金昌试管婴儿吞咽障碍综述+文档

2021年1月20日发(作者：试管移植两个囊胚有宫外孕的可能么)
脑性瘫痪吞咽障碍的诊治进展

何金华

综述

张惠佳

审校

湖南省儿童医院康复中心

长沙
410007
吞咽障碍是脑性瘫痪重要并发症之一，
多数患者伴有 构音障碍和摄食困难，
难以实现言
[1-3]
语交流。
文献报道各种类型脑瘫
58~86%
患儿合并吞咽障碍
，
Calis
等研究发现严重痉挛
[4]
型脑瘫仅
1%
没有吞咽障碍
.
由于吞咽困难易于导致 较多不良预后，如吸入性肺炎、脱水、
胃食道返流、营养不良等各种并发症，甚至可造成生命危险，影响脑瘫康复，因此强调对脑
瘫患者吞咽困难早期诊断、早期评定、早期治疗，显然是十分必要的。

1
正常吞咽及吞咽的神经生理机制

1.1
吞咽生理过 程：正常吞咽从功能上可分
4
个阶段
:
准备期、口腔期、咽期和食管期。准< br>备期是咀嚼食物
,
将食物与唾液充分混合形成适合吞咽的食团。口腔期是舌体依次从前向 后
把食团推送进入咽部之前的过程。
几乎同时
,
软腭开始抬高
,舌后部下降
,
舌根前移
,
食团进入
[5]
[6]
咽部
。
食团在口腔传递的时间应在
1
—
1.25s
。咽期是指食团从进入口咽部到通过食管上
括约肌
(UES)
进入食管的这一阶段。 这一过程可分解为几乎同时发生的几个顺序紧密协调的
动作
:
软腭上提、
舌骨 上肌群收缩将舌骨前上提、喉上提、
声带内收关闭、会厌盖住喉入口、
杓状软骨内向运动关闭喉 前庭
,
舌、咽缩肌收缩
,
环咽肌打开
,
加上重力使食团通过 环咽肌进
[6]
入食道
,
然后喉、咽结构复位
,
重建呼吸道
,
整个过程需要
0.75
—
1s
。因此这一阶段必须快速、有效
,
使呼吸仅有短暂中断而防止食团进入气道的过程。食管期是指食管以蠕动运动把
食团从
UES
沿食管向胃部移送的阶段
,
约需
8
—
20s,
该期不受吞咽中枢控制
,
主要由平滑肌和
[6]
横 纹肌的收缩产生蠕动
。

2
脑瘫吞咽障碍的病理

2.1< br>吞咽障碍的定义：
吞咽障碍是指由于与吞咽有关的中枢部位或神经损伤使吞咽的一个或
多 个阶段损伤而导致各种症状出现的一组临床综合征。
可分为口咽、
食管吞咽障碍两种类型，脑卒中主要表现为口咽期及食管期吞咽障碍吞咽障碍
,
患者不能顺利完成吞咽过程并保护气
[7]
道
,
因此也称为转移性吞咽障碍
。

2.
吞咽障碍的临床表现

.2.1
口阶段异常：面肌及舌肌瘫痪、 舌感觉丧失可引起唇闭合异常
,
口腔流涎
,
影响咀嚼和
食团形成,
口内滞留
,
口期吞咽延迟或无吞咽
;
舌不能与硬腭形成封闭腔
,
食物从口角流出或
提前溢入口咽喉而误吸
;
舌前
2/3< br>运动异常
,
可导致食团的抬举、形成和推进困难
,
舌来回做
无 效运动
,
食物滞留于口腔一侧或溢出
,
而不能送到口腔后部
,
表现为反复试图吞咽动作
,
咽
[7]
启动延迟或困难
,
或 分次吞咽
。

2.2
咽阶段异常：咽肌无力可造成该侧食物残留
,< br>咽缩肌不能将食物充分挤压通过咽部导致
咽部滞留
;
舌后部力量减弱使舌将食团 推入下咽部的力量大大降低
,
咽阶段延长
;
咽喉部感觉
减退
,
或咽肌运动紊乱或收缩力减弱
,
导致食团到达腭咽弓的前部时不能触发吞咽称作吞咽
[6]
反射延迟或缺乏
,
吞咽触发延迟
2s
或任何时间的延 迟导致误吸均属异常
;
喉前向运动减退、
环咽肌功能障碍可造成梨状窝滞留
;
喉上抬差或延迟是误吸的最常见原因。
UES
顺应性降低
和打开不全导致吞咽 后咽部食物滞留和误吸
,
患者主诉食物梗在喉部。咽推进力量的减弱导
[8]
致食团介导扩张
UES
的力量减弱
,
或
UES
放松和咽推进 力不协调也会出现吞咽障碍
。渗透
是指食物或液体侵入气管
,
但未进入到真声 带以下的气管
;
误吸是指食物或液体侵入真声带
以下气管
,
是吞咽障 碍最重要的并发症
;
沉默性误吸是指食物或液体侵入真声带以下气管而
[6]
不出现咳嗽或任何外部体征
。

2.3
食管阶段异常：由于食道上段括约肌松 弛导致咽期停滞物吸入延迟，食管蠕动无力导致
[9]
食物在食管哽咽等
。

3
吞咽障碍的诊断及检查

2.1
病史及问诊

① 了解患儿脑瘫的类型；
②询问患儿父母了解患儿饮食情况，
如进食的种类及数量，
进食 是
否需要帮助及帮助的方式；进食速度是否变慢，进食是否容易疲劳
;
吞咽后是否咳嗽 及哽咽
情况；食物是否停留在口腔内、舌根处、喉头处或胸部。③检查患儿体重，分析患儿是否有
营养不良及脱水等④检查患儿体格发育、认知能发育及运动能发育情况。

2.2
临床功能检查评估方法

[10]
①电视透视检查吞咽研究< br>，
该检查可以精确定位钡剂聚集的部位，
误吸是否发生，
误吸的
时间和 严重程度，
误吸的机制，
呼吸并发症的危险程度叭发现吞咽反应延迟或缺乏，
咽收缩< br>减弱
(
预示高度误吸危险
)
等来研究吞咽的口、
咽阶段的病理 生理状况，
并测量一些参数如食
团通过时间，吞咽反射的延迟时间，
吞咽时间的延长等 ，
并对安静误吸有较高使用价值。因
此电视透视检查是目前公认的诊断吞咽困难的金标准。②吞咽放射学检查：
可以详细观察和
研究与吞咽有关的各解剖结构的运动和食物运送的全过 程，常用的放射学检查方法有
2
种
:
视频
X
线透视检查法和 射线活动摄影术，
数字化
X
线摄影设备由于能完整记录钡剂通过咽部
的全过程 ，
因此，
运用数字化
X
线摄影设备进行咽部
X
线动态造影检 查是诊断吞咽障碍的首
[11]
选和基本的方法
。
③纤内窥镜检查
:
该检查使用光纤内窥镜经过口腔或鼻腔
,
能够直观地获
得吞咽过程中的解剖、 咽部结构的活动性和感觉障碍等信息
,
不仅能够敏感地检测软腭及声
12],
带的功能、吞咽前后的误吸情况、吞咽后残留的程度和位置以及咽喉部的感觉
[
还可用于
监测不同治疗方法和喂饲技术对患者的影响。
其主要缺点是对口期和食管期吞咽过程的研究
[ 13]
价值有限
。④脉冲血氧定量法
:
该方法是基于误吸可以导致水。⑤肌电 图检查脑瘫患儿吞
咽障碍是一种完全非侵入性方法，
对人体没有危害，
适用于
5
岁以上儿童的检测吞咽障碍的
方法，
但是此种方法检查不能明确食物停滞的部位，< br>故不能作为吞咽障碍评估检查的金标准，
[14]
但是可以作为咽障碍检查筛查方法。
⑥其他的检查方法：
如超声波是观察咽下时舌运动的
好方法，
吞咽压力 测定、
闪烁照相、
核素扫描等均是很好的方法，
但由于具体工作比较烦杂，
在 临床上很难实现。

3
吞咽障碍的并发症


预防并发症 是治疗吞咽障碍的根本目标。
吞咽障碍的最常见的并发症如：
吸入性肺炎，
支
[15-16]
[17-22]
气管扩张等慢性呼吸道感染疾病
，营养不良，脱水，体 格发育落后
，以及还有可能
出现目前研究尚未非常明确的并发症如：
智能及运动发育落 后，
情感创伤及心理抑郁等。
吞
咽障碍肺部疾病的并发症目前认为是由于防御机制失衡 及食物和分泌物的吸入导致，
防御机
制包括咳嗽和粘液纤毛作用，淋巴清除与细胞免疫防御等。 肺部主要并发症是吸入性肺炎、
中毒性吸入综合征及细菌感染。
较差的口腔状态和健康状态，< br>口腔护理依赖性和口腔喂养是
增加导致性肺炎的危险行性；
然而喂养建议的运用可以减少 肺部并发症的危险。
营养不良及
脱水在吞咽障碍患者中是非常常见，
然而胃肠外营养对 两者均有非常重要影响。
尽管吞咽障
碍和营养不良及脱水之间存在一定的关系，
但是吞 咽障碍对营养不良及脱水确切的影响目前
尚不清楚。

4
吞咽障碍的治疗

4.1.
功能恢复训练：
①面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练：
需根据患儿具体情况不同采用
不同的措施，可用指间扣击、 冰块击打唇周、短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动、按摩等。领运
动可促进咀嚼所需要的转动运动，唇运动可 以改善食物或水从口中漏出。②促进舌的运动：
让患者舌作水平、
后缩及侧方主动运动和舌背抬 高运动，
并用勺子或压舌板给予阻力，
但是
往往因为患儿年龄小或者认知能低下，难以 与治疗配合。③感觉刺激
:
常用的有冷刺激、触
觉和压力刺激。④吞咽反射调节
:
以憋气反射调节和吸吮反射调节较常用，年长儿童可予此
方法训练。
⑤声带内收训 练
:
通过声带内收训练以达到屏气时声带闭锁。
⑥喉上提训练
:
其目
的是改善喉入口的闭合能力，
扩大咽部的空间，
增加食管括约肌开放的被动牵引力。< br>⑦咽收
缩训练
:
该训练的目的在于改善咽闭合功能，提高咽的清理能力。⑧空吞 咽
:
为了使
[
述功能
恢复训练过渡到复杂的吞咽模式，
每次 治疗之后都要做吞咽动作，
有吸入危险的病人则做空
吞咽动作，因为改善吞咽功能最重要的训练 就是吞咽。⑨颈部的活动度训练
:
活动颈部，增
强颈部肌力、呼吸控制、舌的运动和喉 头运动，利用颈部屈伸活动帮助患者引起咽下反射，
圆滑的抬高喉头，防止误咽。⑩呼吸道的训练：呼吸 训练
:
深吸气一憋气一咳出，目的是提
高咳出能力和防止误咽；咳嗽训练：努力咳嗽建 立排出气管异物的各种防御反射。

4.2
进食调节：①进食的体位
[l0l:
儿童神经儿科学专家
V W
对
1
例脑瘫患儿进行了电视透
视吞咽检查，
检查时患儿分别采取头 向左右两侧偏斜及后仰的坐位姿势。
在头左倾斜位置喂
养时，
患儿出现咳嗽及哽咽情况 最少，
而口腔期及咽期食物传递延迟。
在颈部伸直坐位喂养
时，
发现少量的吸 入物进入呼吸道，
提示脑瘫患儿应该采取颈部屈曲坐位喂养，
而在头左倾
斜坐位喂养同 类食物时可进一步减少食物吸入的发生。对于部分痉挛型脑瘫患儿取仰卧位，
适当增加头部高度，
使头部与髋关节呈屈曲状态，
抑制患儿伸展模式，
故吞咽障碍是进食的
体位非常重要 的。②食团入口的位置
:
食团入口后放置的位置应利于舌头的感觉和传送，这
对增加吞 咽的有效性和安全性很有帮助。③食团的性质：宜选择密度均一，有适当的粘性，
不易松散，
通 过咽及食道时不在粘膜上残留的食物，
一般先用胶冻样食物进行训练
(
如果冻
)
，
逐渐过渡到糊状食物。
④注意进食口腔的控制方法：
一是从患儿的头后方 调节口腔功能，
手
从患儿的头后部伸向患儿的面颊部，拇指放于患儿的下颌关节，食指放于下颏 与下唇之间，
中指放在颏下，
肩部及前臂在患儿的后头部予以支撑，
同时控制头部的姿 势。
第二种方法是
将左拇指纵向抵在患儿下颏与下唇之间的部位，
食指放置患儿右下颌 关节，
防止其颜面扭向
一侧，
然后将中指、
无名指弯曲过来放于下颏部的下方 。
上述两种方法是通过拇指的活动来
控制口的闭合，
向上轻推可促进闭口，向下稍用力 诱发患儿张口，
抑制下颌骨的前突，
颏下
三指可抑制下颌骨的退后，
从而抑制 稀薄食物溢出和返流导致呛咳等。
⑤指导进食模式，
如
吸吮模式，
用杯饮食模 式，用勺进食模式的控制方式，咬与咀嚼的模式控制方法等。⑥加强
口腔护理，减少进食误吸的合并症危 险。

4.3
物理治疗：予因斯布鲁特感觉运动激动剂及调节剂治疗脑瘫患儿口腔运 动功能低下，
[23]
主要是通过增强舌的在口腔的活动及吞送食物和稳定颌骨的功能
。
口腔内防治治疗器具分
[24]
阶段性治疗
1
年后，
患儿 功能性摄食技能及生长发育发生显著变化
。
对脑部病灶采用的碘
离子导人法、超声波疗 法等，以及对舌咽部肌群采用的理疗。近年来
,
应用神经肌肉电刺激
疗法治疗吞咽障碍 受到越来越多临床医学家的关注。研究表明电刺激可兴奋咽喉部肌肉
,
防
止失用性萎缩
,
减轻肌肉挛缩
;
通过反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢
,
实现神经系统的重新
[25]
组合
,
促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。
Burnett
等
发现同步电刺激甲状舌骨肌
,
可
[26]
以帮助吞咽时喉部上抬。
Shaw
等
利用
VitalStim
治疗仪电刺激治疗可促进患者吞咽功能
恢复
,
获得进食功能的改善。但是电刺激的吞 咽康复效果尚有争论
,
且刺激的参数
(
如电刺激
[27]
[ 28]
的幅度与频率
)
、
刺激最适宜位置以及病种的选择需要更进一步研究< br>。
CRARY
等
采用
sEMG
生物反馈治疗在有限的时间内， 提高大多数患者的吞咽功能。

4.4
外科治疗：促进食团通过的方法如插人旁路管、 食管上括约肌切开术、食管内机械性栅
栏、
代偿性喉一舌骨一颊固定术、
食管上下括约 肌肉毒杆菌毒素注射法等。
预防吸人的方法
如将声带向中间位移、会厌向背部位移、呼吸与进食 道路分开术、喉切除术等。

4.5
中医治疗：吞咽障碍，由中风所引起，属中医学喉 痹范畴，中医认为本病病机为本虚标
实
:
本为肝肾不足，气血虚弱
;
标为风火相煽，痰痪雍阻经络。治当充脑益髓，通经活络，调
养气血，开关启闭。
针刺治疗脑卒 中吞咽障碍，可迅速改善脑细胞功能，激活上行脑干网状
[29]
结构系统，
促进受损 神经细胞苏醒，
恢复咽部的神经支配，
以完成各种不随意运动
。
中药
[30]
治疗
:
王秀杰
用通窍活血汤加减治疗吞咽障碍者，体弱年龄较大可用
:
黄茂、桃仁、地龙、
川芍、节蔚蒲、桔梗、胆星、天麻、焦白术、甘草、水蚝各109
，亦有较好疗效。中医针灸