干洗脸的正确方法图解颈椎病-大病历

2021年1月20日发(作者：竺水招)
入院记录


姓名：
郑建林

发病节气：
小寒

性别：
男


病史陈述者：
本人

年龄：
49

可靠程度：
可靠

民族：
汉


工作单位：
洛阳市
xxxxxx

婚况：

已婚

家庭地址：
廛河区九龙苑
xxx
号楼

职业：
文员

联系电话：
156xxxxxxxx

入院日期：
2016-01-12

记录日期：
2017-01-10

主诉：
颈肩部困痛伴头晕、 左上肢串麻
5
月余，加重
7
天。

现病史：
患者办 公室文员，
长期沉肩低头工作，
自述
5
月前无明显诱因出现颈肩
部困 痛，坐姿时症状明显，头部姿势改变时头晕不适，伴有左上肢串麻，可放射
至左手拇指及食指，
夜间卧姿时症状加重，
影响睡眠，
间断性口服
“颈复康颗粒”
，
症状 略有缓解，
此后反复发作，
遇劳加重，
受凉后症状明显，
未予重视。
7
天前，
因劳累过度致各项症状明显加重，
不能长时间保持坐姿，
低头及头部 转动时头晕
明显，自觉天旋地转，甚或无法站立，左上肢时觉串困麻木，病人常甩动左侧手
臂以 缓解困麻不适感，夜间卧姿时症状明显加重，彻夜难眠，行
DR
片检查示：
颈椎退行性 病变，
C2/3
、
C4/5
、
C5/6
椎间隙变窄，寰枢关 节半脱位，为求系统治
疗，我院门诊以“颈椎病”收入院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色黯淡，
颈部困痛，左上肢串麻，头晕，目眩，身软乏力，纳可，夜寐差，二便调，舌淡
胖，有齿痕，舌 下络脉青紫，苔薄白，脉沉细无力。

既往史：
患者既往体健，否认有肝炎、结核等传 染病史；否认高血压、心脏病、
糖尿病等重大病史；无外伤史，
2
年前因股骨头坏死行 双侧股骨头置换术；无输
血、中毒等病史；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：
无异地长期居住史，
居住条件可，
无阴冷潮湿之弊，
生活上无特 殊嗜好。

婚育史：
25
岁结婚，育
1
男孩，爱人及孩子体健。

家族史：
否认家族遗传病史。

体格检查

T
36.4
℃

P
70
次
/
分
R
19
次
/
分

BP
125/84 mmHg
发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。全身
皮肤黏膜无黄染，各浅 表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧
瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口 唇无发绀，咽部无充血，扁桃体
无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无 怒张。
胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未
闻及干、 湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率
70
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，
未触及包块，无压痛及反跳痛， 未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。
双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴 未查。生理反射存在，
病理反射未引出。

专科检查：

①

颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

②

压痛点：颈
4-7
棘间及棘旁压痛
(+),
且向左上肢放射，叩击痛（
-
）。

③

特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈
颈 试验（—），旋颈试验（＋）。

④

腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三 头肌反射、挠骨膜反射存在，双
手霍氏征（—）。

⑤

颈部功能活 动（站位）：
前屈
30
°，后伸
20
°，左右侧弯
30°，左右
旋转
60
°
。

⑥

其他： 颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液循环正常。
双上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形 态、功能均正常。

辅助检查：
DR
片示：颈椎退行性病变，
C2/ 3
、
C4/5
、
C5/6
椎间隙变窄，寰
枢关节半脱位。< br>
初步诊断：

中医诊断：项痹
(
气血不足夹瘀型
)
西医诊断
:
颈椎病（混合型）



医师签名：张遂宁







首次病程记录

2017-01-10 11
：
30am
郑建林，男，
49
岁。 因“
颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻
5
月余，加重
7
天”于
2017-01-10 9
：
30am
由陪员护送入院。

病例特点：

1
．中年男性，办公室文员。

2
． 症见：
颈肩部困痛伴头晕、左上肢串麻
5
月余，加重
7
天。

3
．专科检查：

①颈脊柱姿势：颈椎生理曲度变直。

② 压痛点：颈
4-7
棘间及棘旁压痛
(+),
且向左上肢放射，叩击痛（
-
）。

③特殊检查：左侧臂丛神经牵拉（＋），左侧椎间孔挤压试验（＋），屈颈
试验（—），旋颈试验（＋）。

④腱反射改变：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、 挠骨膜反射存在，双手
霍氏征（—）。

⑤颈部功能活动（站位）：
前屈30
°，后伸
20
°，左右侧弯
30
°，左右旋
转60
°
。

⑥其他：颈部肌肉僵硬，可触及条索状结节。双上肢末梢血液 循环正常。双
上肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。

辅助检查
:

DR
片示：颈椎退行性病变，
C2/3
、
C4/5
、
C5/6
椎间隙变窄，寰
枢关节半脱位。

中医辨病辨证依据：
该患者颈肩部困痛伴有左上肢串困麻木及头晕不适，
症
属 中医“项痹”之范畴，
由于患者为办公室文员，
长期伏案工作，
且有晚睡的习
惯，导致气血虚耗，颈肩部筋脉失养，伴气血运行不畅，久致气滞血瘀，瘀血留
经，经脉失养，故麻木不 仁而见上述症状；气血不足，清窍失养，故头晕不适，
舌淡胖，有齿痕，舌下络脉青紫，苔薄白，脉沉细 无力
均为气血不足夹瘀之象，
参合四诊，属气血不足夹瘀之证。

中医鉴别诊 断：
本病当与肩痹及落枕相鉴别，
肩痹是以肩关节疼痛、
屈伸活
动不利为主症 ，一般不伴有上肢及头部症状。落枕是因睡时头颈姿势不当所致，
起床后感项强作痛，病程短而易愈。< br>
中医诊断：
项痹（气血不足夹瘀型）