二胎老是怀不上妇产科疾病诊断书写与ICD-10编码

2021年1月19日发(作者：阳红光)
妇产科疾病诊断书写与
ICD-10
编码

















【关键词】


妇产科疾病诊断









【摘要】

本文总结了妇产科疾病的分类方法和原则，讨论了几类常见疾病
诊 断书写不规范对编码的影响，强调了疾病分类人员的专业知识及编码时详细
阅读病史内容的重要性，旨在 改进妇产科疾病诊断书写质量，提高疾病分类
ICD-10
的准确性。









关键词

妇产科疾病诊断
ICD-10
编码









妇产科疾病因涉及到孕产妇产前情况、产时情 况、婴儿情况、妊娠并发疾
病或由于妊娠加重了他章疾病，故诊断比较复杂。医生容易漏填一些诊断，或
对诊断缺少进一步的描述，也容易把主要诊断与次要诊断颠倒。编码人员要做
到准确的
ICD-10
分类也较困难。下面结合一些实际工作中碰到的例子进行分
析。



1
妇产科疾病主要诊断选择原则






1.1
人工流产伴绝育者，选择绝育为主要情况
;
分娩伴绝育者，选择
分娩为主要情况
;
以流产为结局的妊娠，选择流产为主 要情况
;
若因流产的并发
症而再次就诊者，应选择并发症为主要情况编码。




1.2
当孕产妇有多种情况分不出轻重时，以分娩中出现 的情况为主要情
况，突出疾病分类统计报表所列序号的疾病。



1.3
妊娠合并他科疾病，或由于妊娠加重了他科疾病，只要是向妇产科求
医，就应 以此合并疾病为主要情况，他科疾病为辅助诊断。




1.4
当产科病人进行某种操作，如
:
剖腹产，产钳分娩。此时如果出了
操作原因， 则要以疾病的原因作为主要编码，操作的疾病编码作为附加编码，
只有当未提及操作的疾病原因时，操作 的疾病编码才能作为主要编码。



2
常用主导词及编码查找方法




2.1
妇 产科疾病编码最常见的主导词是“妊娠”和“分娩”，当疾病或
异常情况并发于分娩时，主导词查找“分 娩”，当并发于妊娠期时，则查找
“妊娠”。




2.2
当妊娠伴有可分类于他章的疾病时，如果从索引中不能直接找到妊
娠合并疾病的编码， 可查妊娠―并发―在下列类目中的情况。产后阶段的并发
症主要以“产褥期”为主导词。




3
几类常见疾病的诊断不规范对
ICD-10
编码的影响



3.1
流产的疾病诊断书写对分类的影响




3.1.1
自然流产
O03
包括完全性、不完全性和难免性流产，是否伴 有并
发症，分别用亚目（
.0
～
.9
）区分。例
:
出院诊断
:
早孕流产，编码
O03.9
，但
查阅病案得知，患者为完 全性自然流产，且并发盆腔感染，故修正诊断
:
完全性
自然流产并盆腔感染，编码O03.5
。




3.1.2
人工流 产根据不同目的详细分类为
:
医疗性流产
O04
、计划性流
产
O04
、宗教性流产
O05
、自已不要的流产
O05
、其他特指原 因的流产
O05
、未
特指原因的流产
O06
（一般不使用此编码）。 医生应明确指明流产的方式才能
正确分类。例
:
出院诊断
:
中孕引产 ，查阅病史知道是因计划生育而来院引产，
而且胎膜残留行清宫术，故修正诊断
:
计划 性流产并胎膜残留，编码
O04.4
。




3.2
流产后并发症的诊断书写与分类




3.2.1
即时并发症

是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。
属于
O00
～
O02
中情况的并发症，用
O08
作为附加编 码来说明。例
:
出院诊断
:
异
位妊娠破裂伴有休克，编码
O 00.9
，但首页手术栏填左侧输卵管切除，经向医
生询问得知是左侧输卵管妊娠破裂，故修正 诊断
:
左侧输卵管妊娠破裂伴休克，
编码
O00.1
，
O0 8.3
作为附加编码。




3.2.2
过时并发症

是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再
住院治疗并发 症，编码用
O08
。例
:
出院诊断
:
流产并弥漫性血管内凝 血，编码
于
O03
～
O05
的相应亚目，但病历记载病人
3
天前在另一机构实行流产，操作后
出现弥漫性血管内凝血，故修正诊断
:
流产 后弥漫性血管内凝血，编码于
O08.1
。




3.3
妊娠、分娩和产褥期的水肿、蛋白尿和高血压疾患的诊断与分类

临床诊断常常只写“妊高征”而对诊断缺乏进一步的描述，
ICD-10
将临床中
轻、 中、重度的“妊高征”分类于
O10
～
O16
中，并特别将其区分为两大类< br>:
原
有高血压

者（
O10
～
O11
）和由妊娠引起者（
O12
～
O14
）。例
1:
出院诊断
:
第
1
孕
0
产孕
27 +
周，妊娠并发 高血压，只看诊断很容易编为
O13
，但病史记载孕
妇原有高血压，无蛋白尿，故应编 为
O10.0
。例
2:
第
1
孕
0
产孕35
周，先兆子
痫，取
O14.9
，但病历记录孕妇血压在
15 0/100mmHg
，尿蛋白（
+
），伴有水
肿，无自觉症状，故应修正诊断
:
中度先兆子痫，编码为
O14.0
。