痣是什么样的图片病程记录(脑梗塞)教学文案

2021年1月20日发(作者：伏知)
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2013
年
7
月
2
日
15:30











首次病程记录

患者王桂荣，女，
49
岁，以“右侧肢体无力
1
天”为主诉入院。
（一）病史
特点：
1.
中年患者，急性起病。 既往有“高血压病”病史
10
年，血压最高达
220/120mmHg
，不正 规药物治疗。
10
年前患“面神经炎”
，治疗后遗留有口角歪
斜。
2
年前患“子宫肌瘤”
，行“子宫全切术”
。
2.1
天前，患者无诱因 出现右侧
肢体无力，可独立行走，右手握力差，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无视物不清
及复视 ，无耳鸣、耳闷、听力下降，无言语障碍、意识障碍及抽搐，在当地诊所
治疗（药物名量不详”
，病情无好转，为进一步诊治，今来我院，门诊以“多发
性脑梗塞”收入院。
3.
查体 ：体温
: 36.3
℃，呼吸
: 19
次
/
分，脉搏
:84
次
/
分，血压
:
178/107mmHg
。精神差，自动体位，检查合作。巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率
84
次
/
分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂 音。肝脾
肋缘下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：神志清，精神
差，言 语清，智能检查：计算力、记忆力、理解力及判断力正常，定向力正常。
粗测双眼视力、视野正常，双侧 瞳孔等大等圆，直径约
2.5mm
，对光反应灵敏，
双眼球无凝视。
两侧额纹 正常，
右侧鼻唇沟变浅，
示齿口角向左偏斜，
伸舌居中，
无吞咽困难、饮水呛 咳、声音低微，左侧上下肢肌力
5
级，右侧上下肢肌力
4
级，四肢肌张力、腱 反射正常，全身深浅感觉、复合感觉正常，双侧巴彬斯基征
阴性。脑膜刺激征：颈软，无抵抗，克匿格征 阴性，布鲁金斯基征阴性。
4.
辅助
检查：
2013
年
7< br>月
2
日，头颅螺旋
CT
：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半
卵圆中心脑梗塞
（部分软化）
；
脑白质脱髓鞘；
退行性脑改变。
2 013
年
7
月
2
日，
血脂七项：甘油三酯：
1.7 4mmol/L,
总胆固醇：
5.54mmol/L
，低密度脂蛋白：
3. 15mmol/L
。
（二）拟诊讨论：
1.
初步诊断：
（
1
）多发性脑梗塞；
（
2
）高血压病
3
级（极高危）
。
2.
诊断依据：
（
1
）中年患者，急性起病。以“右侧肢体无力< br>1
天”
为主诉入院。
（
2
）既往有“高血压病”病史
10
年，血压最高达
220/120mmHg
。
（
3
）查体 ：右侧中枢性面瘫，左侧上下肢肌力
5
级，右侧上下肢肌力
4
级。
（
4
）
2013
年
7
月
2
日，头颅螺旋CT
：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中
心脑梗塞（部分软化）
。3.
鉴别诊断：
(1)
脑出血：无高颅压症状，头颅螺旋
CT
检 查已排除。
（
2
）脑瘤，头颅螺旋
CT
检查不支持。
（三） 诊疗计划：
1.
低脂低盐
饮食。
2.
二级护理。
3.
完善检查，查血常规、尿常规、粪常规、粪潜血、血脂八
项
1
、肝功十五项、肾功四 项、电解质七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、
血检八项、
C
反应蛋白、抗O
、类风湿因子、胸片、心电图、颈部血管彩超、经
颅多普勒等。
4.
稳 定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活血化瘀、脑保护
剂等药物应用。
5.
加强 对症治疗。患者符合脑梗塞急性期临床路径标准，患者及
家属同意进入脑梗塞急性期临床路径。密切观察 病情变化，及时诊治。





















































主治医师：




2013
年
7
月
3
日
09:00










董爱英副主任医师查房记录






今晨随董爱英副主任医师查房，患者病情稳定，饮食、睡眠差，大小便正
常。查房后分析：
1.
中年患者，急性起病。以“右侧肢体无力
1
天”为主诉入院。
2.
既 往有“高血压病”病史
10
年，血压最高达
220/120mmHg
。
3.
查体：右侧中
枢性面瘫，左侧上下肢肌力
5
级，右侧上下肢肌力
4
级。
4.2013
年
7
月
2
日，
头 颅螺旋
CT
：脑干、双侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆中心脑梗塞（部分软
化）。目前患者诊断：
1.
多发性脑梗塞

；
2.
高血压病
3
级（极高危）
。治疗上给予
稳定血压，抗血小板聚集、调脂、改善循环、活 血化瘀、脑保护剂等药物应用，
加强对症处理。上级医师指示已执行。





副主任医师：





主治医师：

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