水饺皮子的做法大全口腔门诊病历书写模板

2021年1月19日发(作者：关秀媚)
牙龈炎

主诉：

刷牙出血半年

现病史：

患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明< br>显异常。

检查：

口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。牙 石
II
°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后
牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚 钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度
3mm
，
BI3
°，无附着丧失。< br>
诊断：

<

慢性牙龈炎。


鉴别诊断：

1
，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；

2
，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；

3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现
灰褐色假膜，伴 有疼痛和特殊的腐败臭味；

4
，爱滋病相关的龈炎。

治疗计划：

洁治术

处置：

口腔卫生宣教，< br>指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，
患者知
情同意后 ，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。

《

医嘱：

卫生维护，定期复诊，不适随诊。


牙周炎

主诉：

下前牙松动半年

现病史：

患者近两年 来时常牙龈刷牙时出血，
有口臭。
近半年下前牙自觉松动，
牙龈偶有脓液溢
出 ，要求诊治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎 及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当 地，余系统回顾未见明
显异常。

?

检查：

口 腔卫生状况较差，
牙面大量色色素附着。龈上牙石
III
°，
并可探及龈下牙 石，尤以下
颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大< br>面光亮，牙龈萎缩，
PD
约
3-5mm
，下颌前牙区牙周袋内可见脓性 分泌物。
BI4-5
°。下颌前
牙区牙齿松动
I-II
°，余牙尚可 。详见牙周检查表。

X
线检查全口牙槽骨水平吸收达根长
1
/
3
左右。

诊断：

慢性牙周炎

32-42
牙周脓肿

鉴别诊断：

牙龈炎

牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽 骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎
临床表现。

治疗计划：

牙周序列治疗

*

处置：

口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者 知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，
手工根面平整，牙周袋内
810nm
激光 照射。全口喷砂，抛光，上药。

医嘱：

卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。


牙外伤、松牙固定

主诉：

上前牙外伤撞击
1
小时。

现病史：

…

患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，
牙 龈少量出血，
感觉患牙有伸长感，松动，咬
合疼痛，来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明< br>显异常。

检查：

上颌前牙区牙冠完整。
11
松动
I
°，龈缘少量出血，叩（
+
），冷热诊反应迟钝。
X
：未
见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。

诊断：

11
牙震荡

治疗计划：

患牙调
，
松牙固定，近期勿 用患牙，定期复查做牙髓活力测试，
如牙髓病变及时根管
治疗。

处置：

@

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，
11
碧兰麻局部浸润麻醉，复位
患牙，橡皮障隔离。
2-2
腭侧及邻 接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维
带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。

医嘱：

近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。


外伤冠折

主诉：

右上前牙外伤断折伴疼痛
2
小时

现病史：

患者
2
小时前不慎摔伤，
伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。

既往史：

；

患者自述无高血压、心脏病、 糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输 血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明
显异常。

检查：

12
牙冠切
1
/
3
斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（< br>+
），牙龈未见撕裂
及其他异常。
X
线示：
12
未见 根折影像及其他异常

诊断：

12
冠折露髓

治疗计划：

一次性
RCT+
桩冠修复

处理：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，
12
碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离，
去除腐质开髓，
揭净髓顶，
机用镍钛锉< br>Protaper
系统
SX
锉开扩根管上
2
/
3,1 0#K
锉
+
根管长度测量仪探测根管长度
**mm
。手用
K
锉
+
机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消
毒待用。
%
次 氯酸钠
+
蒸馏水超声荡洗根管，
810nm
激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗 ，隔
湿，吹干。根管内滴入
95%
酒精，吸潮纸尖干燥根管，
AHplus< br>糊剂
+6%
大锥度牙胶尖、热熔
牙胶垂直加压充填，暂封膏
+
玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。

医嘱：

#

前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。



智齿冠周炎

主诉：

左下磨牙后区胀痛一周

现病史：

患者 一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，
咀嚼、吞咽时疼痛加重，
有张
口不 适。未行治疗，来院就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病 病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史， 预防接种随当地，有牙疼痛史，余系
统回顾未见明显异常。

>

检查：

左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，
48
部 分萌出，冠周牙龈红肿，探
诊易出血，盲袋下方可探到阻生的
48
，袋内有脓液溢出。

X
检查：

48
垂直阻生影像，融合根，左下
7
远中邻面未见龋坏。

诊断：

48
冠周炎；阻生齿

治疗计划：

局部治疗

生理盐水及
3%
双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。

全身治疗

抗生素应用及全身支持疗法。

待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿

*

处置：

48
盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。

医嘱：

抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。


主诉：

冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻

现病史：

冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。

检查：

：

48
牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。

处置：

48
盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。

医嘱：

抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。


主诉：

冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙

现病史：

48
区域现无不适，要求拔牙

^

检查：

48
部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。

诊断：

48
阻生齿

处置：

48
局部消毒后，碧兰麻行 下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺
松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝 一针，压迫止血。

医嘱：

拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。


龋齿（浅龋）

}

主诉：

左下后牙窝沟色黑数年

现病史：

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系< br>统回顾未见明显异常。

检查：

37
面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。温测同对照牙。余未见异常。

诊断：

37
浅龋

:

治疗计划：

树脂充填

处置：

已向患者交代清 楚患牙情况及费用，
患者知情同意后，
高速手机去龋，
洞底质硬，
备洞，氯己定消毒窝洞，滴入
95%
酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树 脂
分层充填，光照固化。调合，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。


龋齿（中龋）

主诉：

左下后牙有洞数月

%

现病史：

患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，
无法自行刷除，
无 痛。
数月前进食时部分牙体剥
脱，可见龋洞，今来院要求充填

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系< br>统回顾未见明显异常。

检查：

37
面可见龋洞，深达牙本 质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。余未见
异常。

诊断：

37
中龋

治疗计划：

树脂充填



处置：

已向患者交代清楚患牙情况及费用，
患者知情同 意后，
高速手机去龋，
洞底质硬，
备洞，
氯己定消毒窝洞，滴入
95 %
酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂
分层充填，光照固化。调合， 抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。


龋齿（深龋）

主诉：

右下后牙进食嵌塞痛一周。

现病史：

患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。

'

既往史：

患
者
自
述
无
高
血压
、
心
脏
病
、
糖
尿
病
病史
，
无
肝
炎
及
结
核
等
传染
病
史
及
其
密
切
接
触
史。
无
重
大
外
伤
及
手
术
史。
无
药
物
食
物
过
敏
史
，无
输
血
史
，
预
防
接
种
随当
地
，
余
系
统
回
顾
未
见明
显
异
常
。

检查：

46
合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸
痛，达牙本质深层，叩 诊（
—
），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感
刺激去除后疼痛立 即消失。
X
线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。

诊断：

46
深龋

鉴别诊断：

1.
可复性牙髓炎

主要依据牙髓活力测试反映
,
可复性 牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂
的一过性疼痛，
刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋 只要刺激不进入龋洞就不会出现激发
痛。

2.
慢性闭锁性牙髓炎

自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，
牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩 诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：

:

树脂充填

处置：

已向患者交代清楚患牙情 况及费用，患者知情同意后，高速手机
+
慢速球钻去龋，洞底
质硬，
备洞，< br>氯己定消毒窝洞，
滴入
95%
酒精，
吹干，
磷酸酸蚀，
冲洗，
涂布全酸蚀粘结剂，
光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。

医嘱：

充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。



急性牙髓炎

主诉：

左下后牙夜间痛、自发痛
3
天

^

现病史：

患者约三天前左下后牙自发性 阵发性疼痛，
夜间痛明显，
有时放射至颞部，
现因剧痛难
忍就诊。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密 切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明< br>显异常。

左
下
后
牙
曾
有
食
物
嵌
入
性
疼
痛
，
剔
除
后
疼
痛
立
即
缓
解
。

检查：
< br>46
合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（
—
），冷热 诊疼痛
剧烈，且持续较长时间。

X
检查：

46
冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。

诊断：

<

46
急性牙髓炎

鉴别诊断：

1
、龈乳头炎

疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛 ，对疼痛能
定位，患处龈乳头红肿，触痛。

2
、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。

3
、
急 性上颌窦炎：
疼痛为持续性胀痛，
患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，
但无 牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。

治疗计划：

根管治疗；充填后做冠修复。

处置：

已向患者交代清楚患牙情况 及费用，患者知情同意后，
46
碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离，
去除腐质 开髓，
揭净髓顶，
机用镍钛锉
Protaper
系统
SX
锉 开扩根管上
2
/
3,10#K
锉
+
根管长度测量仪探测根管 长度
**mm
。手用
K
锉
+
机用镍钛锉预备根管，拍试尖片 ，主尖消
毒待用。
%
次氯酸钠
+
蒸馏水超声荡洗根管，
81 0nm
激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔
湿，吹干。根管内滴入
95%
酒 精，吸潮纸尖干燥根管，
AHplus
糊剂
+6%
大锥度牙胶尖、热熔
牙胶垂直加压充填，暂封膏
+
玻璃离子双封。拍术后片恰填。

医嘱：

！

根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。


根充后修复

主诉：

根充后一周复诊，修复

现病史：

患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗

检查：

46
牙稳，暂封良好，叩（
-
）

治疗设计：

&

高嵌体或冠修复

处置：

已向患者交代清楚 患牙情况及费用，
患者知情同意后选择高嵌体修复。
征得患者同意后，
牙齿比色，拍照 。去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。嵌体牙体预备，取模，
临时嵌体修复。

医嘱：

备牙后注意事项，电联复诊时间。


主诉：

复诊戴牙

检查：

46
临时嵌体固位良好。

、

处置：

去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：氢氟酸酸蚀嵌体表面
90s
，冲洗吹
干，
95%
酒精内超声震荡
90s
，吹干。涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s
。牙体处理：酸蚀剂酸
蚀，冲洗干燥，隔湿。牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉
Variolink N
系统
），双固化水门汀涂
布嵌体组织面，安放就位嵌体， 粘固，光固化。调合，抛光，拍照。

医嘱：

戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。



慢性牙髓炎

主诉：

左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛
3
日

现病史：

~

患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，
偶 有一过性疼痛，
偶有冷热刺激痛，
近
3
天来
晚上睡觉时该侧疼痛加重 ，遂来我院求治。

既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无 肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种 随当地，余系统回顾未见明
显异常。

检查：

36
颌面 可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，
冷热诊疼痛，且持续约半分 钟，咬诊疼痛，叩诊（
+
－），牙龈未见明显异常。

诊断：

36
牙隐裂，慢性牙髓炎。

治疗计划：


RCT+
全冠修复

处理：

(

已向患 者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，
36
碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离 ，
去除腐质开髓，
揭净髓顶，
机用镍钛锉
Protaper
系统SX
锉开扩根管上
2
/
3,10#K
锉
+
根管 长度测量仪探测根管长度
**mm
。手用
K
锉
+
机用镍钛锉 预备根管，拍试尖片，主尖消