幼儿单双数口诀肺气肿并感染病历模板

2021年1月20日发(作者：计姓)
***
医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000****
姓

名：
****
年

龄：
74
岁

住

址：
*****
出生日期：
1943.04
工作单位：暂无

详细地址：
*****
联

系

人：
****
入院日期：
2017-4-9
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
*****
职

业：务农

联系电话：
-
关

系：子女

病历完成日期：
2017-4-9
可靠程度：可靠


1

入

院

记

录


主诉
：胸闷、气喘、呼吸困难一月余，加重
3
天

现病史：
患者一月前无明显诱因开始出现胸闷、气喘、呼吸困难等症状，无明显发热，无咯
血、恶心、呕 吐等症状，未予特殊治疗。近
3
天前以上症状加重并出现发热（最高体温达
38.9< br>℃）
，胸闷、喘憋等症状，严重时不能休息。今为求诊治，前来我院，门诊经查以“肺
气 肿并感染”收入我科。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳。大小便正常。
体重无明显减轻 。

即往史：
平素体质一般，否认有食物药物过敏史。否认肝炎传染性病史，否认“糖 尿病、高
血压”等慢性病史，无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随社会正规进行。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无不良嗜好。

婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：
父母均 已故，原因不详，否认家族传染性及遗传性
疾
病
史
。















体

格

检

查

T 37.5
℃
P 82
次
/
分
R 22
次
/
分
BP 130/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全 身皮肤
粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳
孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无
畸形，鼻通 畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍
白、紫绀，咽部无充血， 扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未
触及肿大。胸廓两侧对称呈桶状，无局 部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相
等，
肋间隙增宽。
两侧语音震颤减 弱

，
无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音

、
呼吸音粗

，
双肺可闻及哮鸣音，两下肺可闻及湿性啰音。心前区 无隆起，
心脏浊音界缩小
，心率
82
次
/
分，心音低远，节 律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见
肠型及蠕动波。
未触及 明显包块，
肝脾肋缘未及，
肠鸣音正常。
二阴未查。
脊柱四肢无畸形，
活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。



1
***
医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000****

专科检查


神志清，精神差，胸廓两侧对称呈桶状，无局部突出 、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两
侧呼吸动度相等，
肋间隙增宽。
两侧语音震颤减弱
，
无胸膜摩擦感。
两肺叩诊呈过清音

、
呼吸音粗

，双肺可闻及哮鸣音，两中下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起 ，
心脏浊音界缩
小
，心率
82
次
/
分，心音低远， 节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。

辅

助

检

查

血常规：
RBC:4.06*10
12
/L, WBC:11.4*10
9
/L, Hb:122.8g/L, PLT
：
1 76*10
9
/L
；腹部彩超
示：肝内囊肿；心电图示：窦性心律过缓，心电 轴正常。


初步诊断：肺气肿并感染


医师：


































2
2