肝肾阴虚脱发无痛人流手术知情同意书

2021年1月19日发(作者：郝婉然)
射阳蓝海中西医结合医院


无痛人流手术知情同意书

孕妇姓名：








性别：








年龄








民族：








就诊时间：








年





月






日

末次月经：








年





月






日。

初步诊断：


























我们要求（或 选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细
说明了有关手术的各 种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后 可能发生的问题如下
，
包括
（
但不限于
）：

1
、人工流产综合征反应；

2
、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能；

3
、子宫穿孔，必要时需剖腹探查；

4
、术中、术后出血；

5
、偶有羊水栓塞发生；

6
、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况；

7
、术后盆腔感染；

8
、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项
：

1
、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；

2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温
<37.5< br>℃时方可
进行；

3
、术后休息半月；

4
、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

5
、术后一月内禁止性生活及盆浴；

6
、术后出现下腹痛逐渐加重 、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧
存在发热等情况，要及时就诊 ；

7
、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；

8
、按医生指导服药；

9
、自术后第
7
天来院复 查，若术后月经
40
天未来潮来院复诊。

10
、术后月经复潮干净后
3-7
天复查或并采取避孕措施。





我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其 中的疑问已得到经治医生的解答，对医
生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种 问题能够谅解。

经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，
（同意或不同意）
_


___
做
_











___



手术。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时 填写，勾画选择的内容是当而确认的
真实内容。我同意使用该文本。


孕妇签名：









































手术医师签名：

或法定监护人签名：









与孕妇的关系

日


期：




年




月




日

























日


期：




年




月




日

射阳蓝海中西医结合医院



人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书

孕妇姓名：








性别：








年龄








民族：








就诊时间：








年





月






日

末次月经：








年





月






日。

初步诊断：


























要求行人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细 说明了有关手术的各种问题，
如人工流产的危险性，人工流产可能发生的问题等。

有 关此手术中及手术后可能发生的问题如下
，
包括
（
但不限于
）：
1
、人工流产综合征反应；

2
、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔于的可能；

3
、子宫穿孔，必要时需剖腹探查：

4
、术中、术后出血；

5
、偶有羊水栓塞发生：

6
、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况：

7
、术后盆腔感染；

8
、手术刺激引起意外（高血压、心脏病请提前告知）
；

9
、其他不可预见情况。

手术前后的注意事项
：

1
、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备：

2、
手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，
无各种急性病或急性传染病，
当日两次 体温
<37 5
℃时方可进
行；

3
、术后休息半月；

4
、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；

5
、术后一月内禁止性生活及盆浴；

6
、术后出现下腹痛逐渐加重 、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧
存在、发热等情况，要及时就 诊；

7
、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生：

8
、按医生指导服药；

9
、自术后第
7
天来院复 查，若术后月经
40
天未来潮来院复诊。

10
、术后月经复潮干净后
3-7
天复查或并采取避孕措施。
我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医
生 的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们
决定 愿意与医院医生合作，
（同意或不同意）
_


___
做
_











___



手术。

该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画 选择的内容是当面确认的
真实内容。我同意使用该文本。


孕妇签名：









































手术医师签名：

射阳蓝海中西医结合医院


或法定监护人签名：









与孕妇的关系

日


期：




年




月




日

























日


期：




年




月




日


人工流产手术记录单

姓名：












性别：








年龄：







岁













门诊号：
















手术日期：








年






月






日








开始：















结束：













术前诊断：










































































术后诊断：










































































手术名称：










































































术




者：































手术指导：

































器械护士：































巡回护士：

































麻醉方式：































麻

醉

者：


































子宫大小

宫腔深度（
cm
）

刮出组织（
g
）

术中出血（
ml
）

术后宫腔（
cm
）


备注：