梭鱼身上哪个部位有毒儿童病例范文儿科大病历范文

2021年1月19日发(作者：龚升)

儿童病例范文儿科大病历范文


入院病历



姓名

李俊



性别

男



年龄
9
月



籍贯

上海市



民族

汉



亲属姓名

儿母吕一敏



住址

上海哈密路
1220
号



入院日期
1991
—
12
—
6 9
：
00


病史记录日期
1991
—
12
—
6 9
：


病史陈述者

儿母


40



主诉



咳嗽
3
天，加重伴发热、气急
3
天。



现病史



患儿于
12月
1
日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵
发性干咳，无痰。
2
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12
月
4
日起
发热，38
．
5
～
39
．
5
℃（肛温），同时伴轻度 气促，哭闹时口周发
绀。病初自服小儿止咳糖浆
12
月
3
日因症状加 重到地段医院就诊，
口服红霉素
2
天，但咳嗽仍未减轻。
12
月5
日来院门诊，予青霉素
肌注治疗。今晨因高热
39
．
8
℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精
神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天
1
次， 干。无气喘声嘶、
也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。



个人史



胎儿及围产期情况





第一胎 第一产，足月顺产。于
1991
年
3
月
3
日生于上海市金星
妇幼保健院，娩出时体重
3
．
1kg
，
apgdr
评分
10
分，无畸形及出
血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。



喂养史



母乳少 ，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，
2
个月后加米
汤，
5
个月 后加蒸蛋，
6
个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过
钙粉，未加服鱼肝油。



发育史


3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，
7
个月能扶坐、出牙，现能叫
爸爸 妈妈，能扶站，尚不能迈步。



生活习惯



每晚睡眠
10
～
12
小时，白天睡
2
～
3
小时，易惊醒，大便每天
1
次，成形，色黄。



过去史





一般健康状况

平时易出汗，
6
个月后患感冒、支气 管炎各
1
次，无气喘病史。传染病史

无麻诊、水痘等传染病史。



过敏史

无药物及食物等过敏史。



外伤手术史

无外伤手术史。



预防接种史

生后
1
周接种卡介苗，
6个月时服小儿麻痹糖丸，
7
个月注射百自破三次联疫苗。



家族史



父母年龄及健康状况

父
29
岁，母
28
岁，均为 工人，非近亲结
婚，身体健康。



家庭成员情况

祖母
60
岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、< br>结核患者，无遗传病史。



家庭环境

经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。



体格检查





一般测量体温< br>38
．
9
℃（
R
），脉搏
140
／
min
，呼吸
38
／
min
，
血压
9
．< br>4/7
．
4kpa
（
70
／
55mmHg
） ，体重
8
．
0kg
，身长
74cm
。，
坐高
42
．
5cm
，头围
45cm
。胸围
44crn
。



一般状况

发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神
差。



皮肤

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮
下脂肪厚
1
．
5cm
。



淋巴结

全身表浅淋巴结不肿大。



头部



头颅

头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约
2
．
0
×
2
．
0cm
，平，毛
发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。



眼部

双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血 ，无出血，睑结膜
不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。



耳部

两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉
痛，乳突区无红肿及压痛。





鼻部

外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物
外溢。



口腔

四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无
红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开
口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬 壅垂居中，咽反射正常，扁桃
体不肿大，无声嘶。



颈部

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无
异常搏动，颈 静脉无明显怒张。



胸部



胸廓

呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，
胸壁无肿块。

肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动
较左侧稍浅。



触诊：哭时语颤两侧略增强。



叩 诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右
肩肿下角第
9
肋间，呼吸 移动度约
0
．
5cm
。





听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。



心脏

视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第
4
肋
间锁骨中线外
1cm
处。


< br>触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约
1
．
5cm
，无抬举感，无震颤。



叩诊：心上界在第
2
肋间胸骨左缘外
2cm
，心左界在第四肋间锁
骨中线外
1cm< br>，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约
0
．
5cm
处。



听诊：心率
140
／
min
，心音 略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂
音。
P2
＞
A2
。



腹部

视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。



触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右
锁骨中线助缘
2
．5cm
，脾下缘距左锁骨中线助缘
1cm
。质均软，边
缘略钝，无触痛， 膀胱未及。





叩诊：无移动性浊音， 无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右
锁骨中线第
4
肋间，肝脾区无叩击痛。



听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。



外阴及肛门

外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊
无水肿，包皮 能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。



脊柱及 四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩
击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被 动活动不受限制，
肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击
音。



神经系统

感觉反应正常存在，腹壁反射，两 侧膝腱反射、提睾
反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。



检验及其他检查



血常规：
Hb110g /L
，
RBC4
．
0
×
1012
／
L，
WBC12
．
0
×
109
／
L
，< br>N70
％，
L30
％。



大便常规：黄色软便，镜检阴性。





尿常规：蛋白阴性，
WBC 2~3
／
HP
。


X
线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未
见明显异常。



小结



李俊，男 ，
9
个月，因咳嗽
3
天，加重伴发热气急
3
天入院。病初为阵发性干咳，
2
天后咳嗽回剧，有疾，第
4
天发热伴轻度气促
和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因
症状加重收住院。病后无声嘶、气喘 ，也无盗汗、咯血等症状。体
检：体温
39
℃（
R
）脉搏
1 40
／
min
，呼吸
38
／
min
，精神差，轻度
方颅，前由
2
．
0
×
2
．
0cm
，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭
闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍
快，语颤略



显增强。两肺中下部可闻中等量中细 湿罗音，以右肺为著。心率
140
／
min
，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助 缘下
2
．
5cm
，脾下缘在
左锁骨中线肋缘下
0
．
5cm
，质软。
WBC 12
．
0
×
109
／
L
，
N70
％，
L30
％。
X
光线胸 片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。





最后诊断（
1991
—
12
—
7
）


1
．支气管肺炎，急性


2
．佝偻病，活动期



初步诊断


1
．支气管肺炎，急性


2
．佝偻病，活动期



入院病历



姓名

李俊



性别

男



年龄
9
月



籍贯

上海市





民族

汉



亲属姓名

儿母吕一敏



住址

上海哈密路
1220
号



入院日期
1991
—
12
—
6 9
：
00


病史记录日期
1991
—
12
—
6 9
：
40


病史陈述者

儿母



主诉



咳嗽
3
天，加重伴发热、气急
3
天。



现病史



患儿于
12月
1
日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵
发性干咳，无痰。
2
天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。
12
月
4
日起
发热，38
．
5
～
39
．
5
℃（肛温），同时伴轻度 气促，哭闹时口周发
绀。病初自服小儿止咳糖浆
12
月
3
日因症状加 重到地段医院就诊，


口服红霉素
2
天，但咳嗽仍未减轻。
12
月
5
日来院门诊，予青霉素
肌注治疗。今晨因高热
39
．
8
℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精
神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天< br>1
次，干。无气喘声嘶、
也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。



个人史



胎儿及围产期情况



第一胎第一产，足月顺产。于
1991
年
3
月
3
日生于上海市金星
妇幼保健院， 娩出时体重
3
．
1kg
，
apgdr
评分
10
分，无畸形及出
血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。



喂养史



母乳少 ，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，
2
个月后加米
汤，
5
个月 后加蒸蛋，
6
个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过
钙粉，未加服鱼肝油。



发育史




3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，
7
个月能扶坐、出 牙，现能叫
爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。



生活习惯



每晚睡眠
10
～12
小时，白天睡
2
～
3
小时，易惊醒，大便每天
1< br>次，成形，色黄。



过去史



一般健康状况

平时易出汗，
6
个月后患感冒、支气 管炎各
1
次，无气喘病史。传染病史

无麻诊、水痘等传染病史。



过敏史

无药物及食物等过敏史。



外伤手术史

无外伤手术史。



预防接种史

生后
1
周接种卡介苗，
6个月时服小儿麻痹糖丸，
7
个月注射百自破三次联疫苗。



家族史





父母年龄及健康状况

父
29
岁，母
28
岁，均为 工人，非近亲结
婚，身体健康。



家庭成员情况

祖母
60
岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、< br>结核患者，无遗传病史。



家庭环境

经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。



体格检查



一般测量体温
38
．
9
℃（
R
），脉搏
140
／
min
，呼吸
38
／
min
，
血压
9
．
4/7
．
4kpa
（
70
／
55mmHg
），体重
8．
0kg
，身长
74cm
。，
坐高
42
．5cm
，头围
45cm
。胸围
44crn
。



一般状况

发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神
差。



皮肤

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮
下脂肪厚
1
．
5cm
。



淋巴结

全身表浅淋巴结不肿大。





头部



头颅

头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约
2
．
0
×
2
．
0cm
，平，毛
发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。



眼部

双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血 ，无出血，睑结膜
不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。



耳部

两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉
痛，乳突区无红肿及压痛。



鼻部

外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物
外溢。



口腔

四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无
红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开
口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬 壅垂居中，咽反射正常，扁桃
体不肿大，无声嘶。



颈部

颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无
异常搏动，颈 静脉无明显怒张。





胸部



胸廓

呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，
胸壁无肿块。

肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动
较左侧稍浅。



触诊：哭时语颤两侧略增强。



叩 诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右
肩肿下角第
9
肋间，呼吸 移动度约
0
．
5cm
。



听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。



心脏

视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第
4
肋间锁骨中线外
1cm
处。



触诊：心 尖搏动位置同视诊，搏动范围约
1
．
5cm
，无抬举感，
无震颤。< br>


叩诊：心上界在第
2
肋间胸骨左缘外
2cm
，心左界在第四肋间锁
骨中线外
1cm< br>，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约
0
．
5cm
处。