阴道后壁脱垂单病种肺炎质量控制表格

2021年1月19日发(作者：熊飞)


临泉县人民医院单病种肺炎质量控制表格

*
报告医生：
*
报告时间：

年

月

日

时

分

患者信息

*
第一诊断

（主要诊断）

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》
）

A ICD-10 J13
链球菌性肺炎

B ICD-10 J14
流感嗜血杆菌性肺炎

C ICD-10 J15
细菌性肺炎，不可归类在他处

D ICD-10 J18
肺炎，病原体未特指

ICD-10
（三位码）
：

ICD-10
（三位码）
：

诊断名称：

诊断名称：

姓名：














*
入院途径

A
门诊
B
急诊
C
院内临床科室
转科
D
外院转入

第二诊断

（次要诊断）

*
住院号：

*
出生日期：




年




月




日

*
费用

A
公费医疗
B
基本医疗保险

支付方式

C C
商业保险
D
自费
E
其他

*
到院交通工具

A
救护车
B
出租车或自家车
C
其他交通工具

*
出院日期：

年

月

日

诊疗时间

到达急诊科或门诊时间：

年

月

日

时

分

*
入院日期：

年

月

日

*
或本院转科时间：

年

月

日

时

分

过程质量

1.1
重症肺炎诊断标准

请选择

A
意识障碍。
B
呼吸频率≥
30
次
/min
。

C Pa02<60mmHg
，
Pa02/Fi02 <300
，需行机械通气治疗。

D
动脉收缩压
<90mmHg
。
D
并发脓毒性休克。

E X
线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h
内病变扩大≥
50%
。

F
少尿：尿量
<20ml/h
，或
<80ml/4h
，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗 。

1.2
入
ICU
标准

请选择

A
收缩压≤
90mmHg
。
B
多叶肺炎。
C PaO2/FiO2<250
。

D
需要进行机械通气。
E
脓毒性休克。


1.3
严重度评估
CURB
－
65
评分

请输入数字
（
A
年龄
>65
岁＝
1
分；< br>B
呼吸频率≥
30
次
/min
＝
1
分；C
动脉收缩压
<90mmHg
＝
1
分；
D
意识 障碍＝
1
分；
E
血肌酐（
SCr
）
>106
μ
mol/L
或血尿素氮（
BUN
）
>7.1mmol/L=1< br>分）

1.4
或

严重指数
PSI
评分

请输入数字

2.1
动脉血气分析（
PaO2
）


mmHg
请输入数字




未查


CAP-2
：氧合
评估

2.2
指氧仪检查（
SatO2
）


%
请输入数字






未查

2.3
氧合指数
=PaO2/FiO2
（计算值）









未查

3.1
首剂抗菌药物治疗前采集痰
/
血培养


请选择




A
首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本



B
首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本




C
首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本


D
首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本




E
入院之前己经接受抗菌药物治疗








E
未查


3.2
住院
24
小时以内收住
ICU
患者在住院前或住院后
24
小时内 采集痰、血培养痰培养


A
住
ICU
患者
24
小时以内采集“痰”标本



B
住
ICU
患者
24
小时之后采集“痰”标本


C
住
ICU
患者
24
小时以内采集
“血 ”
标本




D
住
ICU
患者
24
小时之后采集
“血”
标本

E
未查

CAP-1
：判断
是否符合入院
标准

CAP-3
：病源
学诊断





3.3
合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）


－－请选择－－


A
经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时

B
怀疑特殊病原体感染，面采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时

C
免疫抑制宿主罹患
CAP
、抗菌药物治疗无效时


D
需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者


E
其他




F
不需检查（若选此项，可直接进入
CAP-4
）




3.3.1
检测项目


请选择



A
胸液常规



B
生化



C
病原学检查

4.1
患者接受首剂抗菌药物治疗时间


－－请选择－－


A
入院
4h
以内使用首剂抗菌药物




B
入院
6h
以内使用首剂抗菌药物


C
入院
8h
以内使用首剂抗菌药物




D
入院之前己经使用了抗菌药物


4.1.1
使用抗菌药（注射剂）日期










年



月



日



时



分

4.2
使用首剂抗菌药物治疗途径


－－请选择－－


A

im


B iv


C gtt



D

po
5a
重症患者起始抗菌药物选择
(
或入住
ICU)
（
1.可先在
5a-1
至
2
项中选其中之一后，再
作其他选择。
2.
若是重症患者，可跳过直接进入
CAP-5b
、或
6
、或7
。
）

5a-1
无铜绿假单胞菌感染危险因素


请选择

（肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军
团菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）



A
头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类




B
静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类




C
静脉注射无抗假单胞菌活性的
β
-
内酰胺类
/
β
-
内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林
/
克拉维
酸、氨苄西林
/
舒 巴坦）联合静脉注射大环内酯类




D
厄他培南联合静脉注射大环内酯类










E
其他抗菌药


5a-2
有铜绿假单胞菌感染危险因素


请选择

（常见病原体
+
铜绿假单胞菌）



A
具有抗假单胞菌活性的
β
-
内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林
/
他唑
巴坦、头孢哌酮
/
舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大 环内酯类，必要时还可
同时联用氨基糖苷类




B具有抗假单胞菌活性的
β
-
内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类




C
静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类









D
其他抗菌药


CAP-5
：起始
5b
非重症患者起始抗菌药物选择（
1.
可先在
5c-1
至
14
项其中之一后，再作其他选择。
2.
抗菌药物选择

未执行目标抗感染药物 治疗者，可跳过直接进入
CAP-6
、或
7
。
）




5b-1
青壮年、
无基础疾病患者
（肺炎支原体、< br>肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、
肺炎衣原体等）

A
青霉素类（青霉素、阿莫西林等）



B
多西环素（强力霉素）



C
大环内酯类

D
第一代或第二代头孢菌素


E
呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙星）

F
其他抗菌素




5b-2
老年人 或有基础疾病患者
（肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色
葡萄球菌 、卡他莫拉菌等）


A
第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类


B
β
-
内酰胺类
/
β
-
内酰胺 酶抑制剂（如阿莫西林
/
克拉维酸、氨苄西林
/
舒巴坦）单用或联
合 大环内酯类


C
呼吸喹诺酮类


D
如 果患者近期
（
3
个月内）
接受过抗菌药物治疗，
或居住在肺炎链球菌 对青霉素耐药率
较高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药物，也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口
服第三代头孢菌素（如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢妥仑匹酯等）单用或与大环内酯类联
用



E
其他抗菌药


5b-3
需入院治疗、但不必收住
ICU
患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌< br>氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）



CAP-4
：抗菌
药物时机




A
静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类



B
静脉注射呼吸喹诺酮类

C
静脉注射
β
-
内酰胺类
/
β
-
内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林
/
克拉维酸 、氨苄西林
/
舒巴坦）
单用或联合静脉注射大环内酯类

D
头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类







E
其他抗菌药




5c
目标抗感染药物的治疗选择（
1.
可先在
5c-1
至
14
项其中之一后，再作其他选择。
2.
未
执行目标抗感染药物治疗 者，可跳过直接进入
CAP-6
、或
7
。
）

5c-1
肺炎链球菌


－－请选择－－


A PSSP-
首选青霉素














B

PISP-
首选大剂量青霉素或阿莫西林


C PRSP-
首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素






D
其他


5c-2
流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌


请选择




A
首选阿莫西林
/
克拉维酸





B
氨苄西林
/
舒巴坦



C
备选第
2
～
3
代头孢菌素




D
新一代大环内酯类







E
其他


5c-3
葡萄球菌（
MSSA
、
MSCNS
）


－－请选择－－


A
首选苯唑青霉素、氯唑青霉素






B
备选第
1
～
2
代头孢菌素


5c-4
葡萄球菌（
MRSA
、
MRCNS
）


－－请选择－－


A
首选万古霉素




B
或联合用利福平




C
其他


5c-5
肠杆菌科细菌：不产生
ESBLs
菌


（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）

A
首选头孢他啶、头孢哌酮



B
替卡西林
/
克拉维酸




C
哌拉西林
/
三唑巴坦




其他


5c-6
肠杆菌科细菌：产
ESBLs
菌


（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）


A
首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南






B
其他




5c-7
肠杆菌科细菌：产
AmpC
酶者


（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）

A
可首选头孢吡肟



B
其他




5c-8
铜绿假单胞菌（轻度者）


－－请选择－－


A
首选头孢哌酮
/
舒巴坦




B
头孢他啶
/
头孢吡肟





C
哌拉西林
/
三唑巴坦





D
其他


5c-9
铜绿假单胞菌


－－请选择－－

（危重者宜抗生素联合治疗）

A
可选择第
3
代头孢菌素



B
或碳青霉烯类联合喹诺酮



C
或丁胺卡那



D
其他




5c-10 B
组链球菌

请选择－－

A
首选大剂量青霉素


B
阿莫西林


C
氨苄西林

D
其他


5c-11
厌氧菌


－－请选择－－


A
首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑




B
或阿莫西林、氨苄西林




C
其他


5c-12
单核细胞增多性李司特菌


－－请选择－－

A
首选按阿莫西林、
氨苄西林


B
其他

5c-13
嗜肺军团菌


－－请选择－－

A
首选大环内酯类

B
联用利福平、
氨苄西林

C
其他


5c-14
百日咳杆菌
/
肺炎支原体
/
衣原体


－－请选择－－

A
首选大环内酯类



B
其他

6.1
初始治疗
72
小时后评价


－－请选择－－


A
有效继续治疗（若选此项，则可直接进入
CAP-7
项）

B
无效者







6.2
重复病原学检查常见原因


－－请选择－－


A
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整 抗感
CAP-6
：初始
染药物，并重复病原学检查


治疗
72
小时
B
特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括
S ARS
各人禽流感在内的病毒或
后无效者，重
地方性感染性疾病。应重新对有关资料进 行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一
复病原学检查

步检测，必要进采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。


C
出现并发症（脓胸、迁徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）
，应进
一步检查和确认，进行相应处理

D CAP
诊断有误时，应重新核实
PN
的诊断，明确是否为非感染性疾病

E
其他原因和处理





6.3
重复病原学检查


6.3.1
病原学名称：










6.3.2
选用抗感染药物名称：














CAP-7
：抗菌
药物疗程（天
数）

CAP-8
：为患
者提供戒烟咨
询
/
健康辅导

CAP-9
：符合
出院标准及时
出院

结果质量

7.1
抗菌药物疗程（天数）


7.1.1
停用抗菌药（注射剂）

日期







年



月



日






7.1.2
抗菌药物疗程

天数


请输入数字










7.1.3
改用抗菌药（口服剂）

日期









年



月



日

7.1.4
口服抗菌药抗菌药物疗程

天数


请输入数字









8.1
为患者提供戒烟咨询
/
健康辅导


请选择


A
为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒烟
/
戒酒咨询与辅导


B
为患者提供肺炎健康咨询
/
健康辅导

9.1
符合出院标准及时出院


请选择




A
体温正常超过
24h


B
平静时心率≤
100
次
/min


C
平静时呼吸≤
24
次
/min



D
收缩压≥
90mmHg


E
不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常




F
可以接受口服药物治疗






G
无精神障碍等情况

10.1
住院费用：

总计住院费用：












元


药费：













元


10.2
住院天数

住院









天


10.3
诊疗结果


－－请选择－－



痊愈



好转



无效



死亡




10.4
风险因素
(
既往史
)

请选择




A
年龄
65
岁以上























B
糖尿病（
DM
）和糖尿病并发症




C
冠状动脉搭桥术（
CABG
）手术的历史



D
充血性心力衰竭




E
慢性阻塞性肺疾病





















F
急性冠脉综合征




G
终末期肾脏疾病或透析
















H
肾功能衰竭




I
风湿性心脏瓣膜病





















J
偏瘫，截瘫，瘫痪




K
血液病






























L
严重心律失常




M
转移性癌和急性白血病
















N
癌症




O
褥疮或慢性皮肤溃疡



















P
严重哮喘




R
痴呆和衰老



























S
血管或循环系统疾病




T
药物< br>/
酒精滥用
/
依赖
/
精神病













U
脑血管疾病




V
肺炎























W
冠状动脉粥样硬化
/
其他慢性缺血性心脏病




X
曾有心绞痛
/
陈旧性心肌梗死












Y
曾有前壁心肌梗死




Z
曾有其他位置的心肌梗死


10.5
出院时去向


－－请选择－－


A
转入外院继续康复治疗



B
转入社区医院继续康复治疗




C
转入康复机构治疗








D
转入护理院






E
回家休养






F
其他


CAP-10
：
住院
日
/
住院费用