米非米索网上药店手足口病诊疗指南(2018版)

2021年1月19日发(作者：潘佑)


手足口病诊疗指南（
2018
年版）




手足口病（
Hand foot and mouth disea se
，
HFMD
）是
由肠道病毒
（
Enterovirus
，
EV
）
感染引起的一种儿童常见传
染病，
5
岁以 下儿童多发。手足口病是全球性疾病，我国各
地全年均有发生，发病率为
37.01/10万～
205.06/10
万，近
年报告病死率在
6.46/10
万～
51.00/10
万之间。为进一步规
范和加强手足口病的临床管理，降低重症手 足口病病死率，
有效推进手足口病诊疗工作，根据手足口病诊疗新进展制定
本指南。
《 手足口病诊疗指南（
2010
版）
》和《肠道病毒
71
型（
EV71
）感染重症病例临床救治专家共识》同时废止。

一、病原学
肠道病毒属于小
RNA
病毒科肠道病毒属。手足口病由
肠
道
病< br>毒
引
起
，
主
要
致
病
血
清< br>型
包
括
柯
萨
奇
病
毒
（
Co xsackievirus
，
CV
）
A
组
4
～7
、
9
、
10
、
16
型和
B
组
1
～
3
、
5
型，埃可病毒（
Echovirus
）的部分血清型和肠道病毒
71
型（
Enterovirus A71
，
EV-A71
）等，其中以
CV-A16
和
EV-A71
最为常见，重症及死亡病例多由
EV-A71
所致。近
年部分地区
CV-A 6
、
CV-A10
有增多趋势。肠道病毒各型之
间无交叉免疫力。

二、流行病学

（一）传染源

- 1 -


患儿和隐性感染者为主要传染源，手足口病隐性感染率
高。肠道病毒适合在湿、热的环境下生存 ，可通过感染者的
粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液等广泛传播。

（二）传播途径

密切接触是手足口病重要的传播方式，通过接触被病毒
污染 的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上
用品、内衣等引起感染；还可通过呼吸道飞沫传播 ；饮用或
食入被病毒污染的水和食物亦可感染。

（三）易感人群

婴幼儿和儿童普遍易感，以
5
岁以下儿童为主。

三、发病机制及病理改变

（一）

发病机制

肠 道病毒感染人体后，主要与咽部和肠道上皮细胞表面
相应的病毒受体结合，其中
EV-A71< br>和
CV-A16
的主要病毒
受体为人类清道夫受体
B2
（
Human
scavenger
receptor
class B2
，
SCARB2
）和
P
选择素糖蛋白配体
-1
（
P-selectin
glycoprotein
lig and-1
，
PSGL-1
）等。病毒和受体结合后经
细胞内吞作用进入细胞 ，病毒基因组在细胞浆内脱衣壳、转
录、组装成病毒颗粒。肠道病毒主要在扁桃体、咽部和肠道
的淋巴结大量复制后释放入血液，可进一步播散到皮肤及黏
膜、神经系统、呼吸系统、心脏、肝脏、胰脏 、肾上腺等，
引起相应组织和器官发生一系列炎症反应，导致相应的临床
表现。少数病例因神经 系统受累导致血管舒缩功能紊乱及
- 2 -


IL-10
、< br>IL-13
、
IFN-
γ等炎性介质大量释放引起心肺衰竭。

神经源性肺水肿及循环衰竭是重症手足口病患儿的主要
死因，病理生理过程复杂，是中枢神经系统受损 后神经、体
液和生物活性因子等多因素综合作用的结果。

（二）病理改变

死亡病例尸检和组织病理检查发现：
淋巴细胞变性坏死，
以胃肠道和肠系膜淋巴结病变 为主；神经组织病理变化主要
表现为脑干和脊髓上段有不同程度的炎性反应、
嗜神经现象、神经细胞凋亡坏死、单核细胞及小胶质细胞结节状增生、血
管套形成、
脑水肿、
小 脑扁桃体疝；
肺部主要表现为肺水肿、
肺淤血、肺出血伴少量的炎细胞浸润；还可出现心肌断裂 和
水肿，坏死性肠炎，肾脏、肾上腺、脾脏和肝脏严重的变性
坏死等。

四、临床表现

（一）潜伏期

多为
2
～
10
天，平均
3
～
5
天。

（二）临床症状体征

根据疾病的发生发展过程，将手足口病分期、分型为：

第
1
期（出疹期）



主要表现为发热，手、足 、口、
臀等部位出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分
病例仅表现为皮疹或疱疹性咽 峡炎，个别病例可无皮疹。

典型皮疹表现为斑丘疹、丘疹、疱疹。皮疹周围有炎性
红 晕，疱疹内液体较少，不疼不痒，皮疹恢复时不结痂、不
- 3 -


留 疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有时可见瘀点、瘀
斑。某些型别肠道病毒如
CV-A6< br>和
CV-A10
所致皮损严重，
皮疹可表现为大疱样改变，
伴疼痛及痒 感，
且不限于手、
足、
口部位。

此期属于手足口病普通型，绝大多数在此期痊愈。

第
2
期（神经系统受累期）



少数病例可出现 中枢神
经系统损害，多发生在病程
1
～
5
天内，表现为精神差、嗜< br>睡、吸吮无力、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、肌无
力、颈项强直等。

此期属于手足口病重症病例重型，大多数可痊愈。

第
3
期（心肺功能衰竭前期）



多发生在病程
5
天内，
表现为心率和呼吸增快、
出冷汗、
四肢末梢发凉、
皮肤发花、
血压升高。

此期属于手足口病重症病例危重型。及时识别并正确治
疗，是降低病死率的关键。

第
4
期（心肺功能衰竭期）



可在第
3
期的基础上迅
速进入该期。
临床表现为心动过速
（个别患儿心动过缓）、
呼
吸急促、口唇紫绀、咳粉红色泡沫痰或血性液体、血压降低
或休克。亦有病例 以严重脑功能衰竭为主要表现，临床可见
抽搐、严重意识障碍等。

此期属于手足口病重症危重型，病死率较高。

第
5
期（恢复期）



体温逐渐恢复正常，对血 管活性
药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢
- 4 -


复，少数可遗留神经系统后遗症。部分手足口病例（多见于
CV-A6
、< br>CV-A10
感染者）在病后
2
～
4
周有脱甲的症状，新甲于
1
～
2
月长出。

大多数患儿预后良好，一般在< br>1
周内痊愈，无后遗症。
少数患儿发病后迅速累及神经系统，表现为脑干脑炎、脑脊髓炎、脑脊髓膜炎等，发展为循环衰竭、神经源性肺水肿的
患儿病死率高。

五、辅助检查

（一）实验室检查

1.
血常规及
C
反应蛋白（
CRP
）



多数病例白细胞计
数正常，部分病例白细胞计数、中性粒细胞比例及
CRP
可
升高。

2.
血生化



部 分病例丙氨酸氨基转移酶（
ALT
）
、天门
冬氨酸氨基转移酶（
AS T
）
、肌酸激酶同工酶（
CK- MB
）轻
度升高，病情危重者肌钙蛋白、血糖、乳酸升高。

3.
脑脊液



神经系统受累时，脑脊液符合病毒性脑膜
炎和
/
或脑炎改变，表现为外观清亮，压力增高，白细胞计
数增多，以单核细 胞为主（早期以多核细胞升高为主）
，蛋
白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。

4.
血气分析



呼吸系统受累时或重症病例可有动脉血
氧分压降低，
血氧饱和度下降，
二氧化碳分压升高，
酸中毒
等。
5.
病原学及血清学



临床样本（咽拭子、粪便或肛拭
- 5 -


子、
血液 等标本）
肠道病毒特异性核酸检测阳性或分离到肠
道病毒。急性期血清相关病毒
IgM
抗体阳性。恢复期血清
CV-A16
、
EV-A71
或其他可引起手 足口病的肠道病毒中和
抗体比急性期有
4
倍及以上升高。

（二）影像学检查

1.
影像学



轻症患儿肺部无明显异常。重症及危重症

患儿并发神经源性肺水肿时，两肺野透亮度 减低，磨玻璃样
改变，局限或广泛分布的斑片状、大片状阴影，进展迅速。


2.
颅脑
CT
和
/
或
MRI


颅脑
CT
检查可用于鉴别颅内出
血、脑疝、颅内占位等病变。神经系统受累者
MRI
检查可出
现异常改变，合并脑干脑炎者可表现为脑桥、延髓及中脑的
斑 点状或斑片状长
T1
长
T2
信号。
并发急性弛缓性麻痹者可
显示受累节段脊髓前角区的斑点状对称或不对称的长
T1
长
T2
信号。

（三）心电图

可见窦性心动过速或过缓，
Q-T
间期延长，< br>ST-T
改变。

（四）脑电图

神经系统受累者可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘
（尖）慢波。

（五）超声心动图

重症患儿可出现心肌收缩和
/
或舒张功能减低，
节段性室
壁运动异常，射血分数降低等。

六、诊断标准

- 6 -


结合流行病学史、临床表现和病原学检查作出诊断。

（一）

临床诊断病例

1.
流行病学史



常 见于学龄前儿童，
婴幼儿多见。
流行
季节，当地托幼机构及周围人群有手足口病流行， 发病前与
手足口病患儿有直接或间接接触史。

2.
临床表现



符合上述临床表现。
极少数病例皮疹不典
型，部分病例仅表现为 脑炎或脑膜炎等，诊断需结合病原学
或血清学检查结果。

（二）

确诊病例

在临床诊断病例基础上，具有下列之一者即可确诊。

1 .
肠道病毒（
CV-A16
、
EV-A71
等）特异性核酸检查阳< br>
性。

2.
分离出肠道病毒，
并鉴定为
CV-A1 6
、
EV-A71
或其他
可引起手足口病的肠道病毒。

3.
急性期血清相关病毒
IgM
抗体阳性。

4.
恢复期血清相关肠道病毒的中和抗体比急性期有
4
倍
及以上升高。

七、鉴别诊断

（一）其他儿童出疹性疾病

手足口病普通病例需与 儿童出疹性疾病，如丘疹性荨麻
疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹、
风疹 以及川崎病等鉴别；
CV-A6
或
CV-A10
所致大疱性皮疹
需与 水痘鉴别；口周出现皮疹时需与单纯疱疹鉴别。可依据
- 7 -


病原学检查和血清学检查进行鉴别。

（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎
< br>由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细
胞病毒、
EB
病毒等，临 床表现与手足口病合并中枢神经系
统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应当结合流
行 病学史并尽快留取标本，进行肠道病毒尤其是
EV-A71
的
病毒学检查，结合病原学 或血清学检查结果作出诊断。

（三）脊髓灰质炎

重症病例合并急性弛缓性 瘫痪时需与脊髓灰质炎鉴别，
后者主要表现为双峰热，病程第
2
周退热前或退热过程中 出
现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

（四）肺炎

重症病例可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎
患儿一般无皮疹，胸片可见肺实变病灶、肺不张 及胸腔积液
等，病情加重或减轻呈逐渐演变的过程。

八、重症病例的早期识别

重症病例诊疗关键在于及时准确地识别第
2
期和第
3
期，阻止发展为第
4
期。年龄
3
岁以下、病程< br>3
天以内和
EV-A71
感染为重症高危因素，下列指标提示患儿可能发展为重症病例危重型：

1.
持续高热



体温大于
39
℃，常规退热效果不佳；

2.
神经系统表现



出现精神萎靡、
头痛、< br>眼球震颤或上
翻、呕吐、易惊、肢体抖动、吸吮无力、站立或坐立不稳等；

- 8 -


3.
呼吸异常



呼吸增 快、
减慢或节律不整，
安静状态下
呼吸频率超过
30
～
40
次
/
分；

4.
循环功能障碍



心率增快（＞
160
次
/
分）
、出冷汗、
四肢末梢发凉、皮肤发花、血压升高、毛细血管再充盈时间
延长（＞
2
秒）
；

5.
外周血白细胞计数升高



外周血白细 胞计数≥
15
×
10
9
/L
，除外其他感染因素；

6.
血糖升高



出现应激性高血糖，血糖＞
8.3mmol/L
；

7.
血乳酸升高



出现循环功能障碍时，通常血乳酸≥
2.0mmol/L
，其升高程度可作为判断预后的参考指标。

九、治疗

（一）一般治疗

普通病例门诊治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮
食；做好口腔和皮肤护理。
< br>积极控制高热。体温超过
38.5
℃者，采用物理降温（温
水擦浴、
使 用退热贴等）
或应用退热药物治疗。
常用药物有：
布洛芬口服，
5
～
10mg/
（
kg
·次）
；对乙酰氨基酚口服，
10
～
15mg/
（
kg
·次
)
；两次用药的最短间隔时间为
6
小时。

保持患儿安静。惊厥病例需要及时止惊，常用药物有：
如
无
静
脉
通
路
可
首
选
咪
达
唑
仑
肌
肉
注
射
，
0.1
～
0.3mg/
（
kg
·次
)
，体重＜
40kg
者 ，最大剂量不超过
5mg/
次，体重
＞
40kg
者，
最大剂 量不超过
10mg/
次；
地西泮缓慢静脉注射，
0.3
～
0 .5mg/
（
kg
·次
)
，最大剂量不超过
10mg/次，注射速度
- 9 -


1
～
2mg/min< br>。
需严密监测生命体征，
做好呼吸支持准备；
也
可使用水合氯醛灌肠抗 惊厥；
保持呼吸道通畅，
必要时吸氧；
注意营养支持，维持水、电解质平衡。

（二）病因治疗

目前尚无特效抗肠道病毒药物。研究显示，干扰素α喷
雾或 雾化、利巴韦林静脉滴注早期使用可有一定疗效，若使
用利巴韦林应关注其不良反应和生殖毒性。不应使 用阿昔洛
韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷等药物治疗。

（三）液体疗法
< br>重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应控制
液体入量，给予生理需要量
60< br>～
80ml/
（
kg
·
d
）
（脱水剂不计< br>算在内）
，建议匀速给予，即
2.5
～
3.3ml/
（
kg
·
h
）
，注意维持
血压稳定。休克病例在应用血管活性药物同 时，给予生理盐
水
5
～
10ml/
（
kg
·次）进 行液体复苏，
15
～
30
分钟内输入，
此后酌情补液，避免短期内大 量扩容。仍不能纠正者给予胶
体液（如白蛋白或血浆）输注。

有条件的医疗机构可依 据中心静脉压（
CVP
）
、动脉血
压（
ABP
）等指导补液 。

（四）降颅压

常用甘露醇，
剂量为
20%
甘 露醇
0.25
～
1.0g/
（
kg
·次）
，
每
4
～
8
小时
1
次，
20
～
3 0min
快速静脉注射；严重颅内高
压或脑疝时，可增加频次至每
2
～
4
小时
1
次。

严重颅内高压或低钠血症患儿可考虑联合使用高渗盐水
- 10 -