一味中药治荨麻疹乳腺癌诊疗要求规范(2018年版)

2021年1月20日发(作者：齐语)
v1.0
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乳腺癌诊疗规范（
2018
年版）


乳腺癌是女性常见的 恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶
性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用
综 合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。

为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提 高医疗机构乳腺
癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安
全，特制定本规范。

一、乳腺癌筛查

乳腺癌筛查是指通过有效、
简便、
经济 的乳腺检查措施，
在无症状妇女中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者
以及早期浸润性癌患 者，以期早期发现、早期诊断及早期治
疗，其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。

筛查分为群体筛查（
mass screening
）和机会性筛查
（
opportunistic screeni ng
）
。群体筛查是指在辖区或机构
有组织、有计划地组织适龄妇女进行筛查；机会性 筛查是指
医疗保健机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。

妇女参加乳腺癌筛查 的起始年龄：机会性筛查一般建议
40
岁开始，但对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到
40
岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄，国际上推荐
40
～
50< br>岁开始，目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或
探索性质，缺乏严格随机对照研究的不 同年龄成本效益分析
数据。

（一）一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略

～
39
岁

（
1
）每月
1
次乳腺自我检查。

（
2
）每
1-3
年
1
次临床检查。

1
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～
69
岁

（
1
）适合机会性筛查和群体性筛查。

（
2
）每
1
～
2
年
1
次乳腺
X
线检查（条件不具备 时，可选
择乳腺超声检查）
。

（
3
）对致密型乳腺（腺体 为
c
型或
d
型）推荐与超声检
查联合。

（
4
）每月
1
次乳腺自我检查。

（
5
）每年
1
次临床检查。

岁以上
< br>（
1
）机会性筛查（有症状或可疑体征时进行影像学检
查）
。

（
2
）每月
1
次乳腺自我检查。

（
3
）每年
1
次临床检查。

（二）高危人群乳腺癌筛查策略

建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查（小于
40
岁）
，筛
查间期推荐每年
1
次，筛查手段除了应用一般人群乳腺
X
线检
查之外，还可以应用
MRI
等影像学手段。

乳腺癌高危人群符合以下
3
个条件，即①有明显的乳腺
癌遗传倾向者（见下段基因检 测标准）②既往有乳腺导管或
小叶不典型增生或小叶原位癌的患者③既往行胸部放疗。

遗传性乳腺癌
-
卵巢癌综合征基因检测标准如下
[a,b]
。
< br>（
1
）具有血缘关系的亲属中有
BRCA1/BRCA2
基因突变的< br>携带者。

（
2
）符合以下
1
个或多个条件的乳腺癌 患者
：①发病
年龄≤
45
岁；②发病年龄≤
50
岁并且有< br>1
个及以上具有血缘
[d]
关系的近亲
也为发病年龄≤
50< br>岁的乳腺癌患者，和（或）
1
个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮癌
/
输卵管癌
/
原发
[c]
2
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性腹膜癌患者；
③单个个体患
2
个原发性乳 腺癌
，
并且首次
发病年龄≤
50
岁；④发病年龄不限，同时
2
个或
2
个以上具有
血缘关系的近亲患有任何发病年龄的乳腺癌和（或）卵巢 上
皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌；⑤具有血缘关系的男性近
亲患有乳腺癌；⑥合并有卵巢上皮 癌、输卵管癌、原发性腹
膜癌的既往史。

（
3
）卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。

（
4
）男性乳腺癌患者。

（
5
）具有以下家族史 ：①具有血缘关系的一级或二级
亲属中符合以上任何条件；②具有血缘关系的三级亲属中有
2< br>个或
2
个以上乳腺癌患者
（至少
1
个发病年龄≤
50
岁）
和
（或）
卵巢上皮癌
/
输卵管癌
/
原 发性腹膜癌患者。

注：
a.
符合
1
个或多个条件提示可能 为遗传性乳腺癌
-
卵
巢癌综合征，有必要进行专业性评估。当审查患者的家族史
时，父系和母系亲属的患癌情况应该分开考虑。早发性乳腺
癌和（或）任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管 癌、原发性腹膜
癌提示可能为遗传性乳腺癌
-
卵巢癌综合征。在一些遗传性
乳 腺癌
-
卵巢癌综合征的家系中，还包括前列腺癌、胰腺癌、
胃癌和黑素瘤。
b .
其他考虑因素：家族史有限的个体，例如
女性一级或二级亲属＜
2
个，或者 女性亲属的年龄＞
45
岁，
在这种情况下携带突变的可能性往往会被低估。对发病年龄
≤
40
岁的三阴性乳腺癌患者可考虑进行
BRCA1/2
基因突变的
检测。
c.
乳腺癌包括浸润性癌和导管内癌。
d.
近亲是指一级、< br>二级和三级亲属。个原发性乳腺癌包括双侧乳腺癌或者同侧
乳腺的
2
个或多个明 确的不同来源的原发性乳腺癌。

二、诊断

应当结合患者的临床表现、体格 检查、影像学检查、组
织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。

（一）临床表现

早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重
[e]
3
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视，常通 过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体
征，多在癌症中期和晚期出现。

1.
乳腺肿块

80%
的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中 发现
肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数
乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴 有不同程度的隐痛或刺痛。

2.
乳头溢液

非妊娠期从乳头流出血 液、浆液、乳汁、脓液，或停止
哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢
液的 原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、
乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应 进一步行
乳管镜检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

3.
皮肤改变

乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤
侵犯乳房悬韧带（库珀韧带，
C ooper ligament
）后与皮肤
粘连，出现酒窝征。若癌细胞阻塞了真皮淋巴管，则 会出现
橘皮样改变。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组
织浸润到皮内并生长，形成皮 肤卫星结节。

4.
乳头、乳晕异常

肿瘤位于或接近乳头深部， 可引起乳头回缩。肿瘤距乳
头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头
回缩或抬 高。乳头乳晕湿疹样癌即佩吉特病（
Paget
disease
）
，表现为 乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、
伴灼痛，甚至乳头回缩。

5.
腋窝淋巴结肿大

隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿
大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者
1/3
以上有腋窝淋巴
结转移。初期可 出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质
硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与< br>4
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皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸
到转移的淋巴结。

（二）乳腺触诊

进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既
往肿 瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）
。绝经前妇女最好在月经
结束后进行乳腺触诊。

受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大
者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后 触诊，先健
侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，
不遗漏乳头、乳晕区及腋 窝部位，可双手结合。

大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊
断。部 分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体
增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩 、乳房
皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应
提高警惕。诊断时要结合影像 学和组织病理学检查结果，必
要时可活检行细胞学诊断。

（三）影像学检查

乳腺的影像学检查主要包括乳腺
X
线检查、乳腺超声以
及乳腺磁共振等。
1.
乳腺
X
线摄影

乳腺疾病的最基本检查方法，在 检出钙化方面，具有其
他影像学方法无可替代的优势，但对致密型乳腺、近胸壁肿
块的显示不佳 ，且有放射性损害，对年轻女性患者不作为首
选检查方法。

常规体位包括双侧内外侧 斜位（
MLO
）及头尾位（
CC
）。
对常规体位显示不佳或未包全乳 腺实质者，可根据病灶位置
选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些
特殊摄影 技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大
摄影等。

5
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（
1
）适应证：适用于筛查性人群及诊断性患者的乳腺
检查

1
）无症状人群的筛查。

2
）适龄女性筛查或其他相关检查发现乳腺异常改变。

3
）有乳腺 肿块、局部增厚、异常乳头溢液、乳腺皮肤
异常、局部疼痛或肿胀症状。

4
）良性病变的短期随诊。

5
）乳腺癌保乳术后的随诊。

6
）乳房修复重建术后。

7
）引导定位及活检。

对
40
岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见
异常的妇女，不建议首先进行 乳腺
X
线检查。妊娠期女性通
常不进行乳腺
X
线摄影。

（
2
）诊断报告基本规范见附件１。

2.
乳腺超声

超声检查因其简便易行、
灵活直观、
无创无 辐射等特点，
适用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋
巴结的检查。乳腺超声 扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自
腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。

常规超 声检查可以早期、敏感的检出乳腺内可疑病变，
通过对病变形态、内部结构及周围组织改变等特征的观察 ，
结合彩色多普勒血流成像观察病变内血流情况，确定病变性
质。超声造影可以显示病灶内微血 管分布、走形、血流动力
学差异以及病灶与周围正常组织的关系，对于良恶性病灶的
鉴别具有一 定的意义。弹性成像可以评价组织硬度，对于部
分乳腺病变的良恶性判断有一定的辅助价值。

（
1
）适应证

6
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1
）有乳腺相关症状者：触诊发现乳腺肿物、乳头溢液、乳头内陷、局部皮肤改变等。

2
）无症状的乳腺癌高危人群乳腺检查。

3
）作为乳腺
X
线筛查的补充检查。

4
）乳腺良性病变的随访；乳腺癌术后随访；绝经后激
素替代治疗随访等。

5
）介入性超声：超声引导细针／空芯针穿刺活检及术
前定位等。

（
2
）诊断报告基本规范见附件１。

3.
乳腺磁共振成像（
MRI
）检查

乳腺
MRI
检查的优势在于敏感度高，能显示多病灶、多
中心或双侧乳腺癌病灶，并能同时显示肿瘤与胸壁 的关系、
腋窝淋巴结转移情况等，为制订手术方案提供更可靠的依
据。缺点在于特异度中等，假 阳性率高，对微小钙化性病变
显示不满意，此外检查时间长、费用昂贵。不作为首选检查
方法。 建议使用高场强
MR
设备及乳腺专用相控阵线圈，扫描
体位为俯卧位，扫描序列包括< br>T1WI
序列（包括不抑脂序列，
以及与增强序列相同的抑脂序列）
、
T2WI
（加抑脂序列）
、增
强扫描序列（包括横断位动态增强扫描及矢状位扫描）< br>。

（
1
）适应证

1
）乳腺
X
线摄影和超声对病变检出或确诊困难者。

2
）乳腺癌术前分期及筛查对侧乳腺肿瘤。

3
）评价新辅助化疗疗效。

4
）寻找腋窝淋巴结转移患者的原发灶。

5
）乳腺癌术后鉴别治疗后瘢痕与肿瘤复发。

6
）评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。

7
）乳腺假体植入术后评价。

7
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8
）高危人群的乳腺癌筛查。

9
）引导乳腺病灶的定位及活检。

（
2
）禁忌证

1
）体内有起搏器、外科金属夹等铁磁性物质及其他不
得接近强磁场者。

2
）具有对任何钆螯合物过敏史者。

3
）幽闭恐惧症者。

4
）妊娠期妇女。

（
3
）诊断报告基本规范：见附件
1
。

4.
正电子发射计算机断层成像（
PET-CT
）

根据美国国立综合癌症网络（
National Comprehensive
Cancer
Network
，
NCCN
）
指南、
欧洲肿瘤内科学会
（
European
Society for Medical Oncology
，
ESMO
）指南、日本乳腺癌
学会（
Japan ese Breast Cancer Society
，
JBCS
）指南及中
国抗癌协会指南。

（
1
）
PET-CT
检查适应证

1
）临 床局部晚期、分子分型预后差、或有症状可疑存
在远处转移的患者疗前分期（尤其是常规影像检查对是否 存
在远处转移难以判断或存在争议时）。

2
）术后患者随访过程中可疑出现 局部复发或转移，包
括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等（对于
鉴别复发和放射 性纤维化，
PET-CT
较其他常规影像检查具有
优势）。关于
PET-CT
在乳腺癌骨转移方面的应用，虽有临床
研究提示，其具有与骨显像相似的灵敏度，更高的特异度 ，
对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于骨显像，但目前尚未
获得各个指南的常规推荐。

（
2
）
PET-CT
检查的相对禁忌证

1
）妊娠和哺乳期妇女。

2
）严重心、肝、肾功能衰竭及对含碘对比剂过敏者不
8
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能行增强
PET- CT
检查。

3
）病情危重难以配合、不能平卧
15
分钟、 尿便失禁或
有幽闭恐惧症的患者。

4
）颅脑转移颅内压增高患者。

5.
骨显像

（
1
）浸润性乳腺癌治疗前分期
< br>1
）对于临床Ⅰ～Ⅱ
B
期浸润性乳腺癌患者，有局部骨痛
或碱性磷酸酶 升高时，可行骨显像检查评估是否有骨转移。

2
）临床Ⅲ期浸润性乳腺癌患者，可行骨显像检查或氟
化钠
PET- CT
检查，评估是否有骨转移（
2B
类）
。

3
）复发或临床Ⅳ期乳腺癌患者，可行骨显像检查或氟
化钠
PET- CT
检查，评估是否有骨转移。

若患者已行的
FDG PET-CT
检查中明确提示有骨骼转移，
且
PET
及
CT
的部分均提示有骨骼 转移，那么骨显像或氟化钠
PET-CT
检查可能不再需要。

（
2
）随访

若患者出现骨痛或碱性磷酸酶升高时，可行骨显像检查
评估是否有骨转移；当缺乏临床信号和症状提示复发时，不
建议影像学的转移筛查。

（四）实验室检查

1.
生化检查：早期无特异性血生化改变，晚期累及其他
脏器时，可出现相应的生化指标的变化。如多发骨转移时，
可出现碱性磷酸酶升高。

2.
肿瘤标志物检测：
CA15-3
、
CEA
是乳腺癌中应 用价值
较高的肿瘤标志物，主要用于转移性乳腺癌患者的病程监
测。
CA15-3和
CEA
联合应用可显著提高检测肿瘤复发和转移
的敏感度。由于其对局部病变的 敏感度低，且在某些良性疾
病和其他器官的恶性肿瘤中也可升高，因此不适合用于乳腺
9
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癌的筛查和诊断。

三、组织病理学诊断

病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。规范化的乳腺
癌病理诊断不仅需要提供准确的病理诊断，还需要提供正
确、可靠的与乳腺癌治疗方案选择、疗效预测和 预后判断相
关的标志物检测结果。进行病理学诊断时，临床医师需提供
完整、
确切的临 床情况，
以及合格、
足量、
完整的组织标本。

（一）标本类型及固定

1.
标本类型

乳腺标本类型主要 包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助
活检标本和各种手术切除标本（金属丝定位活检标本、乳腺
肿块切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术和乳腺
改良根治术标本）
。

2.
标本固定

穿刺或切除后的乳腺组织应立即固定（不得超过
1< br>小时
为宜）
。应选择足够的磷酸缓冲液配制的
4%
中性甲醛固定液。< br>固定时间
6
～
48
小时为宜。对于切除标本，应将其每隔
5m m
切
开，宜用纱布或滤纸将相邻的组织片分隔开，以保障固定液
的充分渗透和固定。固 定时间
12
～
72
小时为宜。

（二）取材及大体描述规范

接受标本后，首先必须核对姓名、床位号、住院号、标
本名称及部位。

（
1
）空芯针穿刺活检标本

1
）大体检查及记录：标明穿 刺组织的数目，每块组织
的大小，包括直径和长度。

2
）取材：送检组织全部取材。空芯针穿刺活检标本不
宜行术中病理诊断。

（
2
）真空辅助活检标本

10
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1
）大体检查及记录：标明活检组织的总大小。

2
）取材：送检组 织全部取材。如临床送检组织标记钙
化及钙化旁，
需记录注明，
并将其分别置于不同的 包埋盒中。
真空辅助活检标本不宜行术中病理诊断。

（
3
）乳腺肿块切除标本

1
）大体检查及记录

按外科医师的标示确定送检标本的部位。若未标记，应
联系外科医师明确切除标本所在的位置。 测量标本三个径线
的大小；若带皮肤，应测量皮肤的大小。测量肿瘤或可疑病
变三个径线的大小 。记录肿瘤或可疑病变的部位和外观。记
录每块组织所对应的切片总数及编号。

2
）取材

术中冰冻取材：沿标本长轴每隔
5mm
做一个切 面，如有
明确肿块，在肿块处取材。如为钙化灶，宜对照
X
线摄片对
可疑病变 取材或按标记探针位置取材。如无明确肿块，对可
疑病变处取材

常规石蜡取材：若肿 块或可疑病变最大径小于或等于
5cm
，应至少每
1cm
取材
1块，必要时（如导管原位癌）宜将
病变全部取材后送检。若肿块或可疑病变最大径大于
5c m
，
应每
1cm
至少取材
1
块，如
6cm
的肿块至少取材
6
块；如已诊断
为导管原位癌，建议将病灶全部取材。乳腺实质的其他 异常
和皮肤均需取材。

（
4
）乳腺病变保乳切除标本

1
）大体检查及记录。冻单送切缘者除外切缘检查及记
录。

a.
按外科医师的标示确定送检标本的部位。若未标记，
应联系外科医师明确切除标本所在的位置。

b.
测量标本三个径线的大小，若附带皮肤，则测量皮
肤的大小。

11
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c.
根据临床标记，正确放置标本，建议将标本各切缘
（表面切缘、基底切缘、上切缘、下切缘、内 切缘、外切缘）
涂上不同颜色的染料。待色标略干后，吸干多余的染料。

d. 按从表面到基底的方向，沿标本长轴每隔
5mm
做一个
切面，将标本平行切分为若 干块组织，并保持各块组织的正
确方向和顺序。

e.
仔细查找病灶，并测 量肿瘤三个径线的大小；若为
化疗后标本，则测量瘤床大小；若为局切后标本，则描述残
腔大小 及有无残留病灶。

f.
测量肿瘤、瘤床或残腔距各切缘的距离，观察最近
切缘。

g.
记录每块组织所对应的切片编号及对应取材内容

2
）取材

a.
切缘取材

冰冻单送切缘者除外切缘取材。

保乳标 本切缘取材主要有
2
种方法：垂直切缘放射状取
材（
radial sections perpendicular to the margin
）和
切缘离断取材（
shave sections of the m argin
）
。
2
种切缘
取材方法各有优缺点。无论采取何种取材方 法，建议在取材
前将六处标本切缘涂上不同颜色的墨水，以便在镜下观察时
能根据不同颜色对切 缘作出准确的定位，并正确测量肿瘤和
切缘的距离。保乳标本病理报告中需明确切缘状态（阳性或
阴性）
。
“阳性切缘”是指墨染切缘处有导管原位癌或浸润性
癌侵犯。
“阴 性切缘”

的定义并不一致，但多数指南或共识
中将“墨染切缘处无肿瘤”定义为“阴 性切缘”
。对于切缘
阴性者，建议报告切缘与肿瘤的距离，应尽量用客观的定量
描述， 而不建议用主观描述（如距切缘近等）
。

垂直切缘放射状取材：根据手术医师对保乳 标本做出的
方位标记，垂直于基底将标本平行切成多个薄片（建议间隔
5 mm
），观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及
12
实用大全

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肿瘤距各切缘的距离，取材时将大体离肿瘤较近处 的切缘与
肿瘤一起全部取材，大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材，镜
下观察时准确测量切缘与肿 瘤的距离。
“垂直切缘放射状取
材”的优点是能正确测量病变与切缘的距离，缺点是工作量较大，且对大体离肿瘤较远的切缘只抽样取材。

切缘离断取材：

将六 处切缘组织离断，离断的切缘组
织充分取材，镜下观察切缘的累犯情况。
“切缘离断取材”的优点是取材量相对较少，能通过较少的切片对所有的切缘
情况进行镜下观察，缺点是不能准确测量 病变与切缘的距
离。

b.
肿瘤及周围组织取材

若肿块 或可疑病变最大径小于或等于
5cm
，应沿肿瘤或
可疑病变的最大切面至少每
1cm
取材
1
块，必要时（如导管原
位癌）宜全部取材后送检。若肿块或可疑 病变最大径大于
5cm
，则每
1cm
至少取材
1
块；如已诊 断为导管原位癌，建议
将病灶全部取材。若为新辅助化疗后标本，则参照乳腺癌新
辅助治疗后病 理诊断规范（
2015
版）进行取材。若为手术残
腔：送检代表性的切面，包括可疑的 残留病灶。

乳腺实质的其他异常。

皮肤。

c.
补充切缘取材

若首次切除时为阳性切缘，需再次送检切缘。补充切缘
亦可作 为单独的标本同切除组织一同送检。若外科医师已对
补充切缘中真正的切缘做了标记，可用染料对真正切 缘处进
行涂色，并垂直于标记处切缘将标本连续切开并送检。如果
标本较小，所有组织应全部送 检。

（
5
）乳腺切除术（包括单纯切除术和改良根治术）

1
）大体检查及记录

按正确的方向摆放标本以便识别肿瘤所在的象限：改良
13
实用大全

v1.0
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根治术标本可通过识别腋窝组织来正确定位（腋窝 组织朝向
外上方）
。单纯切除术标本，需根据外科医师的标记来定位，
若未标记方向， 则与外科医师联系以确定标本的正确方向。
建议标本的基底切缘涂上染料以便镜下观察切缘情况。

测量整个标本及附带皮肤、腋窝组织的大小。描述皮肤
的外观，如有无手术切口、穿刺点、 瘢痕、红斑或水肿等。

从基底部水平切开乳头，取乳头水平切面组织一块以观
察输乳 管的横断面，而后垂直于乳腺表面切开乳头其他组
织。描述乳头、乳晕的外观，如有无破溃及湿疹样改变 等。

垂直于基底将标本切成连续的薄片。

仔细查找病灶，记录病灶所在象 限位置，描述肿瘤（质
地、颜色、边界、与皮肤及深部结构的关系）的特征。若有
明确肿块，则 测量肿瘤
3
个径线的大小；若为化疗后标本，
则测量瘤床大小；若为局切后标本，则描 述手术残腔大小及
有无残留病灶。测量肿瘤、残腔、瘤床距最近表面切缘及基
底切缘的距离。< br>
描述非肿瘤乳腺组织的情况。

将腋窝脂肪组织同标本离断后，仔细寻找淋巴 结，对规
范的腋窝清扫标本宜至少找及
15
枚淋巴结。描述淋巴结的总
数目及 最大径范围、有无融合、有无与周围组织粘连。注意
需附带淋巴结周围的结缔组织。

2
）取材

a.
原发肿瘤和手术残腔的取材

若为 肿瘤：送检肿瘤的最大切面；若肿块或可疑病变最
大径≤
5cm
，应至少每
1 cm
取材
1
块，必要时（如导管原位癌）
宜全部取材后送检。若标本肿块或可 疑病变最大径＞
5cm
，
则每
1cm
至少取材
1
块 ，如已诊断为导管原位癌，应将病灶全
部取材。

若为化疗后瘤床：参照乳腺癌新辅助治疗后病理诊断规
14
实用大全

v1.0
可编辑可修改

范（
2015
年版）取材。

若为手术残腔：送检代表性的切面，包括可疑的残留病
灶。

b.
其余组织的异常病灶

乳头：距肿瘤最近处表面被覆皮肤；距肿瘤最近处 基底
切缘，尽可能取切缘的垂直切面；周围象限乳腺组织每个象
限代表性取材
1
块。

腋窝淋巴结：若淋巴结肉眼观察为阴性，则送检整个淋
巴结行组织学检查；若 淋巴结肉眼阳性，则沿淋巴结最大径
剖开后取组织送检，注意需附带淋巴结周围的结缔组织，以
识别淋巴结被膜外的肿瘤转移灶。

（
6
）前哨淋巴结活检

乳腺癌前哨淋巴结活检已逐渐取代传统的腋窝淋巴结
清扫来评估早期乳腺癌患者的区域淋巴结情况，前 哨淋巴结
活检阴性者可避免腋窝淋巴结清扫。

1
）前哨淋巴结转移灶的定义

a.
孤立肿瘤细胞（
isolated tumor cells
，
ITC
）
：淋
巴结中的肿瘤病灶直径≤：淋巴结中，或单张切片上的肿瘤
细胞＜
2 00
个。
AJCC
定义其为
pN0
（
i+
）
。目前大部分临床乳
腺癌诊疗指南认为
ITC
无临床意义，推荐按腋窝淋巴结阴性< br>处理。

b.
微转移：肿瘤转移灶最大径＞，但不超过
2mm
。
AJCC
定义其为
pN1mi
。
ITC
与微转移有着本 质的不同，前者为
pN0
，
后者为
pN1
，两者的鉴别非常重要。本 标准中推荐将前哨淋
巴结间隔
2mm
切成若干片组织，主要目的是为了最大程度检测出微转移病灶。

c.
宏转移：肿瘤转移灶最大径＞
2mm
。

2
）术中病理评估

15
实用大全

v1.0
可编辑可修改

前哨淋巴结中术中病理评估的主要目的是检测出淋巴
结中的转 移病灶，从而进行腋窝淋巴结清扫，以避免二次手
术。但目前对前哨淋巴结术中病理评估是否必要存在争 议。
术中病理评估的方法主要包括术中细胞印片和术中冷冻切
片。

a. < br>术中细胞印片：将淋巴结每间隔
2mm
切成若干片组
织，仔细检查每片组织上是 否存在肉眼可见的转移灶，对每
个切面行细胞印片。推荐巴氏染色和
HE
染色。术中细 胞印片
的优点是可保全整个淋巴结组织，对组织无损耗，可对淋巴
结的不同切面取材，价廉，所 需时间短，制作流程简单；缺
点是在印片的高细胞背景下辨认出分散的癌细胞（如小叶
癌）有一 定难度。术中细胞印片有很好的诊断特异度，但其
诊断敏感度受多种因素的影响。

b.
术中冷冻切片：将淋巴结每间隔
2mm
切成若干片组
织，仔细 检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶，每片
组织制成冷冻切片行病理评估。术中冷冻切片的优点是 诊断
特异度好，能够避免因假阳性而造成不必要的腋窝淋巴结清
扫；缺点是组织损耗，用时长， 费用较高，且难以评估脂肪
化的淋巴结等。

3
）术后常规石蜡病理评估

术后石蜡切片是前哨淋巴结诊断的“金标准”< br>，可明显
减少微小转移的漏诊。但是关于如何切分淋巴结、是否需要
连续切片、切多少张 连续切片、连续切片之间间隔多少尚无
统一意见。推荐石蜡切片方案：①将淋巴结每间隔
2mm
切成
若干片组织；②每片组织均包埋成石蜡组织块；③每个蜡块
至少切一张切片；有条 件的单位推荐连续切片，间隔
150
～
200
m
，切
6个切面。

（三）
病理诊断分类、
分级和分期方案
（附件
2
，
附件
3
，
附件
4
）

1.
组织学分型

参见附件
2
，组织学分型主要依据
2003
和
2012
版世界卫
16
实用大全

v1.0
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生组织（
WHO
）乳腺肿瘤分类 ，某些组织学类型的准确区分
需行免疫组化后确定。

对乳腺浸润性癌进行准确的组织 学分型对患者的个体
化治疗具有非常重要的临床意义。在
NCCN
乳腺癌临床实践指< br>南有关乳腺浸润性癌的术后辅助治疗方案中，针对小管癌、
黏液腺癌这两类预后较好的乳腺癌，制 定了与其他类型的浸
润性癌不同的内分泌治疗及放化疗方案，因此要严格掌握这
些特殊类型乳腺 癌的诊断标准。对于炎性乳癌这类预后较差
的乳腺癌，
NCCN
乳腺癌临床实践指南也 制定了有别于其他浸
润性癌的手术及术前术后辅助治疗方案。过去认为髓样癌预
后较好，但目前 的研究表明其转移风险与其他高度恶性的浸
润性癌相当，其诊断重复性在不同观察者之间的差异也很明< br>显。因此
NCCN
指南建议，对髓样癌患者应根据其临床和病理
分期接受与浸润 性导管癌一样的治疗。某些特殊类型的乳腺
癌具有较特殊的临床特征，如浸润性微乳头状癌较易出现淋< br>巴结转移，即使出现较少比例的浸润性微乳头状癌，也应在
病理报告中注明。对于混合性癌，建议 报告不同肿瘤类型所
占的比例，并分别报告
2
种成分的肿瘤分子生物标记的表达
情况。

2.
组织学分级

（
1
）浸润性乳腺癌（参见附件
3
）

组织学分级 是重要的预后因素，多项研究显示在浸润性
乳腺癌中，组织学分级与预后明确相关。目前应用最广泛的< br>浸润性癌病理分级系统是改良
Scarff-Bloom-Richardson
分级系统，根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分裂象计
数三项重要指标，每项指标分别独立评估 ，各给予
1
～
3
分，
相加后根据总分将浸润性癌划分为高、中、低< br>3
个级别。乳
腺浸润性癌的危险评估体系中，低级别是低度危险指标，中
级别和 高级别是中度危险指标。

腺管分化程度的评估针对整个肿瘤，需要在低倍镜下评
估。 只计数有明确中央腺腔且由有极向肿瘤细胞包绕的结
构，以腺管
/
肿瘤区域的百分比表 示。

17
实用大全

v1.0
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细胞核多形性的评估要选取多形性最显著的区域。该项
评估参考周围正常乳腺上皮细胞的核大小 、形状和核仁大
小。当周边缺乏正常细胞时，可用淋巴细胞作为参照。当细
胞核与周围正常上皮 细胞的大小和形状相似、染色质均匀分
布时，视为
1
分；当细胞核比正常细胞大，形状 和大小有中
等程度差异，可见单个核仁时，视为
2
分；当细胞核的大小
有显著 差异，核仁显著，可见多个核仁时应视为
3
分。

只计数明确的核分裂象，不 计数核浓染和核碎屑。核分
裂象计数区域必须要根据显微镜高倍视野的直径进行校正。
核分裂象 计数要选取增殖最活跃的区域，一般常见于肿瘤边
缘，如果存在肿瘤中的异质性，要选择核分裂象多的区 域。

（
2
）乳腺导管原位癌的分级

对于导管原位 癌，病理报告中应该包括分级，并建议报
告是否存在坏死，
组织学结构、
病变大小或范 围、
切缘状况。
目前乳腺原位癌的分级主要是细胞核分级，诊断标准如下

低 核级导管原位癌：由小而一致的癌细胞组成，呈僵直
搭桥状、微乳头状、筛状或实体状结构。细胞核大小 一致，
染色质均匀，核仁不明显，核分裂象少见。

中核级导管原位癌：形态介于低级 别和高级别导管原位
癌之间，细胞的大小、形状、极性有轻
-
中等差异。染色质
粗细不等，可见核仁，核分裂象可见，可出现点状坏死或粉
刺样坏死。

高核级导管 原位癌：由高度不典型的细胞组成，形成微
乳头状、
筛状或实体状。
细胞核多形性明显 ，
缺乏极性排列，
染色质粗凝块状，核仁明显，核分裂象较多。管腔内常出现
伴有大量 坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级
别导管原位癌的必要条件，有时导管壁衬覆单层细胞， 但细
胞高度异型，也可以诊断为高级别导管原位癌。

3.
乳腺癌的分期方案

参见附件
4
。
肿瘤分期包 括了肿瘤的大小、
累及范围
（皮
18
实用大全

v1.0
可编辑可修改

肤和胸壁受累情况）
、淋巴结转移和远处转移情况。正确的< br>肿瘤分期是指导患者个体化治疗决策的基础。乳腺癌患者要
进行临床分期和病理分期。

第
8
版
AJCC
乳腺癌分期对肿瘤大小的测量做出了详尽的
规定。肿瘤大小的测量有多种方法，包括临床体检、影像学
评估、病理大体测量和显微镜下测量。乳腺癌 分期中涉及到
的肿瘤大小是指浸润癌的大小。由于体检、影像学及大体检
查均无法区分浸润性癌 和导管内癌，因此显微镜下测量应该
是最准确的测量方式。如果浸润性癌范围较大，无法用
1< br>个
蜡块全部包埋，则以巨检时的肿瘤大小为准。若浸润性癌病
灶局限，可以用
1
个蜡块全部包埋，则肿瘤大小以显微镜下
测量的大小为准。①如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位 癌
2
种成分，肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。②原
位癌伴微浸润：出现微 浸润时，应在报告中注明，并测量微
浸润灶最大径；如为多灶微浸润，浸润灶大小不能累加，需
在报告中注明多灶微浸润，并测量最大浸润灶的最大径。③
对于肉眼能确定的发生于同一象限的
2
个以上多个肿瘤病
灶，应在病理报告中注明为多灶性肿瘤，并分别测量大小。
④对于 肉眼能确定的发生于不同象限的
2
个以上多个肿瘤病
灶，
应在病理报告中注明 为多中心性肿瘤，
并分别测量大小。
（
5
）如果肿瘤组织完全由导管原位癌组 成，应尽量测量其
范围。淋巴结状态是决定乳腺癌患者治疗和预后的重要因
素，
对于淋 巴结转移数位于分期临界值
（如
1
、
3
和
10
个转 移）
附近时，要特别仔细观察淋巴结的转移数目，从而做出准确
的
pN
分期。

新辅助治疗后标本的分期需结合临床检查、影像学检查
和病理检查信息，根据手术切 除标本的情况对治疗后的
yT
和
yN
进行判定。

4.
免疫组化和肿瘤分子病理检测及其质量控制

应对所有乳腺浸润性癌病例 进行
ER
（雌激素受体）
、
PR
（孕激素受体）
、
HER2
免疫组化染色，
HER2 2+
病例应进一步
行原位杂交检测。评估
ER
、
PR
状态的意义在于确认内分泌治
19
实用大全
v1.0
可编辑可修改

疗获益的患者群体以及预测预后，
ER
和（或）
PR
阳性患者可
采用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分泌治疗。
ER
、
PR
的规
范化病理报告需要报告阳性细胞强度和百分比。ER
及
PR
阳性
定义：≥
1%
的阳性染色肿瘤细胞。评 估
HER2
状态的意义在于
确认适合
HER2
靶向治疗的患者群体以 及预测预后。
HER2
阳性
定义：经免疫组织化学检测，超过
10%
的细胞出现完整胞膜
强着色（
3+
）和（或）原位杂交检测到
HER2
基因扩增（单拷
贝
HER2
基因
>6
或
HER2/CEP 17
比值
>
）
。
ER
、
PR
检测参考《中 国
乳腺癌
ER
、
PR
检测指南》
（参见附
件
5
）
。
HER2
检测参考《中
国乳腺癌
HER2
检测指南》
（参见附
件
6
）
。

Ki-67
增殖指数在乳腺癌治疗方案选择和预后评估上起
着越来越重要的作用，应对所有乳腺浸润性癌病例进行
Ki-67
检测，并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行
报告。对于
K i-67
计数，目前尚缺乏相关共识。建议按下述
方法进行计数。首先在低倍镜下评估整张切片 ，观察阳性细
胞分布是否均匀。①若肿瘤细胞中阳性细胞分布较均匀，可
随机选取
3< br>个或
3
个以上浸润性癌高倍视野计数，得出一个平
均的
Ki-67增殖指数。②若肿瘤细胞中阳性细胞分布不均匀，
出现明显的
Ki-67
增殖指数 高表达区域（
hot spot
）
。主要有
2
种情况：
（< br>a
）在肿瘤组织边缘与正常组织交界处出现
hot
spot
，而肿瘤 组织内
Ki-67
增殖指数相对较低，推荐选取肿
瘤边缘区域
hot spo t
≥
3
个浸润性癌高倍视野进行
Ki-67
增殖
指数评估；
（
b
）在肿瘤组织内出现
hot spot
，可对整张切片
的
Ki-67
增殖指数进行平均评估，
选取视野时应包括
hot
s pot
区域在内的≥
3
个浸润性癌高倍视野。当
Ki-67
增殖指数 介于
10%
～
30%
的临界值范围时，建议尽量评估
500
个以上的浸润
性癌细胞，以提高结果的准确度。

开展乳腺癌免疫组化和分子病理检测 的实验室应建立
完整有效的内部质量控制，不具备检测条件的单位应妥善地
保存好标本，以供具 有相关资质的病理实验室进行检测。

具有合格资质的病理实验室应满足以下条件。

（
1
）
应建立完善的标准操作程序
（
standard
operation
20
实用大全

v1.0
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procedure
，
SOP
）
， 并严格遵照执行，做好每次检测情况的
记录和存档工作。应开展同一组织不同批次染色结果的重复
性分析。检测相关的仪器和设备应定期维护、校验。任何操
作程序和试剂变化均应重新进行严格的验证 。

（
2
）从事乳腺癌免疫组化和分子病理检测的实验技术
人员和病 理医师应定期进行必要的培训、资格考核和能力评
估。

（
3
）实验 室外部质控可通过参加有关外部质控活动来
实现。外部质控的阳性和阴性符合率应达到
90%< br>以上。外部
质控活动推荐每年参加
1
～
2
次。

5.
病理报告内容及规范

乳腺浸润性癌的病理报告（参见附
件7
）应包括与患者
治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组
织学 分级、有无并存的导管原位癌、有无脉管侵犯、切缘和
淋巴结情况等。还应包括
ER
、
PR
、
HER2
、
Ki-67
等指标的检
测情况。 若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗后反应进行病
理评估。导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别（低 、中
或高级别）和有无坏死（粉刺或点状坏死）
、手术切缘情况
以及
ER和
PR
表达情况。对癌旁良性病变，宜明确报告病变名
称或类型。对保乳标本的评 价宜包括大体检查及显微镜观察
中肿瘤距切缘最近处的距离、若切缘阳性，应注明切缘处肿
瘤< br>的
类
型
（
原
位
癌
或
浸
润< br>性
癌
）
。
淋
巴
管
/
血
管< br>侵
犯
（
lymphovascular invasion
，
LVI
）需要与乳腺癌标本中经
常出现的组织收缩引起的腔隙鉴别。相对而言，收缩腔隙在肿瘤组织内更常见，而在肿瘤主体周围寻找脉管侵犯更可
靠。

四、鉴别诊断

乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状
瘤、乳 腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）
、乳腺结核等良性
疾病，与乳房恶性淋巴瘤以及其他部位原发 肿瘤转移到乳腺
的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细
21
实用大 全

v1.0
可编辑可修改

地询问病史和仔细地体格检查，并结 合影像学检查（乳腺超
声、乳腺
X
线摄影及乳腺磁共振等）
，最后还需要细胞 学和
（或）病理组织学检查明确诊断。

临床查体可触及肿块的乳腺癌约占
80%
，可以进行外科
手术活检行病理组 织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽
快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺
X
线技
术引导下放置金属定位 线，再经外科切除活检明确诊断。

少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条
件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找 癌细胞，通过乳管
内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明
确诊断。

五、治疗

（一）治疗原则

乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿 瘤的生物学行为
和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗
和全身治疗，以期提 高疗效和改善患者的生活质量。

1.
非浸润性乳腺癌的治疗

（
1
）小叶原位癌（
lobular
carcinoma
in
situ
，
LCIS
）

经典型
L CIS
中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大，
其
中充满均匀一致的肿瘤细胞。
肿瘤细胞体积小而一致，
黏附
性差。细胞核呈圆形或卵圆形，染色质均匀，核仁不明显。细胞质淡染或淡嗜酸性，
可含黏液空泡致细胞核偏位呈印戒
细胞样，细胞质也可透亮。LCIS
包括多种亚型：多形性型、
旺炽型、
透明型、
肌样细胞型等。< br>其中较为重要的是多形性
亚型。
多形性
LCIS
中的肿瘤细胞黏附性差 ，
细胞核显著增大，
有明显的多形性，
可有显著的核仁和核分裂象，
有时可见 粉
刺样坏死或钙化，
需与高级别
DCIS
相鉴别。
非典型性小叶增< br>生
（
atypical
lobular hyperplasia
，
ALH
）
和
LCIS
在形
22
实用大全

v1.0
可编辑可修改

态
学
上
具
< br>有
相
似
之
处
，
但
累
犯
终< br>末
导
管
小
叶
单
位
（
termina l
ductal lobular unit
，
TDLU
）
的程度 不同。
当
TDLU
单位中≥
50%
的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张 时可
诊断为
LCIS
，
小于
50%
时则
诊断为ALH
。
根据
AJCC
（第
8
版）
，
将
LCIS
当做乳腺良性病变，然而专家团认为仍需谨慎适
用，推荐对非经典型
LCIS
需积极处理。

LCIS
发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌 变间期
长、双侧乳房和多个象限发病的特点。一些研究发现，在诊
断为
ALH
和
LCIS
的妇女中，终生发生癌变的概率为
5%
～
32%
，
平均癌变率为
8%
。
LCIS
癌变发生于双侧乳房的机会均等，而
不仅仅局限于原发
LCIS
部位。多数观点认为，
LCIS
是癌变的
危险因素，有些研究则认为
LCIS
是癌前病变。有研究显示，
LCIS多数进展为浸润性小叶癌，但是也可进展为浸润性导
管
癌
（
invasi ve ductal carcinoma
，
IDC
）
。这是一
个值 得
重视的癌前病变，对其治疗需要更有效
而确切的方法。

LCIS
可无任何临床症状，
亦可没有乳房肿块、
乳头溢液、
乳头肿胀及皮肤改变等体征，有时仅有类似增生样改变。
依
据中国女性乳腺特点，应完善乳腺
X
线、乳 腺超声检查，必
要时可行乳腺
MRI
；拟行保乳手术患者，术前必须行乳腺
X
线检查检查。在乳腺
X
线检查发现有钙化、肿块、结构紊乱
（
包括空 芯针穿刺以及真空辅助穿刺活
后，
其通过穿刺活检
检
）
或开放活检均 可被诊断。
如穿刺活检提示为经典型
LCIS
患者，
则可以进行常规的影像学 随访而不行开放活检。
若穿
刺活检提示为多形性
LCIS
或穿刺结果与影像学 检查不符，
需
LCIS
亦有因其他乳房病变
行开放活检以除外
DCI S
及浸润癌。
进行手术活检时发现。典型的
LCIS
与低级别的
DC IS
很相似，
可采用
E-
钙黏蛋白及
P120
免疫组
织化学染色来鉴别。

小叶原位癌：
如果行广泛切除后，
绝经前可予他莫昔 芬
（三苯氧胺）治疗
5
年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降
低风险；
若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，
视
情况进行乳房重建。

（
2
）导管原位癌（
ductal carcinoma in situ
，
DCIS
）

DCIS
又称导管内癌，为非浸润 性癌，多数发生于
TDLU
，
也可发生于大导管，是局限于乳腺导管内的原位癌。典型 的
23
实用大全

v1.0
可编辑可修改

DC IS
在乳腺
X
线检查上多表现为不伴肿块的簇状微小钙化
灶，恶性钙化还可表现为细小点样、
线状、
分支状钙化等。
在实际工作中，多采用以核分级为基础 ，兼
顾
坏
死
、
核
分裂象及组织结构的分级模
式，< br>将
DCIS
分为
3
级，
即低级
别、中级别和高级别。 高级别
DCIS
往往由较大的多形性细
胞构成，核仁明显、核分裂象常见。管腔内常出 现伴有大
量坏死碎屑的粉刺样坏死，但腔内坏死不是诊断高级别
DCIS
的必要条件。 低级别
DCIS
由
小
的
单
形
性
细
胞
组
成
，
细
胞
核
圆
形
，大
小
一致，染色质均匀，核仁不明显，核
分裂象少见。肿瘤细胞排列成僵直搭桥状、微乳头状、
筛
状或实体状。中级别
DCIS
结构表现多样
，
细胞异型性 介
于高级别和低级别
DCIS
之间。

DCIS
可
能
是
浸
润
性
导
管
癌
（
invas ive
ductal
carcinoma
，
IDC
）的前驱病变 ，
DCIS
不经治疗最终可能会
发展为
IDC
。对最初误诊为良性病 变而导致未能获得治疗
的
DCIS
研究显示，从
DCIS
进展为IDC
的比例为
14%~53%
。

依据中国女性乳腺特点，应 完善乳腺
X
线检查、乳腺
超声检查，必要时可行乳腺
MRI
。拟行保 乳手术的患者，术
前必须行乳腺
X
线检查诊断。至少有
90%
的DCIS
是在乳腺
X
线
检查筛查中被发现，
多数表现为微小钙化 灶，
部分表现为微
小钙化灶伴肿块影或致密影，约
10%
患者有可触及的肿块 ，
DCIS
的典型
MRI
表现为
约
6%
患者乳腺< br>X
线检查表现为假阴性。
沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，
也可表现 为局
灶性、
区域性或弥漫性强化，
孤立性或多发性肿块。
超声
下DCIS
多表现为边界不清的肿块，
内部呈低回声，
肿块内多具
有弥漫、
成堆或簇状分布的针尖样、
颗粒状钙化，
肿块内血
流多较丰富。
空芯 针穿刺活检及开放活检都是获取
DCIS
组织
学诊断的手段，
但穿刺活检提示 为
DCIS
患者，
可选择开放活
检以明确有无浸润癌。
在穿刺结果为
DCIS
患者中，
25%
有
IDC
成分；在穿刺结果为LCIS
患者中，开放活检后有
17%~27%
病
理升级为
DC IS
或浸润性癌。因此建议穿刺活检后行开放
活
检。
DCIS
的病理 诊断，推荐完整取材、规范取材。

1
）局部扩大切除并全乳放射治疗。

2
）
全乳切除，
视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。

24
实用大全

v1.0
可编辑可修改

对于单 纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者
未证实存在肿瘤转移时，
不建议行全腋窝淋巴结 清扫。
然而，
仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时
被发现为浸润性 癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确
诊必须依据手术活检结果。

3
）
以下情形考虑采用他莫昔芬治疗
5
年以降低
保乳手术
后同侧乳腺癌复 发风险。

①接受保乳手术
（
肿块切除术
）
加放疗的
患者，
尤其是
ER
阳性的
DCIS
患者；
ER
阴 性的
DCIS
患者他莫昔芬
治疗效果尚不确定。

②对于接受全乳切 除术的
DCIS
患者术后可通过口服他莫
昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险，但需权衡化
学预防
的临床获益与不良反应。

2.
浸润性乳腺癌的治疗

（
1
）保乳手术加放射治疗。

（
2
）
乳 腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术
（改良根
治术）
，视情况进行乳房重建。

（
3
）
全乳切除并前哨淋巴结活检，
视情况进行乳房重建。

（
4
）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除（根据手
术及麻醉风险），受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况
做前哨淋巴结活检。

（二）手术治疗

1.
手术治疗原则

乳腺癌手术范围包括 乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手
术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结
活 检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状
况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和 患者的身体
状况。

25
实用大全

v1.0
可编辑可修改

2.
乳腺手术

（
1
）乳房切除手术

适应证：
TNM
分期中0
、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁
忌，患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳 房手
术；
局部进展期或伴有远处转移的患者，
经全身治疗后降期，
亦可选择全 乳切除术。
Halsted
传统根治术中采用的乳房切
除术需同时切除胸大小肌，创伤 大，并发症发生率高，目前
已被改良根治术所取代。其切除范围包括上至锁骨下、下至
腹直肌前 鞘、内至胸骨旁、外至背阔肌的解剖边界内，连同
胸大肌筋膜完整切除乳腺组织及乳头乳晕复合体，只有 当胸
肌受累时才需切除部分或全部胸肌。部分学者认为可保留胸
大肌筋膜，尤其是需要进行术中 即刻假体
/
扩张器重建时。

目前的乳房切除术已由改良根治术发展为保留皮 肤的
乳房切除
+
乳腺重建手术，两者治疗效果类似，但后者美容
效果更好。此 外，保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上的应
用也日趋广泛，但还缺乏长期研究数据，需进一步完善患者
选择问题。

（
2
）保留乳房手术

严格掌握保乳 手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应
具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴
性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容
效果评价标准见附件
7
。

保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切
除，达到阴性切缘，并可获得 良好的美容效果、同时可接受
术后辅助放疗的患者。年轻不作为保乳手术的禁忌，≤
35
岁
的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳
时，应向患者充分交待可能存在的 风险。

保乳手术的绝对禁忌证包括病变广泛或弥漫分布的恶
性特征钙化灶，且难以 达到切缘阴性或理想外形；
T4
期乳腺
癌，包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌；肿瘤经 局部广泛切
除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者；妊
26
实用大全< br>
v1.0
可编辑可修改

娠期乳腺癌，预估术后放疗无法等到分娩 后者；患者拒绝行
保留乳房手术。相对禁忌证包括肿瘤直径大于
3cm
和累及皮
肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮等。

3.
腋窝淋巴结的外科手术

处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一 部分。
其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选
择最佳治疗方案。

（
1
）
乳
腺
癌
前
哨
淋
巴
结
活
检
。
前
哨
淋
巴
结
活
检
（
Sentinel lymph node biopsy
，
S LNB
）具有创伤小且相关
并发症少等优点，是指对最早接受乳腺癌区域淋巴引流和发
生肿瘤转移的
1
个（或几个）淋巴结进行切除活检，以评估
腋窝淋巴结状态，
NCCN
乳腺癌临床实践指南推荐临床腋窝淋
巴结阴性的早期乳腺癌患者选择
SLNB
作为腋窝淋巴结处理
的优选手术方式。在前哨淋巴结活检手术前，需进行前哨淋
巴结示 踪，目前
SLNB
常用的示踪方法有染料法（专利蓝、异
硫蓝、亚甲蓝和纳米炭）、核素法、染料联合核素法及荧光
示踪法，运用最广泛的示踪方法为蓝染法联合核素法。
S LNB
技术能够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期，对于临床检查
腋窝淋巴结无明确转移的患者 ，进行
SLNB
后，淋巴结阴性的
患者可以免除腋窝淋巴结清扫，以减少上肢水肿等并 发症的
发生；若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫。

（
2
）腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫的指征包括：
①临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺
/
手术活检证实有转移的患
者；②前哨淋巴结阳性，且不符合
ACOSOG Z0011
入组标准的
患者如
T3
、超过
2
枚前哨阳性以及需全部乳腺切除者； ③近
期不充分的腋窝淋巴结清扫；④前哨淋巴结验证试验；⑤前
哨淋巴结活检失败；⑥前哨淋巴 结活检发现临床可疑的淋巴
结；⑦
T4
；⑧不能施行前哨淋巴结活检；⑨前哨淋巴结活 检
后腋窝复发。

通常情况下，腋窝淋巴结清扫范围应包括背阔肌前缘至
胸小肌外侧缘（
Level
Ⅰ）
、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘
（
Level
Ⅱ）的所有淋巴 结。清扫腋窝淋巴结要求在
10
个以
27
实用大全

v1.0
可编辑可修改

上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。只有当
Level
Ⅰ～Ⅱ明显转移或者
Level
Ⅲ（胸小肌内侧缘至腋静脉入口
处）探及增 大转移的淋巴结时才需进行Ⅰ～Ⅲ水平的全腋窝
淋巴结清扫。

4.
乳房修复与重建

乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房< br>畸形均需要整形外科进行再造和修复，且已成为乳腺癌完整
治疗方案中不可或缺的一个重要组成部 分。乳房再造提高术
后患者的生活质量及心理满意度。我国乳房再造的数量逐年
增加，方法越来 越完善，乳房再造的理念和意识被越来越多
的肿瘤外科医师所认识和接受。



乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的。是否行乳房再造、
再造的时机及再造方式不影响 乳腺癌患者术后的生存率和
生存时间。乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没
有影响。



正常情况下，乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即
刻再造 术后出现较严重并发症（如感染、切口裂开等）
，否
则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显 著影响。即刻乳
房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率，不会
降低即刻乳房再造成 功率，不会影响伤口愈合，也不会影响
再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染
及坏死的发生率。化疗可造成人体免疫功能下降、抗感染能
力降低，化疗期间不适合做任何乳房再造手 术。



无论自体组织再造，还是假体再造，均不是放射治疗的
禁 忌证，也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增
加了术后放疗野设计的技术难度，但周密设计的 放疗方案不
影响放疗效果。放疗会影响再造的远期美学满意度及总体满
意度。


乳腺癌切除乳房再造的基本原则如下。



（< br>1
）必须将肿瘤治疗放在首位。乳房再造的任何整形
外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗 的时间，不应影响乳腺
28
实用大全

v1.0
可编辑可修改

癌辅助治疗的进行。



（2
）必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医
师有义务告知患者有选择进行乳房再造 的权利。



（
3
）在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤 学原则的前
提下，尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结
构（如乳房下皱襞等）< br>，最大限度地为乳房再造保留条件，
提高再造乳房美学效果和患者满意度。



（
4
）乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行，
包括放射 科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理
科、核医学科、免疫科等。



乳房再造的术前检查、评估和教育：术前应对患者的条
件进行检测与评估，
分析肿瘤学情况、
内科情况、
组织条件、
对侧乳房情况等，综合这些条件选择创伤小、 手术简化、费
用少、并发症发生率低且效果良好的手术方案。



禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期：Ⅳ期浸润性乳腺
癌、复发转移性乳腺癌。通常认为放化疗期间、放 疗后半年
内禁行乳房再造，对于接受过放疗或准备进行放疗的患者，
应谨慎选择乳房再造的时机 和手术方式。严重肥胖和吸烟、
严重内科疾病、外周血管疾病都是术后出现并发症的重要风
险因 素，是乳房再造术的相对禁忌证。



治疗周期及费用：①乳房再造是一个 序列化的治疗，通
常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行
乳房再造。②即刻 乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期
乳房再造具有优势。



乳房再造的基本方法：包括皮肤覆盖的再造和乳房体积
的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体 皮瓣移植
等，
乳房体积的再造方法包括：
应用假体、
皮瓣组织瓣移植、
游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括：
背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉 穿支皮瓣等。



随访时间：乳房再造的随访时间应从术后开始，至术后
29
实用大全

v1.0
可编辑可修改

5
年以上，根据乳房再造方式不同，定期 进行随访。观察指
标：包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢
痕、供区功能、假 体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要
时还应包括心理变化、生活质量变化等。检查项目：肿瘤学检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假
体包膜挛缩分级，必要时行超声、磁共振 等特殊检查。建议
指导：乳房再造术后，应给患者进行详细的术后指导，包括
日常注意事项、运 动、肿瘤学检查、复查时间等。

（三）放射治疗

1.
早期乳腺癌保乳术后放射治疗

（
1
）适应证

原则上，所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。
对年龄
>70
岁、乳腺肿瘤≤
2cm
、
无淋巴结转移、
ER
受体阳性、
能 接受规范内分泌治疗的女性患者，可以考虑省略保乳术后
放疗。

（
2
）照射范围

1
）在有条件的单位，对经严格选择的低 危患者，可以
考虑行部分乳腺照射，具体的患者选择标准及治疗方式参见
“
1.
（
5
）部分乳腺照射”章节。

2
）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结 活检未发现淋巴结转
移的患者，照射范围为患侧乳腺。

3
）前哨淋巴结活检 发现淋巴结微转移，或转移淋巴结
1
～
2
个，未行淋巴结清扫的患者，可考虑 行全乳腺高切线野
放疗。预测非前哨淋巴结转移风险＞
30%
者，则应考虑照射
全乳腺
+
腋窝
+/-
锁骨上淋巴引流区。

4
） 接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移
1
～
3
个的患者，
照射范围需包括 患侧乳腺及锁骨上
/
下淋巴引流区。但对其
中的无任何高危复发因素，即年龄≥
50
岁、肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ
级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结阳性比例＜
20%
、 激素受体阳
性的患者，可考虑只行患侧乳腺照射。

30
实用大全

v1.0
可编辑可修改

5
）接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移≥
4
个的患者，照
射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上
/
下淋巴引流区。< br>
6
）对腋窝淋巴结转移
1
～
3
个，且肿瘤位于内象 限，或
腋窝淋巴结转移≥
4
个的患者，在保证心肺安全的前提下，
可考虑将内 乳引流区包括在照射范围内。

7
）腋窝前哨淋巴结转移≥
3
个而未 做腋窝淋巴结清扫
者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上
/
下淋巴引流
区。

8
）对接受全乳放疗的患者，原则上均推荐进行乳腺瘤
床加量，特别是 切缘阳性，或≤
50
岁，或
51
～
70
岁且高分级
患者。对于
DCIS
则为年龄≤
50
岁，核分级为高级别，切缘阳
性 或者阴性切缘≤
2mm
患者建议瘤床加量。对低危患者，如
年龄＞
70
岁，且中低级别，且激素受体阳性且有足够的阴性
切缘（≥
3mm
）患者，可考虑省 略瘤床加量。

（
3
）照射技术

保乳术后放疗可以通过三 维适形放疗、固定野或旋转调
强等照射技术进行。无论采取何种技术，推荐采用
CT
定 位并
勾画靶区，将
CT
图像导入三维计划治疗系统上进行计划评
估，以准确评 估靶区及危及器官的剂量分布。
CT
定位时，应
采用铅丝标记患侧乳腺外轮廓及乳腺原 发灶手术瘢痕，以利
于确定全乳腺及瘤床补量照射范围。呼吸控制技术，如深吸
气屏气、俯卧定 位等，可能进一步降低正常器官，主要是心
肺的照射剂量，推荐在有条件的单位中开展。
与二维放疗相比，三维适形及调强照射有助于改善靶区
内的剂量均匀性，降低正常组织的受照剂量， 更好的处理乳
腺与区域淋巴结照射野的衔接，在乳腺体积大、需要进行区
域淋巴结照射的情况下 更有优势，但增加了计划设计的复杂
程度。推荐根据患者的病情、照射范围及合并症情况等个体
化的选择照射技术。

乳腺瘤床补量可采用术中放疗、组织间插植、电子线或
X
线外照射等方式实现。推荐外科医师在肿瘤切缘放置钛夹，
31
实用大全

v1.0
可编辑可修改

为瘤床补量提供参照。

（4
）照射剂量及分割模式推荐的全乳
+/-
区域淋巴结的
照射剂量为50Gy/2Gy/25f
。外照射瘤床补量可序贯于全乳放
疗后，序贯照射剂量：
10-16Gy/2Gy/5
～
8f
。在有经验的单
位，可以考虑瘤床同步 加量照射，如瘤床同步照射剂量：
60Gy/25f
。
对仅行全乳照射的患者，
推荐可给予大分割放疗：
40Gy/15f
或
16f
。在有经验的单位，也 可采用
15f/3w
的分割
模式。外照射瘤床补量序贯于全乳大分割放疗后，可采用常
规分割模式：
10
～
16Gy/2Gy/5
～
8f
或大分割模式
4
～
5f
。在
有经验的单位，也可采用大分割序贯补量 模式：
3f
。推荐开
展针对瘤床同步大分割加量模式的临床研究，如瘤床同步照
射剂量：
15f
。

在有经验的单位，对于行全乳
+
区域 淋巴结照射的患者，
可考虑采用大分割照射模式，照射剂量与全乳大分割照射相
同。

（
5
）部分乳腺照射

数项研究提示，在低危乳腺癌保乳术后患者中 ，部分乳
腺照射可能获得与全乳照射相同的疗效。鉴于不同研究的入
组人群、部分乳腺照射技术 不同，且缺乏长期随访结果，推
荐针对此问题开展更多高质量的临床研究。

除临床研 究外，在有经验的单位中，在符合以下条件的
乳腺癌保乳术后患者中，可考虑行部分乳腺照射：①年龄≥
50
岁；乳腺浸润性导管癌单灶病变且肿瘤直径≤
2cm
；手术
切缘 阴性≥
2mm
；经腋窝清扫或前哨淋巴结活检证实无腋窝
淋巴结转移；无脉管瘤栓；且
ER
受体阳性。②低中级别导管
内癌；且肿瘤直径≤
2cm
；手术切 缘阴性≥
3mm
。

部分乳腺照射可以通过术中放疗、近距离插植或外照射< br>进行。照射范围为乳腺瘤床。推荐的照射剂量包括：术中放
疗：
20Gy
，单次 完成；近距离插植：
34Gy/10f
每日
2
次，间
隔至少
6
小时，总治疗时间
5
天，或者其他等效生物分割剂量
模式；外照射：
10f
，
bid
，
5
天完成。
RAPID
研究的 随访结果
32
实用大全

v1.0
可编辑可修改

提示，外照射这种分割方式进行部分乳腺放疗的晚期美容效
果相对较差，考虑到国内加速器相对不足的 实际情况，也可
采用
10f qd
，或
40Gy/10f qd
的照射模式。

2.
改良根治术后放射治疗

（
1
）适应证

符合以下任一条件的改良根治术后患者，应考虑给予术
后辅助放疗

1
）原发肿瘤最大直径
>5cm
，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸
壁。

2
）腋窝淋巴结转移≥
4
个；或存在锁骨上或内乳淋巴结
转移。
3
）原发肿瘤分期
T1
～
2
且腋窝淋巴结转移
1-3< br>个的患者，
推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危
复发因素，
即年龄≥
50
岁、
肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ级、
无脉管瘤栓、
腋窝淋巴结转 移数
1
～
2
个、激素受体阳性的患者，可考虑省
略放疗。

4
）对改良根治术前接受新辅助化疗的患者，术后放疗
指证参见“三、
1.
新辅助化疗后术后放射治疗”章节。

（
2
）照射范围

1
）需要接受改良根治术后放疗的患者，照射范围应包
括胸壁及锁骨上下区。

2
）对腋窝淋巴结转移
1
～
3
个，且肿瘤位于内象限；或< br>腋窝淋巴结转移≥
4
个的患者，在保证心肺安全的前提下，
可考虑将内乳引流区 包括在照射范围内。

3
）对腋窝淋巴结清扫彻底的患者，放疗靶区不推荐包
括患侧腋窝；对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移，但未行
腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的患者，放疗靶区 应考虑包括腋
窝。

33
实用大全

v1.0
可编辑可修改

（
3
）照射技术

改良根治术后放 疗可以通过二维照射、三维适形放疗、
固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术，均
推荐采用
CT
定位并勾画靶区及危及器官，将
CT
图像导入三维
计 划治疗系统上进行个体化计划评估，以准确评估靶区及危
及器官的剂量分布。同时，无论采取何种照射技 术，应注意
在胸壁表面增加组织补偿物（
40%
～
60%
照射剂量）
，以确保
足够的皮肤剂量。

可参照传统二维照射方式设计照射野，如：锁骨 上照射
可采用单前野或前后对穿野照射，内乳淋巴引流区可采用电
子线野照射，但要求锁骨上、 内乳区
90%
的靶体积应达到
90%
的照射剂量。胸壁可采用切线野或电子线 野照射，采用电子
线照射时，照射范围可参照传统二维布野方式，包全手术疤
痕和游离皮瓣范围 。

与二维放疗相比，三维适形及调强放疗有助于保证靶区
达到处方剂量、改善靶区内 的剂量均匀性，降低正常组织的
受照剂量，更好的处理胸壁与区域淋巴结照射野的衔接，个
体化 地治疗患者，但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据
患者的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选 择照射技
术。
采用适形调强放疗时，
应准确勾画靶区，
确保心肺安全，
不显著增加其他正常器官，如甲状腺、健侧乳腺、患侧肩关
节等的受照剂量。

（
4
）照射剂量及分割模式

推荐的改良根治术后的射剂量为
50Gy/2Gy/25f
。在有经
验的单位，可考虑给予大分割放疗：
40
～
15f/3w
。

（
5
）放射治疗与全身治疗的时序安排

对于有辅助化疗指征的患者 ，术后放射治疗应该在完成
辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的
前提下， 术后
8
周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和
术后放射治疗同期开展。放射治疗开 始前，要确认左心室射
血分数（
LVEF
）大于
50%
，同时尽可能 降低心脏的照射剂量，
34
实用大全

v1.0
可编辑可修改

尤其是患侧为左侧。辅助内分泌治疗可以与术后放射治疗同
期开展。

3.
特殊情况下的放射治疗

（
1
）新辅助化疗后术后放射治疗

新辅助化疗后放射治疗指证及照 射范围应参照化疗前
及术后的肿瘤分期决定，并参考患者的年龄和肿瘤特征。照
射技术及剂量与 未接受新辅助化疗的患者相同。

对新辅助化疗后接受保乳手术的患者，均应接受术后全
乳放疗。对新辅助化疗前
cN2
～
3
或术后病理证实存在腋窝淋
巴 结转移的患者，放疗范围还应包括锁骨上下区
+/-
内乳淋
巴结引流区。
< br>对新辅助化疗后接受改良根治术的患者，如新辅助化疗
前临床分期
III
期术后 病理证实存在腋窝淋巴结转移，均应
接受术后辅助放疗。放疗范围包括胸壁
+
锁骨上< br>/
下区
+/-
内
乳淋巴结引流区。

（
2
）乳腺重建术后放射治疗

鉴于放疗显著增加植入物包膜挛缩、 破裂的风险，影响
乳腺自体或异体重建术后的美容效果，对预计需要接受改良
根治术后放疗的患 者，放疗专业医师应在术前即参与其重建
术式选择的决策过程。

对于接受自体重建的 患者，推荐自体重建手术在放疗后
进行。对于接受假体植入的患者，可采用同期扩张器植入，
后 期更换永久假体的手术模式，放疗在永久性假体植入前进
行。

接受乳腺重建术的患者 ，其术后放疗指证、放疗范围及
剂量与未接受乳腺重建术的改良根治术后患者相同，可参照
“< br>2.
改良根治术后放射治疗”章节。对放疗时已行乳腺重建
的患者，推荐采用调强放疗技 术，以更好的保证靶区内剂量
分布的均匀性，避免对植入物的高剂量照射。

35
实用大全

v1.0
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（
3
）局部区域复发后的放射治疗

胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺 癌根治术或改良根治
术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤
后进行放射治疗 ；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既
往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和< br>锁骨上
/
下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射
治疗，照射靶区需包 括患侧全胸壁及锁骨上淋巴引流区。如
腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。
预防部位的放射治疗剂量为
DT 45
～
50 Gy/25f/5w
，复发部
位缩野补量至
DT 60
～
66 Gy /30
～
33f/6
～。既往做过放射治
疗的复发患者，需要参考肿瘤复发间 隔时间、首程放疗的剂
量范围和副反应程度、以及再程放疗的可能疗效和副反应，
来决定是否进 行再程放疗。再程放疗时，仅照射复发肿瘤部
位，不推荐大范围预防照射。

局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或
组织学诊断。

（四）化疗

1.
乳腺癌辅助化疗

对患者基本情况（年龄 、月经状况、血常规、重要器官
功能、
有无其他疾病等）
、

肿瘤特 点
（病理类型、
分化程度、
淋巴结状态、
HER2
及激素受体状况、 有无脉管瘤栓等）
、治
疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合
分析 ，医师根据治疗的耐受性、术后复发风险、肿瘤分子分
型和治疗敏感度选择相应治疗，并权衡治疗给患者 带来的风
险
-
受益，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行
术后辅助 化疗。乳腺癌术后复发风险的分层见附件
8
；乳腺
癌分子分型的判定见附件
9
。

（
1
）适应证

1
）腋窝淋巴结阳性。

2
）对淋巴结转移数目较少（
1< br>～
3
个）的绝经后患者，
36
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v1.0
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如果具有受体阳性、
HER2
阴性、肿瘤较小、肿瘤 分级Ⅰ级等
其他多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化
疗，也可考虑单用内分泌治 疗。

3
）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些
具有高危复发风 险因素的患者（患者年龄＜
35
岁、肿瘤直
径
>2cm
、肿瘤、分级 Ⅱ～Ⅲ级、脉管瘤栓、
HER2
阳性、
ER/PR
阴性等）
。

（
2
）相对禁忌证

1
）妊娠期：妊娠早、中期患者应慎重选择化疗。

2
）年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。

（
3
）辅 助化疗方案的选择（常用的辅助化疗方案见附
件
10
）

1
）首选含蒽环类药物联合或序贯化疗方案，常用的有：
①以蒽环类为主的方案，如
CA
（
E
）
F
、
A
（
E
）
C
、
FEC
方案
（
C
：
环磷酰胺，
A
：< br>多柔比星，
E
：
表柔比星，
F
：
氟尿嘧啶）
。
虽然吡柔比星（
THP
）在欧美少有大规模的循证医学证据，
但在我国临床 实践中，可用吡柔比星代替多柔比星。②蒽环
类与紫杉类联合方案，例如
TAC
（T
：多西他赛）。③蒽环类
与紫杉类序贯方案，例如
AC
→
T/ P
（
P
：紫杉醇）或
FEC
→
T
。
2
）不含蒽环类的联合化疗方案，适用于老年、低复发
风险、存在蒽环类禁忌或不能耐受的 患者，常用
TC
方案。

3
）一般根据术后复发风险，选择不同的辅 助化疗方案。
高危患者，倾向于选择含蒽环和紫杉的方案，例如：
AC-T
、
FEC-T
、
TAC
、密集化疗
AC-P
等；中危患者，倾向于单含 蒽环
或单含紫杉的方案，例如：
CAF
、
CEF
、
TC（
6
周期）等；需
要化疗的低危患者，可选择
4-6
周期的单含 蒽环或非蒽环方
案，例如
AC
、
EC
、
TC
等。< br>
4
）三阴性乳腺癌，除部分肿瘤负荷较小的患者外（如
T1
，
N0
），一般推荐
A
（
E
）
C-T
（
P
）的化疗方案，剂量密集
型
A
（
E
）
C-T
（
P
）方案可优选用于部分可耐受的三阴性乳腺
37
实用大全

v1.0
可编辑可修改

癌患者。大多数
Lumina1 B < br>乳腺癌患者需要接受术后辅助化
疗，方案应包含蒽环和（或）紫杉类。
LuminalA
型乳腺癌对
化疗反应较差，如淋巴结
1-3
个阳性可选择
4
～
6
周期的
A
（
E
）
C
或
TC< br>方案，
但对淋巴结转移≥
4
个的高危患者，
可推荐
A
（
E
）
C-T
（
P
）方案。

（
4
）注意事项

1
）早期乳腺癌辅助化疗的目的是争取治愈，所以强调
标准、规范的化疗。

2
）化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂
量强度，严格按照药品说明和配 伍禁忌使用。

3
）根据患者的复发风险、耐受程度、患者意愿及循证
医学证 据选择化疗方案，并制定预防呕吐、骨髓抑制的支持
方案

4
）不同化疗方案 的周期数不同，一般为
4
～
8
周期。若
无特殊情况，不建议减少周期 数和剂量。
70
岁以上患者需个
体化考虑辅助化疗。

5
） 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行，化
疗结束后再开始内分泌治疗，放疗与内分泌治疗可先后 或同
时进行。

6
）一般推荐首次给药剂量应按推荐剂量使用，若有特
殊情况需调整时，通常不低于推荐剂量的
85
％，后续给药剂
量应根据患者的具体情 况和初始治疗后的不良反应，可以
1
次下调
20
％～
25
％ 。每个辅助化疗方案一般仅允许剂量下调
2
次。

7
）激素受体阴性 的绝经前患者，在辅助化疗期间可考
虑使用卵巢功能抑制药物保护患者的卵巢功能。推荐化疗前
1
～
2
周给药，化疗结束后
2
周给予最后一剂药物。
8
）蒽环类药物有心脏毒性，使用时须评估
LVEF
，一般
每
3
个月
1
次。

38
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v1.0
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9
）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。

2.
新辅助化疗

新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，
在手术或手术加局部放射治疗前，
首先进行全身化疗。

（
1
）适应证

1
）不可手术降期为可手术，临床分期为Ⅲ
A
（不含
T3
、
N1
、
M0
）
、 Ⅲ
B
、Ⅲ
C
。

2
）期望降期保乳患者，临床分期 为Ⅱ
A
、Ⅱ
B
、Ⅲ
A
（仅
T3
、
N1
、
M0
）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他
适应证。对希望缩 小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅
助治疗。

（
2
）禁忌证

1
）未经组织病理学确诊的乳腺癌。推荐进 行组织病理
学诊断，并获得
ER
、
PR
、
HER2
及
Ki-67
等免疫组化指标，不
推荐将细胞学作为病理诊断标准。

2
）妊娠早期女性、妊娠中期女性患者应慎重选择化疗。

3
）年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无
法耐受化疗者。

4
）原发肿瘤为广泛原位癌成分，未能明确浸润癌的存
在。

5
）肿瘤临床无法触及或无法评估。

（
3
）新辅助化疗方案的选择

原则上术后辅助化疗方案均可应用于 新辅助化疗，推荐
含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗
方案包括

1
）蒽环类与紫杉类联合方案：
A
（
E
）
T
、
TAC
（
T
多西他
赛）
。

39
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v1.0
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2）蒽环类与紫杉类序贯方案：剂量密集型
AC
（多柔比
星
/
环磷 酰胺）→紫杉醇，
2
周；剂量密集型
AC
（多柔比星
/
环磷 酰胺）→单周紫杉醇；
AC
→多西他赛，
3
周；
AC
→单周
紫杉醇。

3
）其他含蒽环类方案：
CAF
、
FAC
、
AC
、
CEF
、
FEC
（< br>C
环磷酰胺、
A
阿霉素、
E
表阿霉素、
F
氟 脲嘧啶）
。

4
）其他可能对乳腺癌有效的化疗方案。

5
）
HER2
阳性患者化疗时应联合曲妥珠单克隆抗体治疗。

（
4
）注意事项。

1
）化疗前必须对乳腺原发灶行空芯针 活检明确组织学
诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊
断。

2
）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗。

3
）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗。

4
）一般周期数为
4
～
8
周期，在治疗有反应或疾病稳定
的患者中，推荐手术前用完所有的既定 周期数。

5
）应从体检和影像学
2
个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋
巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准
RECIST
或
WHO
标准评价疗效。

6
）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者
其他 全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治
疗）
。

7
）新 辅助化疗后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须
接受既定的后续手术治疗，根据个体情况选择乳腺癌根治
术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术。

8
）术后辅助化疗应根据术前新辅 助化疗的周期、疗效
及术后病理检查结果确定治疗方案。

40
实用大全

v1.0
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9
）推荐根据化疗前的肿瘤临床分期来决定是否需要辅
助放疗及放疗范围。

3.
晚期乳腺癌化疗

晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患
者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌
治疗为主，必要时考虑手术或放射治 疗等其他治疗方式。根
据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展
速度、患者状 态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择
合适的综合治疗手段，个体化用药。

有 转移或复发表现的乳腺癌患者的分期评估检查包括
病史、体格检查、实验室检查、胸部
X
线或
CT
、腹部超声、
骨显像等。对疼痛或骨显像异常患者行骨的放射学检查，还< br>可考虑腹部诊断性
CT
或
MRI
、头颅
CT
或
MRI
。通常不建议使用
PET- CT
对患者进行评估，在其他检查结果不确定或可疑时
PET-CT
是可选择的。肿瘤 转移灶或第一复发灶的活检应作为
晚期乳腺癌患者病情评估的一部分，
同时检测
ER< br>、
PR
、
HER2
、
Ki-67
等分子标志物，以制 订针对性治疗方案。

（
1
）符合下列某一条件的患者首选化疗。

1
）年龄小于
35
岁。

2
）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状。

3
）
ER/PR
阴性或低表达。

4
）无病生存期较短（＜
2
年）。

5
）广泛或有症状的内脏转移。

6
）
ER/PR
阳性内分泌治疗失败者。

（
2< br>）化疗药物与方案（晚期乳腺癌常用化疗方案见附
件
11
）
。

晚期乳腺癌常用的化疗药物包括蒽环类、紫杉类、长春
瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等。应 根据疾病的范围、
肿瘤的分子特征、既往治疗及患者的特点来制订个体化的化
疗方案。制订方案 时应充分考虑患者的意愿，疾病的不可治
愈性，平衡生活质量和生存期。在疾病发展的不同阶段合理41
实用大全

v1.0
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选择单药或联合化疗。

1
）单药化疗

对肿瘤发展相对较 慢，肿瘤负荷不大，无明显症状，特
别是老年耐受性较差的患者优选单药化疗。

常用 的单药包括：紫杉醇、多西他赛、白蛋白结合型紫
杉醇、
卡培他滨、
长春瑞滨、
吉西他滨、
多柔比星脂质体等；
依托泊苷胶囊、环磷酰胺片等口服方便，可以作为后线治疗< br>的选择。

2
）联合化疗

适合病情进展较快，肿瘤负荷较大 或症状明显的患者。
联合化疗方案的选择应参考既往辅助化疗用药，化疗结束时
间，目前患者的 身体和经济条件等因素综合考量。

a.
对既往未用过化疗者，首先考虑蒽环联合紫 杉类药
物。蒽环类治疗失败或达累积剂量者，优先选择紫杉类为基
础的药物。辅助治疗用过紫杉 类，距离复发时间大于
1
年者，
可以再次使用，优选未用过的药物。紫杉类联合吉西他 滨或
卡培他滨是一线治疗最常用的方案。既往使用过蒽环及紫杉
类治疗失败者，可考虑含卡培他 滨、长春瑞滨或吉西他滨等
的联合方案。

b.
一线化疗进展后，可以根据 患者的耐受性，病变范
围，既往治疗的疗效和毒性个体化的选择没有交叉耐药的单
药或联合方案 。
对既往治疗有效，
疾病控制时间较长的药物，
后线治疗仍然可以再次应用。

c.
对多程化疗失败的患者无标准治疗，鼓励患者参加
新药临床试验或对症支持治疗。

d.
对
HER2
阳性患者，化疗同时应联合抗
HER2
靶 向药物，
如曲妥珠单抗，拉帕替尼等。

3
）维持化疗

对 完成了
4
～
6
周期化疗，
治疗有效、
耐受性较好的患者，< br>42
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v1.0
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可以持续 治疗至病情进展或出现不能耐受的毒性。维持治疗
可以是原有效方案，也可以是其中的一个药物。维持治 疗中
应该加强患者管理，定期评估疗效和不良反应。

对不能耐受维持化疗的患者，也 可以停药休息，定期监
测病情变化，疾病再次进展后重新治疗。
ER
阳性的患者也可< br>以改用内分泌药物作为维持治疗。

（五）内分泌治疗

1.
辅助内分泌治疗

（
1
）适应证

1
）激素受体
ER
和或
PR
阳性的浸润性乳腺癌患者。
2
）原位癌患者如出现以下情况可考虑行
5
年内分泌治
疗：①保乳手术后 需要放疗患者，特别是其中激素受体阳性
的导管原位癌；②仅行局部切除导管原位癌患者；③行乳腺全切患者，用于预防对侧乳腺癌发生。

（
2
）禁忌证

1
）使用内分泌药物有禁忌的患者：有深部静脉血栓或
肺栓塞史者。

2
）严重肝肾功能损伤者慎用。

3
）孕妇及既往应用内分泌治疗药物过敏者。

（
3
）药物选择

1
）绝经前患者辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。

2
）对于中高复发 风险的绝经前患者（年轻乳腺癌患者，
高组织学分级及淋巴结受累者）可考虑在辅助内分泌治疗中
应用卵巢抑制剂，他莫昔芬或芳香化酶抑制剂加卵巢切除或
卵巢抑制治疗
5
年。
3
）他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用
芳香化酶抑制剂。

43
实用大全

v1.0
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4
）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议
起始使用。

5
）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择
他莫昔芬。

（
4
）注意事项

1
）患者应在化疗之前进行激素水平的测 定，判断月经
状态，绝经定义见附件
12
。

2
）术后辅助 内分泌治疗的治疗期限为
5
年，延长内分泌
治疗需要根据患者的具体情况个体化处理， 需要结合肿瘤复
发的高危因素和患者的意愿综合决策；对于高危绝经前患
者，若在他莫昔芬治疗 满
5
年后患者仍未绝经，可以根据情
况增加至
10
年，如果患者在治 疗过程中绝经，可考虑延长芳
香化酶抑制剂治疗，直至完成
10
年的内分泌治疗。
3
）辅助内分泌治疗（
LHRHa
除外）不建议与辅助化疗同
时使用，一般在化疗之后使用，可以和放疗及曲妥珠单抗治
疗同时使用

4
）
ER
和
PR
阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。

5
）内分泌治疗中常见不良反应的监测和管理：①在应
用他莫昔芬过程中应注意避孕，需要对子宫 内膜进行超声监
测，每
6
～
12
个月进行
1
次妇科 检查。②对于应用芳香化酶抑
制剂患者应监测骨密度和补充钙剂及维生素
D
。对于严重 骨
质疏松患者可进行正规抗骨质疏松治疗。③患者在接受芳香
化酶抑制剂治疗期间应监测血脂， 必要时应给予血脂异常患
者相应的治疗。对于在内分泌治疗中严重的不良反应需要考
虑停药或者 更换治疗方案。

2.
晚期乳腺癌的内分泌治疗

（
1
）首选内分泌治疗的适应证

1
）患者年龄大于
35
岁。

2
）无病生存期大于
2
年。

44
实用大全

v1.0
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3
）仅有骨和软组织转移。

4
）无症状的内脏转移。

5
）
ER
和（或）
PR
阳性。

6
）受体不明或受体为阴性的患者，如临床病程发展缓
慢，也可以试用内分泌治疗。

（
2
）药物选择

1
）没有接受过内分泌治疗或无病生存期 较长的绝经后
复发或转移的患者，可以选择氟维司群、第三代芳香化酶抑
制剂
、
他莫昔芬、
CDK4/6
抑制剂联合第三代芳香化酶抑制剂。

2
）一般绝经前患者优先选择他莫昔芬，亦可联合药物
或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑 制剂，
通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶
抑制剂。

3
）接受过他莫昔芬辅助治疗的绝经后患者可选第三代
芳香化酶抑制剂、氟维司群。
< br>4
）既往接受过他莫昔芬和非甾体芳香化酶抑制剂辅助
治疗失败的患者，可以选择氟维司 群、依维莫司联合依西美
坦、孕激素或托瑞米芬等，亦可考虑采用
CDK4/6
抑制剂 联合
内分泌治疗方案。

（
3
）注意事项

1）连续两线内分泌治疗后肿瘤进展，通常提示内分泌
治疗耐药，应该换用细胞毒药物治疗或进入临床 试验研究。

2
）在内分泌治疗期间，应每
2
～
3
个月评估
1
次疗效，对
达到治疗有效或疾病稳定患者应继续给予原内分泌药物维
持治疗，如肿瘤出现进展，应根据病情决定更换其他机制的
内分泌治疗药物或改用化疗等其他治疗手段 。

（六）靶向治疗

目前，针对
HER2
阳性的乳腺癌患 者可进行靶向治疗，国
45
实用大全

v1.0
可编辑可修改

内主要药物是曲妥珠单克隆抗体。

1. HER2
阳性的定义

（
1
）
HER2
基因扩增： 免疫组化染色
3+
、
FISH
阳性或者
色素原位杂交法（
C ISH
）阳性。

（
2
）
HER2
免疫组化染色< br>（
2+
）
的患者，
需进一步行
FISH
或
C ISH
检测
HER2
基因是否扩增。

⒉

注意事项

（
1
）治疗前必须获得
HER2
阳性的病理学证据。

（
2
）曲妥珠单克隆抗体
6mg/kg
（首剂
8mg/k g
）每
3
周
方案，或
2mg/kg
（首剂
4mg/ kg
）每周方案。

（
3
）首次治疗后观察
4
～
8
个小时。

（
4
）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用。

（
5
）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期
应用。
（
6
）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血
分数（
LVEF< br>）
，使用期间每
3
个月监测
1
次
LVEF
。 出现以下情
况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少
4
周，并每
4
周 检测
1
次
LVEF
。

①
LVEF
较治疗前绝对数值下降≥
16%
。

②
LVEF
低于该检测中心正常值范围，并且
LVEF
较治疗前
绝对数 值下降≥
10%
。

③如果
4
～
8
周内< br>LVEF
回升至正常范围或
LVEF
较治疗前
绝对数值下降≤
15%
，可恢复使用曲妥珠单克隆单抗。

④如果
LVEF
持续下降 超过
8
周，或因心肌病而停止曲妥
珠单克隆抗体治疗
3
次以上者，应 永久停止使用曲妥珠单克
隆抗体。

3.
术后辅助靶向治疗

46
实用大全

v1.0
可编辑可修改

（
1
）适应证

1
）原发浸润灶
>1cm
（
T1c
及以上）的
HER2
阳性乳腺癌患
者推荐使用曲妥珠单抗。

2
）原发浸润灶在的
HER2
阳性淋巴结阴性乳腺癌患者
（
T1bN0
）及肿瘤更小、但腋窝淋巴结有微转移的患者
（
pN1mi）建议使用曲妥珠单抗。

3
）原发浸润灶＜（
T1a
）的HER2
阳性淋巴结阴性乳腺癌
患者一般不推荐使用曲妥珠单抗，但伴有高危因素的患者，
例如激素受体阴性、分级较高、
Ki-67
高等可以考虑使用。

（
2
）相对禁忌证

1
）治疗前
LVEF<50%
。

2
）同期正在进行蒽环类药物化疗。

（
3
）治疗方案选择（常用治疗方案见附件
13
）

1
）可选择
TCH
或
AC-TH
方案，对于心脏安全要求较 高的
患者可选择
TCH
方案；对于高危复发风险患者，尤其是淋巴
结阳性数≥
4
个患者可优先考虑
AC-TH
方案。

2
）小肿 瘤患者（肿瘤直径≤
1cm
）患者可以选择紫杉醇
周疗加曲妥珠单抗（
wPH
）方案治疗。

3
）辅助化疗联合曲妥珠单抗基础上加用帕妥珠单抗可
以带来进一步的生存获益，因此有条件的患者可考虑联合帕
妥株单抗治疗。

（
4
）注意事项

1
）不与蒽环类药物同时使用，但可以与 紫杉类药物同
时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克
隆抗体。

2
）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为
1
年。

3
）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗
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