排卵试纸强阳-
新生儿家庭访视记录表
新生儿家庭访视记录表
姓名：
档案号
□□□
编号
□□□－□□□□
□
性
0
未
知
的
性
别
□
出
生
□□□□
□□
□□
身份
家
庭
父
姓名
职业
联系电话
出生日期
母
姓名
职业
联系电话
出生日期
出
生
孕
周
母亲妊娠期患病情况
1
糖尿病
□
助
产
机
构
名
出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
□
/
新生儿窒息
1
无
□
是否有畸型
1
□
新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查
□
新生儿疾病筛查：
1
甲低
2
苯丙酮尿症
3
其他
□
新
生
儿
出
生
体
重
目
前
体
重
出
生
身
长
喂养方式
1
纯母
□
*
吃
奶
量
*
吃
奶
次
数
*
呕吐
1
无
2
□
*
大
便
1
□
*
大
便
次
数
体
脉
率
呼
吸
频
率
面色
1
红润
2
黄染
3
黄疸部位
1
面部
2
躯
□
前囟
cm
×
cm
1
正常
□
眼外观
1
未见异
□
四肢活动度
1
未见异
□
耳外观
1
未见异
□
颈
部
包
块
1
无
□
鼻
1
未见异
□
皮肤
1
未见异常
2
湿
□
口
腔
1
未见异
□
肛门
1
未见异
□
心肺听诊
1
未见异
□
外生殖器
1
未见异
□
腹部触诊
1
未见异
□
脊柱
1
未见异
□
脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他
□
转诊建议
1
无
2
有
□
原因：
机构及科室：
指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指
□
/
□
/
□
/
导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导
本
次
访
视
日
期
下次随访地点
日
期
随访医生签名
□
/
□
年
月
日
下
次
随
访
年
月
日
1
岁以内儿童健康检查记录卡
姓名：
档案号
□□□
编号
□□□－□□□□
□
月龄
随访日期
体重（
kg
）
身长（
cm
）
头围（
cm
）
面色
皮肤
前囟
颈部包块
眼外观
耳外观
体
口腔
格
心肺
检
腹部
查
脐部
四肢
可疑佝偻病症
状
可疑佝偻病体
征
肛
门
/
外
生
殖
器
血红蛋白值
户外活动
服用维生素
D
发育评估
两次随访间患病情
况
其他
转诊建议
听力
满月
上
中
下
上
中
下
上
中
下
上
中
下
3
月龄
上
中
下
上
中
下
6
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异常
8
月龄
1
红润
2
黄染
3
其1
红润
2
黄染
3
其他
1
红润
2
其他
他
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异
1
闭合
２未闭
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
×
cm
cm
1
有
2
无
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
闭合
２未闭
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
×
cm
cm
1
有
2
无
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
通过
2
未通过
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
———
——
———< br>——
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其
他
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
———
——
1
未见异常
2
异常
———
——
出牙数（颗）
出牙数（颗）
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
———
——
1
未见异常
2
异常
———
——
———
——
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
1
肋串珠< br>2
肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
1
未见异常
2
异常
1
无
2
夜惊
3
多汗
4
烦躁
1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋 软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
1
无
2
颅骨软化
3
方颅
4
枕秃
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
1
无2
颅骨软化
3
方
颅
4
枕秃
1
未见异常
2
异常
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
1
科学喂养
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
指导
下次随访日期
随访医生签名
1
～
2
岁儿童健康检查记录卡
姓名：
档案号
□□□
编号
□□□－□□□□
□
月（年）龄
随访日期
体重
(kg)
身长
(cm)
面色
皮肤
前囟
眼外观
耳外观
听力
体
格
检
查
出牙
/
龋齿数
（颗）
心肺
腹部
四肢
步态
12
月龄
上
中
下
上
中
下
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
通过
2
未通过
/
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
18
月龄
上
中
下
上
中
下
1
未见异常
2
异
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
/
———
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
“
O
”型腿
2
“
X
”型腿
g/L
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
24
月龄
上
中
下
上
中
下
1
未见异常
2
异
1
闭合
２未闭
cm
×
cm
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
通过
2
未通过
/
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
“
O
”型腿
2
“
X
”型腿
—————
小时
/
日
IU/
日
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
30
月龄
上
中
下
上
中
下
1
未见异常
2
异
1
红润
2
其他
1
红润
2
其他
1
红润
2
其他
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
/
———
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
———
———
2
“
X
”型腿
—————
小时
/
日
IU/
日
可疑佝偻病体征
1
“
O
”型腿
———
g/L
小时
/
日
—————
—————
1
未患病
2
患病
血红蛋白值
户外活动
服用维生素
D
发育评估
两次随访间患病情况
其他
——
1
通过
2
未过
1
未患病
2
患病
转诊建议
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
1
无
2
有
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
科学喂养
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
合理膳食
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
合理膳食
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
指
导
下次随访日期
随访医生签名
3
～
6
岁儿童健康检查记录卡
姓名：
档案号
□□□
编号
□□□－□□□□
□
月龄
随访日期
体重
(kg)
身长
(cm)
体格发育评价
视力
听力
体
格
检
查
牙数（颗）
/
龋齿
数
心肺
腹部
血红蛋白值
其他
上
中
下
上
中
下
3
消瘦
4
发育迟
缓
5
超重
3
岁
上
中
下
上
中
下
3
消瘦
4
发育迟
缓
5
超重
4
岁
上
中
下
上
中
下
1
正常
2
低体重
5
超重
5
岁
上
中
下
上
中
下
1
正常
2
低体重
5
超重
6
岁
1
正常
2
低体重
1
正常
2
低体重
3
消瘦
4
发育迟缓
3
消瘦
4
发育迟缓
1
通过
2
未过
/
———
———
———
/
/
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
常
g/L
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
无
2
有
机构及科室：
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
g/L
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
无
2
有
机构及科室：
———
/
1
未见异常
2
异常
1
未见异常
2
异常
g/L
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
无
2
有
机构及科室：
1
未见异常
2
异
1
未见异 常
2
异
常
g/L
1
无
2
肺炎
次
3
腹泻
次
4
外伤
次
5
其他
1
无
2
有
两次随访间患病情况
转诊建议
原因：
原因：
原因：
原因：
机构及科室：
1
合理膳食
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
合理膳食
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
合理膳食
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
1
合理膳食
2
生长发育
3
疾病预防
4
预防意外伤害
5
口腔保健
指导
下次随访日期
随访医生签名
姓名：
档案号
□□□
编号
□□□－□□□□
□
填表日期
孕妇年龄
丈夫姓名
孕
次
末次月经
既往史
家族史
个人史
年
月
日
年
月
日
或不详
丈夫年龄
产
次
预
产
期
丈夫电话
填表孕周
周
第
1
次产前随访服务记录表
阴道分娩
次
剖宫产
次
年
月
日
1
无
2
心脏病
3
肾脏疾病
4
肝 脏疾病
5
高血压
6
贫血
7
糖尿病
8
其他< br>
□
/
□< br>/
□
/
□
/
□
/
□
/
□< br>
1
遗传性疾病史
2
精神疾病史
3
其他
1
吸烟
2
饮酒
3
服用药物
4
接触有毒有害物质
5
接触放射线
6
其他
□
/
□
/
□
□
/
□
/
□
/
□
/
□
□
Kg
/
mmHg
□
□
□
□
妇科手术史
1
无
２有
孕产史
身
高
体质指数
听
诊
心脏：
1
未见异常
2
异常
□
外阴：
1
未见异常
2
异常
□
妇科检查
宫颈：
1
未见异常
2
异常
□
1
流产
2
死胎
3
死产
4
新生儿死亡
5
出生缺陷儿
cm
体重
血压
肺部：
1
未见异常
2
异常
阴道：
1
未见异常
2
异常
子宫：
1
未见异常
2
异常
附件
: 1
未见异常
2
异常
血常规
尿常规
血型
血糖
*
肝功能
辅助检查
肾功能
阴道分泌物
*
乙型肝炎五项
梅毒血清学试验
*
HIV
抗体检测
*
B
超
*
总体评估
保健指导
ABO
Rh*
血红蛋白值
g/L
白细胞计数值
/L
血小板计数值
/L
其他
尿蛋白
尿糖
尿酮体
尿潜血
其他
mmol/L
血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L
白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L
结合胆红素
μ
mol/L
血清肌酐
μ
mol/L
血尿素氮
mmol/L
1
未见异常
2
滴虫
3
假丝酵母菌
4
其他
□
/
□
/
□
阴道清洁度：
1
Ⅰ度
2
Ⅱ度
3
Ⅲ度
4
Ⅳ度
□
乙型肝炎表面抗原
乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎
e
抗原
乙型肝炎
e
抗体
乙型肝炎核心抗体
1
阴性
2
阳性
□
1
阴性
2
阳性
□
1
未见异常
2
异常
□
1
个人卫生
2
心理
3
营养
4
避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5
产前筛查宣传告知
6
其他
□
/
□
/
□
/
□
/
□
转诊
1
无
2
有
□
原因：
机构及科室：
下次随访日期
年
月
日
随访医生签名
姓名：
档案号
□□□
编号
□□□－□□□□
□
第
2
～
5
次产前随访服务记录卡
第
4
次
第
5
次
项
目
随访日期
孕周
(
周
)
主
诉
体重
（
kg
）
产
宫底高度
科
（
cm
）
第
2
次
第
3
次
*
*
腹围
（
cm
）
胎位
胎心率
（次
/
分
钟）
血压
（
mmHg
）
血红蛋白
（
g/L
）
尿蛋白
/
/
/
/
其他辅助检
查
*
分
类
1
未见
1
未见
1
未见
1
未见
排卵试纸强阳-
排卵试纸强阳-
排卵试纸强阳-
排卵试纸强阳-
排卵试纸强阳-
排卵试纸强阳-
排卵试纸强阳-
排卵试纸强阳-
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