广东省自考试管理系统体外受精-胚胎移植IVF及其衍生技术临床操作规程

2021年1月20日发(作者：试管婴儿不用麻药)
体外受精—胚胎移植及其衍生技术

临床操作规程

第一节

不孕症的诊断

一对夫妇在没有采取避孕措施的情况下，
有规律性生活
1
年而未能自然妊娠，
即
诊断为不孕症（
WHO
，
199 5
）
。首诊时详细询问并记录患者的不孕时间、既往性
生活史、既往妊娠史、既往检查 及结果、遗传病史、家族史，了解患者是否可能
暴露于毒性物质
,
夫妇双方有无酗酒、 吸烟、非处方镇静剂的使用、吸毒等，详
细询问可能影响生育能力的疾病史，
包括糖尿病、内分泌疾病、
自身免疫性疾病，
了解月经周期、经量、经期、是否痛经等，询问患者性生活 的频率
,
了解有无性
功能障碍，并根据情况建议不孕症夫妇接受以下检查
,< br>以明确不孕症病因。

1
、女方因素

（
1
）月经第
2~5
天，抽血检查性激素水平：
FSH
、
LH
、
E
2
、
PRL
、
T
。

（
2
）月经干净
3~7
天，输卵管碘油造影检查或腹腔镜检查。

（
3
）阴道
B
超自然周期排卵监测，至卵泡破裂。

（
4
）黄体中期（监测排卵后
1
周）抽血检查孕激素水平。

（
5
）必要时宫腔镜检查了解子宫腔内病变。


（
6
）抗精子抗体。

2
、男方因素

（
1
）精液常规分析，结果异常需复查
1~2
次

（
2
）按
Kruger
严格形态标准进行精子形态分析
< br>（
3
）连续
3
次精液离心检查均未发现精子者建议行以下检查：

经直肠精囊、前列腺彩超（
TURS
）











染色体核型分析











性激素：
FSH


LH


T


PRL


E
2











睾丸
/
附睾穿刺，了解睾丸
/
附睾中是否有成熟活动精子

（
4
）抗精子抗体


第二节

体外受精与胚胎移植的适应症与禁忌症

一、体外受精与胚胎移植的适应症：

1
、女方各种因素导致的配子运输障碍。

2
、排卵障碍。

3
、子宫内膜异位症。

4
、男方少、弱精子症。

5
、不明原因的不育。

6
、免疫性不孕。

二、体外受精与胚胎移植禁忌症：

（
1
）如有下列情况之一者，不 得实施体外受精
-
胚胎移植及其衍生技术

①男女任何一方患有严重的精神疾患、
泌尿生殖系统急性感染、
性传播疾病；

②患有
《母婴保健法》
规定的不宜生育的、
目前无法进行胚胎植入前遗传学< br>诊断的遗传性疾病；

③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；

④任何一方接触致畸量射线、毒物、药物并处于作用期；

（
2
）女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。


第三节

体外受精与胚胎移植助孕前常规检查

1
、全身体 格检查：血压、脉搏、身高、体重（
BMI
）
、皮肤粘膜、心脏、肺
脏、乳房 、肝脏、脾脏、肾脏、脊柱、四肢等。

2
、女性生殖系统检查：有无生殖道畸形、分 泌物异常，宫颈有无糜烂，子
宫大小、质地、位置、活动度，附件有无包块及其大小。

3
、实验室检查：




































女方检查项目


































男方检查项目

血常规


血型（
ABO Rh
）

尿常规
















血型（
ABO Rh
）

白带常规


细胞涂片或阴道镜




















精液常规

支原体


衣原体


淋球菌























支原体

衣原体

淋球菌

乙肝系列



丙肝抗体



























乙肝系列

丙肝抗体

HIV

TP





































HIV


TP
血清抗精子抗体

抗子宫内膜抗体

抗心磷脂抗体




血清抗精子抗体

肝功


肾功

血糖


血沉

























生殖激素测定

凝血功能



病毒四项

子宫输卵管通液或造影

血基础性激素测定（月经第
2~5
天）

根据患者年龄或病史确定是否需要取子宫内膜检查

必要时行宫、腹腔镜检查

本院及院外二级以上医院检查结果一年之内有效

第四节

控制性超排卵（
COH
）

1
、治疗开始之前应向夫妇双方 详细解释治疗的全过程、治疗方法及可能发
生的并发症，
包括可能出现的女方对超促排卵无反应 、
卵巢过度刺激等导致的治
疗失败，并征得夫妻双方知情同意。

2
、常用的促排卵药物有：促性腺激素释放激素激动剂（
GnRH-a
）
、纯卵泡
刺激素
（
FSH-HP
）
或重组人卵泡刺激素
（
r-FS H
）
、
人绝经期尿促性腺激素
（
HMG
）
以及绒毛 膜促性腺激素（
HCG
）等。以下为几种常用的超排卵方案：长方案、
短方案、
超短方案、
超长方案或联用口服避孕药等方案。
但应注意的是促超排卵
方案并非是一 成不变的
,
实际操作中应根据患者的具体情况对各种药物的使用及
剂量加以调整已实现 治疗方案的个体化
.
（
1
）长方案：于治疗前一周期的黄体中期（周期第< br>21
天或排卵后的
5~7
天）
, B
超检查了解子宫和双卵巢 情况，若子宫内膜呈
C
型，卵巢见排卵征象，
抽血查
P
值为
15~30ng/ml,
肌肉注射长效
GnRH-a 1.25mg~1.875mg
一次，或短效
GnRH-a 0.1mg
隔日一次，< br>启动日改
0.05mg
每日一次至
HCG
日，
Gn
从 月经周期
的第
3~7
天开始注射。

（
2
）超长方 案：于月经周期的第
2
天使用长效
GnRH-a
3.75mg/28
天
3~6
个疗程
,
于末次注射

GnRH-a
的第
15
天开始监测血
E
2
，当E
2
升至
10~30
pg/ml
，
窦卵泡直径
5~10mm,
子宫内膜厚度≤
5mm
时开始注射
Gn
。

（
3
）短方案：于治疗周期月经的第
2
天开始注射
GnRH -a 0.1mg/
天至
HCG
日，
Gn
从月经周期的第
3
天开始注射。

（
4
）超短方案：月经周期的第
2~7
天应用
GnRH-a
0.1mg/
天，月经周期的
第
3
天开始注射
Gn
。

（
5
）
OC
＋
GnRH-a
重叠方案 ：患者自自发月经或激素撤退性出血第
3~5
天
开始口服
OC
，连续 服用
25
天，第
21
天开始给予
GnRH-a
，下次月经第
3~7
天
开始给予
Gn
。

3
、当使用< br>GnRH-a
一周后至
Gn
启动之前，若阴道
B
超发现单/
双侧卵巢有
单纯性囊肿，
直径＞
1cm
且＜
5cm< br>时，
需要在严格消毒下行阴道穿刺抽出囊肿液
送病理科检查，若无异常，方可继续方案。

4
、于下一月经周期第
3
天阴道
B
超及血清激素 检查，达到以下标准：双侧
卵巢卵泡直径均≤
10mm,
血
LH
≤
5miu/ml,
E
2
＜
60pg/ml,
子宫内膜厚度≤
5mm
为垂体降调节，予以
Gn
启动（通常为月经的第
3-7
天）
。

5
、建议非卵巢因素患者
Gn
常规启动的剂量为：＜
30
岁
150IU,

≥
30
岁
225IU,

并根据患者卵巢储备情况及
BMI
对超排卵方案包括使用药物的类型、
剂量、 使用时间等作具体的调整。
（卵巢储备根据患者年龄、基础
FSH
、
E
2
值、
基础状态卵巢体积及窦卵泡数目，
有无卵巢输卵管病变手术及严重的盆腔粘连 等
评估）
。

6
、超出常规启动剂量的促排卵方案建议在以下病人使 用：以前的治疗显示
病人对超排卵治疗反应不良，
2
次以上卵泡早期的血
FS H
水平＞
12miu/ml
或高
于正常参考值
2
个标准差， 年龄大于
38
岁。

7
、各种方案的超排过程中，若发育成熟的卵泡 （直径≥
1
4
㎜）＜
2~5
个，
血清
E
2
值水平仍＜
300~600pg/ml
为卵巢低反应。应让患者知情，是否取消本次< br>IVF-ET
治疗周期由患者决定。

8
、
当使用
Gn 7
天后测血
E
2
，以评价卵巢反应，
B
超监测双卵巢主导卵泡直
径＞
14mm
时需 动态监测血、尿
L
H
、
E
2
、
P
、
。

9
、
排卵监测方法包括：
阴道
B
超、
血和尿激素水平测定、
宫颈粘液评分等。

10
、
当至少
2
个优势卵泡直径达
17~18mm,
注射
HCG 5000~10000IU, 34~36
小时取卵。

11
、注射
HCG
日评价子宫内膜厚度、类型。子宫内膜的测量：取子宫纵切
面，
清晰显示内膜，
从一侧内膜、
子宫肌层交界处垂直于子宫纵轴测量至对侧内膜、肌层交接处。分型标准：
A
型


内膜呈清晰“三线征”

；
B
型


三线征欠
清晰；
C
型


内膜呈团块状，回声增强 ，三线征消失。当子宫内膜厚度≥
7mm
，
提示子宫内膜发育正常。

12
、
COH
取消周期指征

（
1
）

早发
LH
峰或隐匿
LH
峰

卵泡直径大于
14mm,
定期检测血清
LH
、
E
2
、
P
水平及尿
LH
定性检测。当
出现尿
LH
峰或血
LH
＞
10 miu/ml,
或较基础
LH
水平升高
3
倍以上< br>,
伴随
P
水平逐
步升高
(
＞
3ng/ml) ,
可诊断早发
LH
峰或隐匿
LH
峰
,
处理选择：< br>①

取消周期；
②

立
即注射
HCG
，
30
小时后取卵；③

继续完成
COH
周期，胚胎移植时选择部分优
质胚胎冷冻保存，待以后行
FE T
。

（
2
）

反应不良

各种
COH
方案中，若注射
Gn 7
天以上，双卵巢无卵泡发育，增 加
Gn
剂量
2~3
天后卵巢仍无反应或生长卵泡数≤
2~5
个，为卵巢低反应，应让患者知情并
决定是否取消
COH
周期。

（
3
）

子宫内膜因素

注射
HCG日，
B
超检查提示子宫内膜厚度＜
6mm
，建议取消该周期胚胎移
植，冷冻胚胎，待以后行
FET
。


第五节

卵子采集


1
、采卵手术时间：注射
HCG
后< br>34~36
小时。

2
、术前准备：术前
15
分钟肌 肉注射度冷丁
50~100mg
，排空膀胱，患者取
膀胱截石位，无菌生理盐水冲洗外 阴、阴道，并冲洗干净手套及
B
超套上的滑
石粉。

3
、手 术经过：全过程按手术要求无菌操作。阴道
B
超确认双侧卵巢位置，
卵泡数目及大小，
注意周围大血管的分布。
显示欲穿刺卵泡的最大切面，
沿针导
置入穿刺针，< br>缓慢穿入阴道壁，
加
90~100mmHg
负压后迅速刺入目标卵泡中央，同时快速回旋和小范围（约
5mm
）来回抽动穿刺针，直至目标卵泡完全塌陷。
尽 量穿刺所有的卵泡；
位于同一穿刺线上的卵泡可自浅至深一次进针完成，
对不
同穿刺线 上的卵泡，退针至卵巢表面（不退出阴道壁）
，改变穿刺针方向再行穿
刺，进针前或出针后以缓 冲液冲洗针管；一侧穿刺结束后再穿刺另侧。

4
、阴道
B
超引导下取卵术的注意事项：

（
1
）尽量快速而稳固的穿刺入卵巢，有助于固定卵巢。

（
2
）尽量减少穿刺次数，力争每侧卵巢一次穿刺结束。

（
3
）手术中的负压应保持在
90~100mmHg
。
< br>（
4
）
穿刺前转动阴道探头，
充分暴露所显示的卵泡，
注意和 盆腔血管鉴别，
通过转动探头，可以发现血管由“卵泡样”回声转变为长管状的回声。

（
5
）卵巢非赘生性囊肿、输卵管积液与卵巢巧克力囊肿均应在取卵完成后
再行穿刺 。如在取卵过程中穿刺经过巧克力囊肿，应立即更换穿刺针及试管。

（
6
）
直径≥
14mm
的卵泡数≤
6
个时，
建议使用双腔穿刺针，
通过冲洗卵泡，
避免丢失卵子。

5
、术毕常规扫描盆腔，检查有否 可能的内出血如血肿形成，手术结束后拭
净阴道积血，
检查阴道穿刺点，
发现活动性出 血用宫颈钳钳夹出血点并以纱布压
迫，记录纱布数量，两小时后取出。注意患者一般情况，观察两小时， 经手术医
生检查无异常后方可离院。并嘱
ET
前禁性生活。


第六节




单精子卵胞浆内注射（
ICSI
）

卵母细胞胞浆内单精子注射是利 用显微操作技术将单个精子直接注入卵母
细胞胞浆内以建立妊娠的技术。

1
、
ICSI
指征：

（
1
）严重的少、弱、畸精子症。

（
2
）不可逆的梗阻性无精子症。

（
3
）生精功 能障碍
(
排除遗传缺陷疾病所致
)
。

（
4
）免疫性不育。

（
5
）体外受精失败。

（
6
）精子顶体异常。

2
、治疗前检查：

（
1
）同常规体外受精与胚胎移植。

（
2
）男方 检查：内分泌检查
FSH
、
LH
、
T
，染色体核型检查，无 精子症者
行睾丸或附睾穿刺抽吸检查及病理检查。

（
3
）无精子症的患者需睾丸或附睾穿刺活检证实存在活精子。

（
4
）怀疑由遗传性因素引起的男性不育，应进行有关遗传检查。

3
、技术过程及注意事项：

（
1
）同常规体外受精与胚胎移植。

（
2
）必要时行附睾、睾丸穿刺取精技术。



（
3
）需要熟练的辅助生育显微操作技术：按要求准备精子和去除颗粒细胞
的卵子，< br>在显微镜下先将视野调至含有精子的液面的边缘，
选择一条活动的、
形
态正常的 精子，将注射针稍稍调高，垂直放于活动精子尾部的中点，慢慢下压，
随即将注射针快速划过精子尾部，
精子被制动。
被制动的精子先尾后头吸入注射
针内，
然后将显微注射针转至有 卵子的液滴。
用显微固定针固定卵子，
将显微注
射针与卵子均调节至最清晰状态，注射针位于卵子的正中部位，
卵子的极体部位
于
11
～
12点位置或
6
～
7
点位置。
将精子推至注射针尖端处，
注 射针于
3
点位置
垂直穿过透明带及卵子胞浆膜进入胞浆内，
回吸部分胞浆至胞 浆膜破裂，
然后将
回吸的胞浆同精子及尽量少的
PVP
一起小心地注入胞浆， 最后撤出注射针，精
子留在胞浆内。受精后
16
～
19
小时观察原核 并更换培养液。

4
、

ICSI
治疗的安全性与存在问题

用正常精液进行
IVF
与
ICSI
的妊娠率无显著差异，但
ICSI
是侵入性治疗，
所以仅 限于有必要者。

ICSI
帮助了少、弱、畸精子的受精。但是，已经证实一些遗传性 的基因缺
陷可导致少、弱精，本来在自然受精过程中被淘汰的遗传缺陷可通过
ICSI
传递
到下一代。此外，注射操作也可能导致卵母细胞未知的损伤。因此，对
ICSI
治
疗后的妊娠，应加强孕期和产后的随诊。


第七节

胚胎移植与黄体支持

1
、胚胎移植：

（
1）胚胎移植时间：取卵后
48
小时或
72
小时（细胞期胚胎）进行胚胎移
植。

移植步骤：手术前嘱患者充盈膀胱，待觉有尿意后进入移植室，
B超了解膀
胱充盈程度及子宫位置，
当子宫显影满意后，
患者取膀胱截石位，
覆以无菌孔巾，
按手术要求无菌操作，
动作轻柔以免刺激宫颈子宫等，
窥器充分暴露 宫颈，
拭净
阴道及宫颈分泌物，
再以培养液拭净宫颈口。
B
超下置胚 胎移植管外套于宫颈内
口处，实验室人员用内管抽取胚胎，交给移植医师
,
将移植内管 沿外管套送至距
宫底
1.0~2.0cm
处，缓慢注入胚胎与移植液（约
10
u
l
）
，停留约
30
秒后缓慢取出
外套管及内芯， 送入实验室检查有无胚胎残留。整个移植过程在
B
超监视下进
行。

（
2
）送患者回观察室，协助患者排空膀胱，嘱卧床休息
4
小时后即可离院< br>回家。

2
、黄体支持：采卵术后开始肌肉注射黄体酮
60~80mg /
天或
HCG
2000
IU
，
im
，
Q3
D
×
4
次，至移植术后
14
天化验血
/
尿
HCG
。

3
、胚胎移植后处理：

（
1
）

ET
后
14
天，
化验晨 尿
HCG
并测定血清
HCG
水平以确定生化妊娠，
如阳性，继续应用 黄体酮
60~80mg/
天或
HCG 2000 IU
，
im
，
Q3D
。

（
2
）

ET
后
28
天，超声检查见孕囊 ，确定临床妊娠，同时检查双附件区，
排除宫外孕，予黄体酮
40mg/
天＋
HCG
2000IU
，
im
，
Q.3.D
，
B
超提示为三胎
或三胎以上，实施减胎术。

（
3
）

ET
后
35
天再次复查
B
超确定妊娠情况，
B
超见胚芽、胎心搏动，黄
体酮及
HCG
酌情逐渐减量，至妊娠
10~12
周后停药并嘱产科随访。

（
4
）

ET
后
28~35
天，
B
超提示宫腔内未见孕囊，停用所有保胎治疗，一
周后复查，
随访
HCG至血
HCG
下降到正常，
月经来潮，
确诊为生化妊娠流产；
若血
HCG
持续缓慢升高，高度怀疑异位妊娠，住院观察；
B
超见胎心，随访过< br>程发现胎心搏动消失，提示临床妊娠流产，停用所有用药，行清宫术。


第八节

冷冻胚胎解冻移植（
FET
）

1
、诊疗对象





前次
IVF
周期尚有剩余的冷冻胚胎。

2
、诊疗方法

（
1
）
放置前检查：
阴道
B
超监测排卵及子宫内膜厚度，
连续监测尿
LH
值，
可结合 血清
LH
、
E
2
、
P
的测定。

（
2
）治疗原则

①

在
IVF
失败后
2~3
个月，生殖器恢复正常或有正常排卵。

②

对无排卵者可采用
HRT(
天然雌激素
)
或促排卵方案。

③

无盆腔急性炎症。

④

放置胚胎数≤
3
个，胚胎评分在
III
级以内（包含
III
级）
。
⑤

于排卵后第
2~3
天或
HRT
用黄体酮 注射后第
3
天放置胚胎。

⑥

根据放置冷冻胚胎采用的方案选择适当的黄体支持。

3
、冷冻胚胎原则

①第二天胚胎
2~4
细胞或以上、第三天胚胎
4~8
细胞或以上；
胚胎评分Ⅰ～
III
级方可冷冻 。

②冷冻期为
1~5
年，
若新鲜胚胎成功或冷冻胚胎解冻移植获成 功妊娠后，
保
存一年，若患者要求继续保存，需与本中心联系。

4
、冻融胚胎移植的子宫内膜准备

（
1
）

自然周期：适用于月经规律，有自然排卵者。

①月经周期第
8~10
天开始
B
超监测卵泡发育。

②卵泡直径＜
10mm
前，
隔
2
日
B
超监测一次 ，
卵泡直径
10mm~14mm
时，
隔日
B
超监测一次，优 势卵泡直径＞
14mm
时，每日
B
超监测一次，检测尿
LH
及血清
LH
、
E
2
、
P
。

③连 续尿
LH
、血清激素检测提示
LH
峰出现后
24~36
小时 为排卵时间，
B
超监测至排卵，
确定移植时间，移植后予黄体酮
40mg/< br>天；若
B
超连续监测提示
卵泡不破裂黄素化，
则黄体支持予黄体酮60mg/
天。
胚胎移植后
14
天验血
/
尿
H CG
，
提示生化妊娠者，胚胎移植后
28
天
B
超检查确定临 床妊娠，改用
HCG
2000IU
Q3d
或继续用黄体酮
40m g/
天至妊娠
10~12
周。