foogo滑膜炎病例模板

2021年1月20日发(作者：常秀峰)


赵


庄


乡


卫


生


院

姓名

李珊

病区
(
科
)

外科


床号




ID
号


住院号


入


院


记


录

姓

名：

性

别：

年

龄：

婚

姻：

民

族：

李珊

女性

28
岁

已


婚

汉


族

出生地：

职


业：

入院日期：

病史记录时间：

病史陈述者：


望都县南关村







农民

2015-06-18

9
：
00
2015-06-18

14:00
自述

主


诉：
左膝关节疼痛
,
肿胀，下蹲不适两天。

现 病史：
患者自述缘于两天前骑车时摔伤，后到县级医院检查拍片，结果提示：左膝
关节半月板损 伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治
疗。经检查，左膝关节明显肿 胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周
围压痛，浮髌实验阳性。

既往史：
既往患胃炎三年，否认食物

过敏史，青霉素过敏，无手术及外伤史，无输血
史。无结核及肝炎患者接触史。
个人史家族史：
生于户籍地，无长期外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史、饮酒史。
月经 正常，育有一子，否认家族遗传性疾病。


体

格

检

查

体温：
36.3
℃

脉搏：
80
次
/
分

呼吸：
18
次
/
分

血压：
122/84mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳， 自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无
黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸
形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对 光反射
灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻旁
窦无压痛。口唇红润，无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，
声音无嘶哑。颈 部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，
肋间隙无增宽，双侧语颤一致， 未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部压痛，呼吸规整，
双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦 音。心前区无隆起，心界无扩大，心率
80

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1

页



赵


庄


乡


卫


生


院

姓名

李珊

病区
(
科
)

外科


床号




ID
号


住院号


次
/
分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌
软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双肾区 及双侧输尿管走形区无叩击
痛，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指 （趾）
。神
经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力
5
级，肢体 无瘫痪，双侧肱二、三
头肌腱反射正常存在，

Babinski
征
ChaddockOppenheim
征、
Hoffmann
征、
Kerni g
征未引
出。生理反射存在。























































































专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性






初步诊断：
1.
左膝关节外伤性滑膜炎











2.
左膝关节半月板损伤

3.
慢性胃炎










手工签名：




































































































































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