鼠伤寒沙门氏菌-
姓名
病案号
银屑病住院患者病情严重程度量化评价表
一般情况
姓名：
性别：男□
女□
年龄：
首次发病时间：
复发加重时间：
病程：
年
月
入院时间：
主诉：
既往治疗：
1
中药□
2
外用激素□
3
外用卡泊三醇□
4
外用维甲酸□
5
外用其他□
6
黑光□
7
系统维甲酸□
8
系统激素□
9
氨肽素□
10
维生素□
11
抗生素□
12
甘草酸苷□
13
偏方□
14
自制药□
15
其他
既往史：
1
心脑血管疾病
□
2
代谢性疾病
□
3
免疫系统疾病
□
4
感染性疾病
□
5
精神神经系统疾病
□
6
肝肾疾
病
□
7
呼吸系统疾
病
□
8
消化系统疾
病
□
9
肿瘤病史□
10
血液
病
□
11
传染
病
□
12
其他皮肤病
□
过敏史：
家族史：
1
有
□
2
无□
入院情况
银屑病面积和疾病严重程度指数（
PASI
）评分
无
0
分
轻度
1
分
中度
2
分
重度
3
分
极重度
4
分
5
分
6
分
评分
皮
损
面
积
0%
<10%
10-29%
30-49%
50-69%
70-
90-
89%
100
%
头面
□
上肢
□
躯干
□
下肢
□
头面
□
上肢
□
躯干
□
下肢
□
头面
□
上肢
□
躯干
□
下肢
□
头面
□
上肢
□
躯干
□
下肢
□
鳞
表面无
部
分
皮
损
大
多
数
皮
损
几
乎
全
部
全
部
皮
损
屑
鳞屑可
表
面
上
覆< br>表
面
完
全
或
皮
损
表
面
表< br>面
均
覆
见
有鳞屑，以
不
完
全覆
有
覆有鳞屑，
有鳞屑，鳞
细
微
的
鳞
屑为主
鳞屑，
鳞屑呈
片状
鳞
屑
较
厚
呈层
屑
很
厚
呈
层
浸
皮损与
皮
损
轻
微
中等度隆起，
皮损肥厚，
皮
损
高
度
增厚，隆起
润
正常皮
高
于
正
常
斑
块
的
边
缘
隆起明显
肤平齐
皮肤表面
为
圆
或
斜
坡
极为明显
形
红
无红斑
呈淡红色
斑
可见
红色
深红色
红色极深
PASI
评分：
皮损部位摄片：
是
□
否□
1
姓名
病案号
中医辨证：
1
血热证
□
主证：
□
皮损色红
□
新疹不断出现或原有皮损扩大
2
血燥证
□
主证：
□
皮损色淡
□无新发皮损或原有皮损部分消退
3
血瘀证
□
主证：
□皮损色暗
□浸润肥厚经久不退
兼证：
1
挟毒
2
挟湿
3
挟瘀
4
挟热
5
挟风
6
其他
＿＿＿
舌象：
舌质
1
淡红（正常）
2
红
3
紫
/
暗
4
淡白
5
绛
6
其他＿＿＿
舌苔
1
薄白（正常）
2
薄黄
3
白腻
4
黄腻
5
少苔
6
其他＿＿＿
舌体
1
胖
2
瘦
3
适中
齿痕
1
有
2
无
裂纹
1
有
2
无
瘀斑
1
有
2
无
舌下络脉
1
青紫或粗张
/
迂曲
2
无明显异常
3
其他＿＿＿
脉象：
1
滑脉
2
数脉
3
细脉
4
涩脉
5
沉脉
6
弦脉
7
其他＿＿＿
中医临床症状评估量表
证
型
中医临床
症状
皮疹颜色
0
分
无红斑
3
分
淡红色
轻度灼热感
轻度瘙痒
偶有发生
红色
5
分
灼热感较著
7
分
深红色
局部灼热难耐
评分
血
皮疹灼热感
无灼热感
无瘙痒
热
瘙痒程度
证
心烦易怒
鳞屑程度
无症状
瘙痒轻，少量搔
瘙痒严重，多数搔
抓但不影响睡眠
抓影响睡眠
血
燥
证
常有发生易缓解
常有发生不易缓解
表面无鳞屑
部分皮损表面
大多数皮损表面
几乎全部皮损表面
覆有鳞屑，以
完全或不完全覆
覆有鳞屑，较厚呈
细微鳞屑为主
有鳞屑，呈片状
层
无瘙痒
无症状
无红斑
皮损与正常
皮肤平齐
无瘙痒
不明显
轻度瘙痒
轻度口干
淡红色
瘙痒轻，少量搔
瘙痒严重，多数搔
抓但不影响睡眠
抓影响睡眠
瘙痒程度
口干舌燥
皮疹颜色
常有发生易缓解
常有发生不易缓解
红色
深红色
皮损高度增厚，隆
起极为明显
血
瘀
证
浸润程度
皮损轻微高于
中等度隆起，斑
正常皮肤表面
块的边缘为圆或
斜坡形
轻度瘙痒
瘙痒程度
舌下络脉
瘙痒轻，少量搔
瘙痒严重，多数搔
抓但不影响睡眠
抓影响睡眠
曲张粗胀、紫黑
曲张青紫偶见
曲张青紫较著
医师签名
:
记录日期：
年
月
日
2
鼠伤寒沙门氏菌-
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