泡打粉是什么东西2016RCOG指南：绝经后女性卵巢囊肿的治疗(二)

2021年1月19日发(作者：彭定求)
2016RCOG
指南：绝经后女性卵巢囊肿的治疗（二）






随着更多的患者接受与医疗保健相关的的影像学检查，
卵巢囊 肿被诊断出的频率逐渐增加。卵巢囊肿必然导致患者
对与其相关的症状及卵巢癌可能性的担忧的增加。对 恶性肿
瘤理所当然的害怕已经促使许多患者和她们的保健医生进
行进一步检查和手术探查。
现今大量的卵巢囊肿都是由超
声发现的，其中许多恶性肿瘤风险低的囊肿并非全部都需要
进行手术治疗。对这些患者的进一步检查和治疗对发病率、
死亡率、资源分配和三级转诊模式都 有影响。

该指南旨在
阐明卵巢肿块何时进行一般妇科服务或何时转诊到专业妇
科肿瘤学服务是适合的。这也可帮助确定手术或期待治疗哪
个更恰当。还可有于避免对绝大多数为良性 单纯性囊肿的患
者进行不必要的手术或有创的或昂贵的检测查。

已经证实
的 卵巢恶性肿瘤的治疗在该指南讨论范围之外。更多的信息
可在英国国家健康与护理研究所（
th e National Institute for
Health and Care Excellence
，
NICE)
的临床指南
122
和最
近的苏格兰校际指南网（
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network
，
SIGN
）指南第
135
中获得。


2
、引言和流行病学背景

卵巢囊肿 在绝经后女性中很常见。鉴于公开的数据有限和现
有卵巢癌筛查项目的缺乏，其确切的患病率未知。然而 已有
研究估计各地普遍发病率在
5%-17%
之间。

妇科疾病中超
声的较多使用及其他影像学技术如
CT
和
MRI
的普遍推广应
用使偶然发现这些囊肿的比例逐渐增加。然而，绝经后卵巢
的囊性病变应仅报告为卵巢囊肿，
如果其尺寸大于等于
1cm
，
则考虑有意义。
囊性病变小于
1cm< br>的临床意义不大，
因为不
需要对这些病变进行随访，是否在影像学报告中描述它们由报告的临床医生决定。

被发现的囊肿绝大多数是良性的。因此，治疗的基本依据是
在良性和可能为恶性肿瘤的囊肿间进行辨别。通过以下方法
可以改善患病率和结局：在可能的情况下进 行保守治疗；恰
当情况下使用腹腔镜技术，从而避免开腹手术；适合时转诊
至妇科肿瘤医生处< br>

3.
证据的鉴定与评价

该指南是为了产生英国皇家妇产科医师学院
（
Royal College
of Obstetricians and Gynaecologists
，
ROCG)
的
GREEN- TOP
指南按照标准方法学理论提出的。我们在
MEDLINE, EMBASE
数据 库和考科蓝图书馆进行了检索。
检
索限于
2001
年至
2005年
8
月之间以英文发表的文章。数
据库的检索使用所有相关的医学主题词包括全部 副主题词，
并且同时结合一个关键字进行检索。
检索词包括“卵巢囊肿”、
“骨盆包块 ”、“附件肿块”、“卵巢肿块”、“卵巢肿瘤”以及“绝经
后”。同时在美国国家指南交换中心、NICE
证据检索、
Trip
和国际指南联盟也检索了相关的指南。
< br>在可能的情况下，推荐均是基于可用的证据。缺乏证据的地
方被突出并标注为“良好的实践要点” 。可在附录Ⅰ上找到有关
证据评价和推荐分级的更多信息。

4
、绝经后女性卵巢囊肿的诊断和意义

4.1
如何诊断绝经后女性卵巢囊肿以及应进行哪些初步检
查？

临 床医生应了解绝经后女性卵巢囊肿的不同表现和意义。绝
经后女性出现急性腹痛，应考虑急性卵巢囊肿事 件的诊断。
（如扭转、破裂、出血）推荐绝经后女性卵巢囊肿应通过血
清
CA125< br>水平测定和经阴道超声检查进行初步评估。
（见
4-3-1
和
4-4- 1
）

绝经后女性卵巢囊肿可有以下
3
种表现。
一些出现急 性腹痛（如囊肿扭转或破裂）的患者需要立即评
估。其他患者是在妇科检查时发现卵巢囊肿的。
（如因为绝
经后出血）
。还有一些绝经后女性的卵巢囊肿是因一些非妇
科情况接受其他 专科检查时偶然发现的。
（如，因普外科手
术或其他医学指征进行的横断面成像检查）

我们没有找到任何文献估计附件肿块发生以上那个某种临
床表现的患者比例。该比例可能因机构 （初级或二级医疗保
健）
、临床转诊的模式、患者寻求救治的阈值、医生进行的
诊断性 检查的阈值以及其他因素而异。

为了将患者分类和
指导进一步的治疗，需要对卵巢囊 肿为恶性肿瘤的风险进行
估计。目前推荐的检查有血清
CA125
测定和盆腔超声检查
（见
4.3.1
和
4.4.1
）
。不应低估患者对可能为卵 巢癌的焦虑
和担忧以及对恶性肿瘤理所当然的恐惧。应清晰而敏感地和
患者沟通任一推荐的检查 背后的依据和局限性，并对检查结
果进行解释。

若初步影像学检查为
CT< br>扫描，除非其明确提示卵巢恶性肿
瘤和广泛的腹腔内疾病，否则为了计算恶性肿瘤风险指数
（
RMI
）
，应进行超声检查。

4.2
绝经后卵巢囊肿患者的病史和体格检查有何作用？

采集详细的病史， 同时特别注意提示卵巢恶性肿瘤的危险因
素和症状，以及卵巢癌、肠癌或乳腺癌的家族史。在家族史有意义的情况下，应考虑转诊至地区癌症遗传服务中心。对
最近
12
个月内发生出 现肠易激综合征症状的所有绝经后女
性应进行相应的检查，特别是对那些年龄超过
50
岁或有严
重卵巢癌、肠癌或乳腺癌家族史的女性。对患者进行全面的
体格检查至关重要，应包括 体质指数，发现腹水和可触及的
肿块特征描述的腹部检查以及阴道检查。

家族史可以 用来界定卵巢癌风险增加的女性。如果患者家族
里有患癌症的一级亲属（父母、兄弟姐妹或儿子或女儿）
，
则认为其患卵巢癌风险高。两例及以上个体有卵巢癌，他们
互为一级亲属；一例个体 为任意年龄的发病的卵巢癌，另一
例个体为
50
岁前诊断的乳腺癌，并且他们互为一级 亲属；
一亲属为任意年龄发病的卵巢癌，
另两例互为一级亲属的
60
岁前诊断 的乳腺癌；
3
例或以上家庭成员为结肠癌，或两代
成员中
2
例为结肠 癌，
1
例为胃癌、卵巢癌、子宫内膜癌、
泌尿道癌或小肠癌。这些癌症中必须有
1
例是
50
岁前诊断
的并且受累亲属应该互为一级亲属。一例个体同时有乳 腺癌
和卵巢癌。

如果一患者是相关癌基因
（如
BRCA1
、

BRCA2< br>、
错配修复基因）突变的已知携带者、为一相关癌基因突变个
体的未检出的一级亲属或者 为一相关癌基因突变个体（通过
未受累的男性）的未检出的二级亲属，也应考虑其卵巢癌风
险增 加。

在家族史有意义的情况下，应考虑将女性转诊至地区癌症遗
传服务中心。

卵 巢癌经常出现一般人群普遍经历的不典型腹部症状（持续
腹胀、饱腹感和
/
或食欲缺乏 、盆腔疼痛或腹痛、尿急和
/
或
尿频增加）
。因此面临尽早作出诊断的挑战， 即使症状体征
为非特异性的，已经提出了多个指标将患者分类以进行进一
步检查和揭示症状与卵 巢癌可能的相关性。
（如
Goff
症状指
数）这些指标超出了该指南的范围 。然而，这些症状的描述
对绝经后女性有较大的意义，特别是对
50
岁以上（如果在< br>持续或频繁发生的基础上）或有明显家族史的女性（一级亲
属中
2
例或更多在早 年诊断为卵巢癌或乳腺癌）
。

尽管体格检查在检出卵巢肿块方面敏感性不佳
（
15%-51%
）
，
其重要性在于任一可触及的包块压痛、活动度、结节性 和腹
水的评估。盆腔检查，包括直肠检查，即使在麻醉情况下，
均显示能够识别附件肿块的能力 有限，特别是随着患者的
BMI
逐渐增加（大于
30
）
。虽然如此， 与附件恶性肿瘤相关
的特征包括为不规则的、固体质地的、固定的、结节状的或
双侧的包块或伴 有腹水。
如果体格检查发现腹水和
/
或盆腔或
腹部包块，绝经后患者应立即转 诊接受专科服务。

4.3
绝经后卵巢囊肿患者应进行什么血液检查？

4.3.1 CA125
因为
CA125
可用于计算出绝经后女性卵巢囊肿的
RMI
，所以
CA125
应是唯一用于初步评估的血清肿瘤
标志物。
CA125
水平不应单独用来确定囊肿是否为恶性。
虽
然极高的CA125
值可帮助确诊，
但由于该项检查的非特异，
其值正常并不能排出卵巢癌 。

CA125
于
1981
年由
BAST
首次提出 。
CA125
广泛分布于成
人组织。
常规使用的临界值
35 iu/ ml
是基于
888
例健康男女
中
99%
的分布值。
CA125
的应用已很成熟，其在超过
80%
上皮性卵巢癌病例中上升，而在大多数原 发性黏液性卵巢癌
病例中不会上升。如果使用
35 iu/ml
为临界值，该项检测的
特异性为
75%
，敏感性为
81%
。然而，
CA125值显示出广
泛变异性，健康绝经后女性体内表现为低水平（
20 iu/ml
）< br>。
非恶性妇科疾病如盆腔炎性疾病、子宫肌瘤、良性囊肿的急
性事件（如扭转或出血）以 及子宫内膜异位症均可导致
CA125
水平升高。
35,36
相较于非洲或亚 洲女性，高加索人
中报道的值较高。一些报道认为咖啡因摄入、子宫切除术和
吸烟与
C A125
水平较低有关。许多引起腹膜刺激良性非妇
科疾病（结核、肝硬化、腹水、肝炎、胰腺 炎、腹膜炎、胸
膜炎）以及转移至腹膜的其他原发性肿瘤也均可使
CA125
水平升高 。

单独
CA125
对鉴别良恶性附件肿块的总敏感性和特异性为
7 8%
，绝经后女性观察的值较高。

4.3.2
其他肿瘤标志物目前没有足够 的证据支持常规临床使
用其他肿瘤标志物来评估绝经后女性卵巢囊肿恶性的风险，
如人附睾蛋白
4
（
human epididymis protein4
，
HE 4
）
、癌胚
抗原（
carcinoembryonic antigen，
CEA
）
、
CDX2
、癌抗原
72-4
（< br>cancer antigen 72-4, CA72-4
）
、
癌抗原
19-9
（
cancer
antigen 19-9, CA19-9
）
、
甲胎蛋白
（
alphafetoprotein
，
α
-FP
）
、
乳酸 脱氢酶
(lactate dehydrogenase, LDH)
、
β
人绒毛膜促性
腺激素（
beta-human chorionic gonadotrophin
，β
-hCG
）
。

HE4H E4
是在附睾上皮中发现的一种糖蛋白。血清
HE4
水
平增加及
HE 4
基因（
WFDC2
）表达增加可发生于卵巢癌，
也可见于肺癌、胰腺癌、乳 腺癌、膀胱
/
输尿管移行细胞癌和
子宫内膜癌。

HE4
在 子宫内膜异位症中不升高，并且与
CA125
相比，其
检测良性疾病的假阳性结果更少 。

有一些数据表明
HE4
用于诊断卵巢癌的敏感性和特异性比
CA 125
高。
66,67
一项回顾性研究发现
66
（
67例浸润性肿
块和
166
例良性肿块）在鉴别良恶性卵巢肿块方面，相较于
CA125
（
43.3%
）
，
HE4
的敏感性较高（
73%
）
，特异性可达
95%
，
HE4
与
CA1 25
联合应用可进一步使敏感性提高至
76.4%
。

据估计，使用
HE4
替代
CA125
可额外发现
7
例癌症患者，
并且对每
1000
例因诊断盆腔肿块转诊的患者其比
CA125
的
假 阳例数性减少
81
例（假设该人群中未诊断的卵巢癌的患
病率为
10%
）
。

有一些证据表明
HE4
和
CA125
联合 使用，相较于两种标志
物单独使用，特异性更好，但敏感性较差。一项纳入了
531
患 者的前瞻性研究评估了绝经前组和绝经后组女性血清
CA125
和
HE4
水平 联合测定在附件肿块鉴别诊断中各自的
逻辑回归。绝经后组的敏感性和特异性分别为
92.3%
（
95%
CI 85.9
–
96.4)
和
75% (95% CI 66.9
–
81.4)
。

然而
HE4
并没有常规临床使用，在写该指南时，有关
HE4
的数据还不足以推荐其常规替代CA125
或联合
CA125
。

CEA
、

CDX2
、

CA72-4
、

CA19-9
、
α
-FP
、

LDH
及
β
-hCG
没有足够的证据表明包含多种肿瘤标志物的系 列测定可为
绝经后女性卵巢囊肿初步评估提供更多益处。无论是单用还
是联合
CA12 5
使用，所有的标志物均显示较低的敏感性和
广泛变异的特异性。不推荐在早期临床情境下常规 使用这些