盆腔炎分泌物图片中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南

2021年1月20日发(作者：苏廷楷)

（外科部分）












































中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南



分化型甲状腺癌诊治指南











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2010.10
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分化型甲状腺癌


3-2
甲状腺结节的手术治疗

3-2-1
良性甲状腺结节的手术适应证

下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，
如呼吸道、消化 道、神经压迫症状等
；②合并甲状腺
功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内； ④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察
一年以上体积增大
50 %
⑤
因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。

推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。


3-2-2
病理确定良性甲状腺结节的手术术式

在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状 腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依
次考虑采用甲状腺
肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经


定义：

甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式；

甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术；

甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织；

甲状腺次 全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留
>1g
的甲状腺组织或后被膜；

甲 状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处
<1g
的组织；

全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。

全
/
近 全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲 状旁腺、
喉返神经保留手术技巧。


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内镜甲 状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。应慎重选择手术适应症，常用的内镜 甲状腺
手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。但目前内镜甲状 腺手术在美观和手术微创性上尚不
能达到完美的平衡，建议优先选择
micotin
手 术等手术创伤小的径路。


3-2-3
术后处理





手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、
、呼吸困难、喉返 神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。研究表明，甲状腺手术经
验丰富（年甲状腺手术量超过
100
例）的医生，术后并发症的发生率较经验较少者明显降低。手术由于切除了部分或全部甲状腺组 织，
因此有发生甲状腺功能减退的可能，伴有高滴度甲状腺自身抗体者更易发生。因此，术后应当定期检 测甲状腺功能，如发现甲状腺功
能减退，应及时给予左旋甲状腺激素（
L-T4
）替代 治疗。

推荐：建议由经过良好的专科培训或甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。

推荐：手术后发生甲减的患者应进行左旋甲状腺激素（
L-T4
）替代治疗。


二、分化型甲状腺癌（
Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC
）

DTC
起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲 状腺癌的绝大多数。其中，甲状腺乳头状癌（
Papillary Thyroid Carcinoma, PTC
）约占
85%
，
甲状腺滤泡癌（
Follicular Thyroid Carcinoma, FTC
）约占
10%
，
Hurth le
细胞或嗜酸性细胞肿瘤占
3%
左右。一般来说，
PTC
和
FTC
的分期、
预后均相似。

DTC
的某些组织学亚型容易发生 甲状腺外侵犯、侵袭血管及远处转移，这些亚型包括
PTC
的高细胞型、柱状细胞型、弥
漫硬化型以及
FTC
的广泛侵润型等，总体复发率高、预后相对较差。因此临床上应根据合理 的危险分层，细化外科处理原则，不可一
概而论。

低分化型甲状腺癌（
（
poorly
differentiated TC
）
，此类肿瘤容易出现大范围的肿瘤坏死以及肿瘤细胞核有丝分裂，临床生物学特点< br>
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为高侵袭性、易转移、预后差，是目前分化型甲状腺癌治疗的难点之一。

DTC
治疗方法包括手术治疗、术后放射性碘消融治疗和
TSH
内分泌抑制治疗。其中 ，手术治疗是
DTC
最重要手段，直接影响着
本病的预后及进一步治疗方案。而个体化 治疗、综合治疗将成为分化型甲状腺治疗的总体发展趋势。

1. DTC
的手术治疗：


1-1
甲状腺切除范围的需要考虑哪些因素？




需要考虑因素

DTC
的手术方式主要包括全
/
近全甲状腺 切除术及甲状腺叶
+
峡叶切除术。

甲状腺全切除术需要考虑以下因素：年龄 小于
15
岁或者大于
45
岁；单灶或多灶；肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有 无家族史或甲状
腺癌综合征；幼年有无放射线接触史；以及性别、年龄等危险因素。

根据患者危险分层确定切除范围：高危人群行近全
/
全切除术，低危人群行腺叶及峡叶切除术< br>

1-1-1
甲状腺全切术或近全切除术的益处

1.
一次性治疗多灶性病变

2.
通过
Tg
的监控，有利于监控肿瘤的复发与转移

3.
有利于术后
131
I
的消融治疗

4.
减少甲状腺肿瘤复发及再次手术的风险

5.
准确评估患者危险分层


1-1-2
甲状腺全切术或近全切除术的弊端

1.
永久性甲减


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2.
甲状旁腺功能损伤概率增大

3.
喉返神经损伤概率增大

1-1-3
分化型甲状腺癌全切术或近全切除术的绝对适应证

1.
幼年有颈部放射史

2.
原发灶
>4cm
3.

多灶性分化型甲状腺癌

4.

不良的病理亚型，

FTC
中的广泛侵润型


5.
远处转移

6.
双侧颈部淋巴结转移

7.
腺外侵犯


1-1-4
甲状腺全切术或近全切除术的相对适应证

肿瘤直径介于
1-4cm
之间，伴有甲状腺癌高危因素或对侧合并甲状腺结节者。


1-1-5
甲状腺腺叶
+
峡部切除术
的益处

1.
有利于甲状旁腺功能保护

2.
减少喉返神经损伤概率

3.
有利于部分甲状腺功能的保留

1-1-6
甲状腺腺叶
+
峡部切除术
的弊端

1.
可能遗漏对侧甲状腺内微小病灶，部分患者需要再次手术


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2.
不可能充分利用
Tg
进行分化型甲状腺癌的随访与监控

3.
如需行
131
I
治疗还需要再次手术切除残留的甲状腺

1 -1-7
甲状腺腺叶
+
峡部切除术
的绝对适应证
：

单侧分化性甲状腺癌，肿瘤
≤1cm
、低危组、单一病灶、腺内型、无幼年头颈部放射线接触 史和颈部淋巴结转移；甲状腺癌家族史


1-1-8
甲状腺腺叶
+
峡部切除术的相对适应证：

单侧 分化型甲状腺癌，肿瘤原发灶为单发、
T1-T2
期，低危患者，甲状腺滤泡癌病理为微小侵润 型者

1-2

DTC
手术中，颈部淋巴结的处理
中央区淋巴结清扫范围：清扫范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气 管旁、喉前（
Delphian
）
淋巴结等。

侧颈淋巴结清扫范围 ：清扫范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括Ⅱ
-
Ⅴ区淋巴结及软组
织。








国际颈部六区分区法

1-2-1
中央区淋巴结清扫（Ⅵ区）的适应证


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对分化 性甲状腺癌，在有效保留甲状旁腺及喉返神经情况下建议常规行同侧中央区淋巴结清扫术。


1-2-2
颈侧区淋巴结清扫的适应证

对于
CN
1< br>a
患者Ⅵ区阳性淋巴结数量比例及原发灶位置对
CN1
a
患者行区域性 （Ⅱ
-
Ⅳ区）颈淋巴结清扫术。对临床
CN1
b
患者推荐行侧
颈区淋巴结清扫术；


1-3
按良性疾病手术，术中或术后病理发现为分化型甲状腺癌的病例，应当如何处理？

1.
首先根据临床资料评估患者所患肿瘤的
TNM
分期及危险分层，然后确 定手术切除范围（见
DTC
的手术治疗一节）
。建议在患者自
身条件允许的情 况下及早（
1
月内）手术切除，术中注意保护甲状旁腺及喉返神经；

2.
首次手术已行腺叶切除，且肿瘤直径
<1cm
、无腺外侵犯或微小侵润型滤泡癌等低危 组患者，可予以随访；

3.
如随访方便，患者依从性较好，首次手术已行腺叶大部 切除，仅保留少量腺体者，且肿瘤直径
<1cm
、无腺外侵犯的低危组，可暂不
手术而 密切随访，一旦发现异常，再次外科处理；


1-4

DTC
的手术并发症

DTC
手术的并发症包括：出血、呼吸道梗阻 、甲状旁腺损伤（一过性或永久性低钙血症）
、喉返神经损伤等与麻醉相关的并发症
等。

甲状腺全切除术并发症高于次全切除术及近全切除术。国外学者回顾
9599
例甲 状腺全切术后并发症中，喉返神经损伤率为
4.3
％
（暂时性
2.3
％，永久性
1.3
％）
，双侧喉返神经损伤发生率
0.6
％，其中半 数患者行气管切开；有症状的低钙血症发生率
14.0
％（永久
性占
2.2< br>％）
；术后出血发生率
8.0
％；切口感染发生率
0.4
％。

手术并发症的发生率与手术医生的经验有一定相关。有研究显示，那些由做过大量甲状腺手术 的外科医生施行手术的患者，永久

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性低钙血症的发生率
<2%
，
永久性喉返神经损伤的发生率
<1%
，
由于大量出血需再次手术的发生率约在
0.3%-0.7%
，
甲状腺切除术的死
亡率在
1/
万到

5/100
万之间。

建议由
经过良好的专科培训
甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。



2.
术后肿瘤分期和复发风险分层

2-1
常用的肿瘤分期系统

1.
UICC
（
2002
版）

2.
AJCC
（
2010
第七版）


AJCC
第七版（
2010
）甲状腺癌国际
TNM
分类

T




原发灶


注
: 所有的分类可再分为
s
（单个病灶）
，
m
（多发病灶，以最大的 病灶确定分期）

TX




原发肿瘤无法评价

T0




无原发原肿瘤的证据

T1




局限于甲状腺内的肿瘤，最大直径
≤2 cm

T1a


肿瘤局限于甲状腺内，最大直径
≤1 cm

T1b


肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞
1 cm, ≤2 cm

T2




肿瘤局限于甲状腺内，最大直径＞
2 cm
，
≤4 cm

T3




肿瘤局限于甲状腺内，
最大直径＞
4 cm
；
或有任何大小的肿瘤伴 有最小程度的腺外浸润
（如侵犯胸骨甲状肌或甲状腺周
围软组织）


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T4a



较晚期的疾病。任何大小的肿瘤浸润超出甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食道或喉返神经

T4b



很晚期的疾病。肿瘤侵犯椎前筋膜、或包绕颈动脉或纵隔血管

N



区域淋巴结转移（区域淋巴结包括颈正中部淋巴结、颈侧淋巴结、上纵隔淋巴结）

NX


区域淋巴结无法评价

N0


无区域淋巴结转移

N
1



区域淋巴结转移








N1a

转移至Ⅵ区淋巴结（包括气管前、气管旁、喉前
(Delphia n
）淋巴结）




N1b

转移至 单侧、双侧或对侧颈部（
I
、
II
、
III
、
IV
、
V
区）
、咽后或上纵隔淋巴结

M



远处转移

M0


无远处转移

M1


有远处转移

注：
AJCC
国际
TNM
分
2010
版新增内容：对原发灶细分为单发灶（
s）与多发灶（
m
）两种，另外对于
T1
病变又根据肿瘤直径分为
T1a
、

T1b
两个亚组，凸显早期病变与多发病灶增多的临床趋势。

分化型甲状腺癌（
DTC
）
TNM
分期

DTC
，年龄小于
45



岁


T

N

M

I
期

任何

T

任何

N

M0

II
期

任何

T

任何

N

M1

DTC
，年龄大于或等于
45
岁


T

N

M

I
期

T1

N0

M0


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II
期

T2

N0

M0

III
期

T3

N0

M0

T1

N1a

M0

T2

N1a

M0

T3

N1a

M0

IVa
期

T4a

N0

M0

T4a

N1a

M0

T1

N1b

M0

T2

N1b

M0

T3

N1b

M0

T4a

N1b

M0

IVb
期

T4b

任何

N

M0

IVc
期

任何

T

任何

N

M1


2-2 DTC
的危险分层
,

低危组
—
符合以下全部条件者：

①

无局部或远处转移；

②

所有肉眼可见的肿瘤均被彻底清除；

③

肿瘤没有侵犯周围组织；

④

肿瘤不是侵袭型的组织学类型（如高细胞、柱细胞型、岛状型）或没有血管侵犯；
⑤

如果该患者清甲后行全身碘扫描，甲状腺床以外没有发现碘摄取。

高危组
—
符合以下任一条件者：



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①

肉眼下可见肿瘤侵犯周围组织或器官；

②

肿瘤未能完整切除，术中有残留；

③

伴有远处转移；

④

全甲状腺切除后，
Tg
水平仍较高，放射性核素碘扫描示仍有碘摄取

⑤

甲状腺癌家族史。

⑥

肿瘤为侵袭性的组学学类型或者有血管侵润的

然而，通用的风险分层方案没能充分结 合病理学所详细描述的预后因素来制定分层方案，例如甲状腺癌频发性核有丝分裂、肿瘤
坏死区域等，也 没有考虑到原发性肿瘤的分子特征以及去分化状态，因此更加合理的分期系统有待于进一步完善，同时能够反映患 者
就诊时的动态特征。


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附：分化型甲状腺癌外科治疗流程图（二次修订后补上）








甲状腺结节的处理

可疑恶性：

高度可疑恶性：

?

有放射性暴露史

?

结节快速增大

?

超声检查可疑表现

?

结节坚硬

?

有甲状腺癌相关疾病史

?

与周围组织固定

?



嗜铬细胞瘤

?

甲状腺癌家族史

?



MEN2
?

声带麻痹

?



家族性腺瘤性息肉病

?

局部淋巴结增大

?



Carney
综合征

?

颈部浸润表现

?



多发性错构瘤综合征

冷结节

?

PET- CT
检测到甲状腺局部阳性病灶









甲状腺结节




低
TSH

的甲状

腺结节







放射性碘影
像学检查

热结节

临床甲状腺功能正常：

?

甲状腺和颈部超声检查

?

结节的细针细胞学穿刺（
FNA
）

?

临床可疑淋巴结的
FNA
?

检测
TSH

?

FNA
若出现甲状腺癌可疑
?


颈部超声检查

表现，则按上述步骤




?

对甲状腺毒症进行评价和治疗
(
恶
性可能性小
)
?

高功能腺瘤建议手术治疗


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