农家大酱的做法呼吸内科病历示例

2021年1月20日发(作者：邱创成)
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呼吸内科病历示例

院记录

林长生，男，
68
岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧 院退体琴师。因反复咳嗽，咯痰
22
年，心悸、气急、浮
年，加重半月，于
1 991
年
12
月
7
日下午门诊入院。

患者自1969
年起，每遇发作持续
7
～
10
天，经四环素、枸橼酸维 静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作
次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。
1 981
年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每
量约
10
～20ml
，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续
3
个月以上， 天气转暖，则上述
缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就 诊，诊断为“慢性支
炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989
年冬起， 咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节
时有发热，多在
38
℃左右。痰量每日< br>50
～
60ml
，发热时痰量可增至
100ml
左右，且呈黄 色脓性痰，伴气急
喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为 慢性支气管炎、肺气
肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好 转，浮肿消退。出院后
日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

此次于
11
月
23
日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重， 双下肢浮肿，尿量减少
唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳 喘、氢氯噻嗪等药治疗未
好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数
11
×
1 09/L
，中性
80%
，
X
线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊< br>增多，右肺下动脉干横径
18mm
”。今日下午入院。

平素身体较差 ，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，
1965
年曾患“流感”。
198 5
年经
X
线钡餐摄片检查诊
为“胃下垂”，
目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1980
年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
目前尚有排尿困
夜间尿频。

出生原籍，
23
岁上海，
25
岁始从 事琴师工作，共
40
余年，有长期松香接触史。吸烟
40
年，每天
1 0
支左右；
198
已戒烟。无饮酒嗜好。
1945
年结婚，妻健在。 一子三女身体健康。


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父于
1955
年病故，死因不明。母
1957
年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传病及遗传病史 。

体格检查

体温
36
℃，脉搏
10/min< br>，呼吸
32/min
。血压
12.0/8.0kPa(90/60mmHg)< br>发育正常，营养中等，慢性重病容
神志清楚，取斜坡卧位，呼吸及语言困难。烦躁，体检欠合作。 巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴无肿大。头
无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳 无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味
唇发绀，缺齿，扁桃体无肿大，咽部充血，伸舌居中。桶状 胸，肋间隙增宽。吸气时呈三凹征。两侧呼吸运
对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩诊两肺 反响增强，呈过清音。两肺呼吸音较弱，呼气音延
两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻细湿罗音。 心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
触及细震颤。心界叩不出，心率
104/m in
，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下
3cm
，
下< br>5cm
，质中，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。全腹未触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音 。肠鸣音
常。肛门、外生殖器无异常。直肠指诊，前列腺肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。脊柱、四 肢无畸形，
动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿，肱二头肌腱、肱三头 肌腱、膝腱、
腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

检验

血红蛋白
156.0g/L
，红细胞
4.8
×
1012/L(480
万
)
，白细胞
11
×
10 9/L(11000/
μ
l)
，中性
80%
，淋巴
15%< br>，嗜酸
2
嗜碱
1%
，单核
2%
。
X
线胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径
18mm
，心影大小
常。

后诊断（
1991-12-8
）初步诊断

慢性支气管炎急性发作
1
．慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭

肺功能Ⅳ级

慢性肺源性心脏病，心力衰竭

慢性肺源性心脏病，心力衰竭

肺功能Ⅳ级，心功能Ⅳ级

心功能Ⅳ级
2
．胃下垂

胃下垂
3
．前列腺肥大
4
．缺齿，

入院病历

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名林长生工作单位职别上海越剧院退休琴师

别男住址上海市新丰路
351
弄
4
号

龄
68
岁入院日期
1990-12-7
否已病史采集日期
1990-12-7

14:30
贯浙江省嵊县病史记录日期
1990-12-7
族汉病史陈述者本人

主诉

反复咳嗽、咯痰
22
年，心悸、气急、浮肿
2
年，加重半月。

现病史

患者自
1969
年始，每遇天 气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、
及盗汗。每次持续约
7
～
10
天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作
2
～
3
次，
秋末冬初时。工作、生活不受影响。
1981
年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约
20ml
，为白色泡沫样。红青 霉素等药物治疗可缓解。每次持续约
3
个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上
干重活 有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服
止咳 、化痰、平喘药。
1989
年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38
℃左右）。
每日
50
～
60ml
，仍为白色泡沫样 。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至
100ml
左右，伴有气急、心悸、胸
双下肢浮 肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素
链霉素 、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理
有时 静卧亦觉气急。

今年
11
月
23
日受凉后，上述症状又发 作。痰为黄色脓性，
不易咯出，
心悸、气急、双下肢明显浮肿、
尿量减少，
口
指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治 疗
见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞
11
×
109/L(1100 0/
μ
l)
，中性
80%
，胸部透视提示慢性支气管炎
下肺 感染、肺气肿，今日下午收容入院。

过去史

平素身体较差。幼年曾患“麻 疹”、“水痘”、“流腮”，
10
岁患“流脑”，
1965
年患“流感”。近
10
年未作预防接
系统回顾

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五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。

呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。

循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。

消化系：无慢性腹痛、腹 泻、呕血、黑便史。
1978
年经
X
线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前 仍有胃纳欠佳，食
上腹部饱胀感。

血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。

泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史 ，
1980
年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。

神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。

运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。

内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。

外伤、手术史：无

中毒及药物等过敏史：无

个人史

出生原籍，
23
岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟
40
年，每日
10
支左 右，
1981
年已戒
饮酒史。担任琴师
40
年，有长期松香接触史。
1976
年退休。妻健在。

家族史

父
1955
年病故，死因不明。母
1957
年死于肺气肿。
否认家族中遗传病史及慢性传 染病史。
一子三女身体
康。

体格检查

一般情况

体温
36.1
℃，脉搏
104/min,
呼吸
32/min ,
血压
12.0/8.0kPa
发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容
坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。

皮肤

色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节

。

淋巴结

两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结
1
～
2
个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。

头部

头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。

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眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤 ，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水
颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳 孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正 常。

鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，

缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血 ，
略嘶哑。

颈部

对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触
震颤，无血管杂音。

胸部

胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双 乳部无压痛，未触及肿块。
肺脏

视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：两肺反响增强，呈过 清音，两侧肺下界在肩胛下角线第
11
肋间，呼吸移动度不明显。

听诊：两 肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音
心脏

视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。

触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。

叩诊：心浊音界叩不清。

听诊：心音弱，心率
104/min
，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。

腹部

视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。

触诊：腹壁 柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下
3
，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及 。全腹
及包块。

叩诊：肝上界右锁骨中线第
6
肋间，无移动性浊音 ，两季肋部及肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。