（
2
）高年初产或多年不孕史；



（
3
）软产道及子宫畸形；



（
4
）估计有头盆不称、骨盆狭小或胎儿

> 3500g
；



（
5
）第一产程中有胎儿宫内窘迫或脐带脱垂，而胎心音尚好者；



（
6
）第二产程先露部下降缓慢，软产道紧，阴道分娩困难；



（
7
）宫缩乏力，产程延长使用催产素效果不佳者；



（
8
）臀位合并高危妊娠，胎盘功能欠佳；