星座按照什么历来算的xxx卫生院病历记录-过敏性皮炎

2021年1月20日发(作者：宗泽)
xxx
卫生院病历记录第一页



姓名
:x

住


院


病


历







姓名：
xxxx
性别：男性

年龄：
8
岁

族别：维吾尔族

籍贯：新疆岳普湖县

婚姻：已婚

住

址：
xxxx
病史叙述者：患

者

可靠程度：

可

靠

入院日期：
xxx
记录日期
: xxx
药物过敏史：无

住院号：



职业：农民

参保号：

主诉：腹部四肢远端出诊伴瘙痒
15
天，加重
2
天

现病史：
10
天前患儿吃刺激性食物后出现四肢远端出诊，
伴有瘙痒，
以夜 间瘙痒剧烈，
家属以为一过性未进行任何治疗。近
3
天来上述症状加重伴抓后出血，瘙 痒难忍故今
来我院门诊就诊拟诊“过敏性皮炎”为诊断收住。病程中精神差，神志清，无头痛，
头晕，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无腹痛，腹泻，无关节痛，饮食可，睡眠差，
大小便通畅，无明显 体重变化。

过去史：体质一般
,
平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。否认结核 、麻疹、水痘等传染病
接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。

个人史：

出生史：
G1P1
，孕
38
周顺产，出 时体重
3.1kg
，
Apgar
评分
10
分，无窒息抢救 史，
新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。

喂养史：

母 乳喂养至
6
个月，现为配方奶喂养。
2
个月后加果汁，
4
个 月后加米汤，
5
个月后加蛋黄，
6
个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过 钙粉，未加服鱼肝油。

生长发育史：
3
个月会抬头，
4
个 月会笑认妈，
7
个月能扶坐，
出牙，
现能叫爸爸妈妈，
会用拇食指抓 物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父
29
岁，母
27
岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 祖母有“冠心病”
史
10
年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

体格检查

T 36.4
℃
R 24
次
/
分
Wt 18kg
一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠
合作。

皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素
沉着，无水 肿，腹壁皮下脂肪厚
1cm
，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。

头部及其器官：
轻度方颅，
前囟平软
2.0
×
2.0cm
，
毛发稀疏，
枕部环形脱发，
无疤痕。

眼：眼睑无水肿，

眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，


















第


1

页


xxx
卫生院病历续页


姓名：

住院号：


角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。

耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。

鼻： 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓
性分泌物外溢。
< br>口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙
6
枚，齿龈无红
肿，口腔粘膜光滑，无
Koplik
’
s
斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着， 两侧腮腺管开
口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，
无声嘶。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈 静
脉回流征阴性。

胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。



肺脏：

视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，
18
次< br>/
分，轻度吸气三凹征。



触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。



叩诊：呈清音，两肺对称。



听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。



心脏：

视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第
4
肋间左锁骨中线外
1cm
处。

触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包 摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动
范围约
1cm
。



叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外
1cm
，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约
0.5cm
处。



听诊：心率
14 4
次
/
分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包
摩擦音。

桡动脉：脉率
144
次
/
分，搏动有力，节律整齐，无奇 脉或脉搏短绌，无交替脉、
水冲脉。

周围血管征：
无毛细血管搏动，
无枪击音及
Duroziez
双重杂音，
无异常动脉搏动。

腹部：



视诊：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲 张，无皮疹、条纹及色素
沉着，右中腹脐旁见一
3cm
长纵行走向陈旧性手术疤痕。< br>
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下
2cm，
质软，无触痛，脾肋下未触及。



叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。



听诊：肠鸣音
4-5
次
/
分，无振水音，腹部无血管杂音。

肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。

脊柱及四肢：脊柱呈正常 生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局
部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。


第

2
页


xxx
卫生院病历续页


姓名：

住院号：


神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出 ，膝腱反射、跟腱反
射存在。
Kernig
征阴性，
Babinski
征阴性，
Oppenheim
征阴性，
Brudzinski
征阴性。
专科情况：无特殊病容，四肢远端可见局部抓痕，腹部及臀部可见风团，皮肤划痕症
阳性 。

实验室及器械检查

暂缺。

摘

要

患儿阿布都克依木，男，
6
岁。因“腹部四肢远端出诊伴瘙痒< br>15
天，加重
2
天”
入腹部四肢远端出诊伴瘙痒
15
天，加重
2
天”
。体检：
T 36.4
℃
P 144
次
/
分
R 18
次
/
分
Bp 9.4/7.4kpa
神志清楚，精神萎靡，面颊潮红，前囟平软
2.0
×< br>2.0cm
，毛
发稀疏，枕部环形脱发。呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周微绀，咽部充血 ，轻度郝氏
沟，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及
中等量中细湿罗音，
以右肺为著。
心音有力，
节律齐。
腹式呼吸为主，
肝右肋缘下
2cm
，
质软。实验室检查：暂缺。

初步诊断：

1
．过敏性皮炎


xxxx




















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3
页