婴儿总是使劲抻还喊叫MRI影像“脑膜强化”的疾病

2021年1月19日发(作者：岑羲)
引起
MRI
影像
“
脑膜强化
”
的疾病
< br>颅脑内许多疾病或病变均可侵犯脑膜，
表现为不同形式的脑膜强化。
临床对脑膜病变的诊 断
主要依靠临床表现和脑脊液检查。
但各种脑膜病变的临床表现往往不典型，
脑脊液检 查也常
常没有特异性，
所以通过
CT
和
MRI
增强扫描发现 脑膜病变，
根据脑膜强化的不同表现方式
进行鉴别诊断非常重要。

下面与各位战友共同探讨这一课题。

解剖结构：


颅骨 与脑组织之间有三层膜，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬脑膜厚而坚韧，为双层，外层
是颅骨内面的骨膜 ，
与一般骨膜相似，内层较外层厚而坚韧。
内层向内反折形成皱襞，
伸入
到大 脑半球间者称为大脑镰；
伸入到大、
小脑之间者称为小脑幕。
蛛网膜由很薄的结缔组织
构成，紧贴在硬脑膜内面，跨越脑沟，被覆盖于脑的表面，但在大脑间裂示大脑、小脑裂间
随大 脑镰和小脑幕伸入裂内。软脑膜是紧贴在脑表面的一层薄膜，并伸入到脑沟内。

根据病变累及 的结构，脑膜异常强化可分为三种：硬脑膜
—
蛛网膜强化、蛛网膜
—
软脑膜强
化及全脑膜强化。


①、硬脑膜
—
蛛网膜强化：正常硬脑 膜在增强扫描时可出现纤细光滑不连续的线样强化影，
异常强化表现为连续较长增粗的曲线样或结节状，
位于大脑表面，
紧贴颅骨内板或沿大脑镰
和小脑幕走行。在
1.5T
高场强
MR
增强扫描时，脑膜强化长度超过
3cm
时，应高度怀疑异
常强化。


②、蛛网膜
—
软脑膜强化：正常情况下蛛网膜
—
软脑膜不强化，当脑表面、脑沟、脑裂和脑
池等部位出现强化时即为异常，
表现为紧 贴大脑表面及伸入脑沟内的曲线样强化，
出那个勾
画出脑沟的轮廓。

③、全脑膜强化：即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜均强化。脑膜强化的范围可以是局限性仅累及
脑池底或 局限于某一脑叶或局限于某一脑叶的局部。
脑膜强化的形态可以是线样、
结节样或
不规 则状。


总结：

肉芽肿性脑膜炎
CT
平扫颅底 脑池和外侧裂密度增高，晚期脑膜可见到点状或结节样钙化，
后者主要见于结核性脑膜炎。
CT
增强扫描颅底脑池和外侧裂脑膜增厚，呈不规则条状或结
节状明显强化，类似于急性蛛网膜下腔 出血或脑池造影
CT
扫描表现。结节病引起的肉芽肿
性脑膜炎，
常可表现有漏 斗部增粗或鞍上池异常强化的结节状肿块。
隐球菌引起的肉芽肿性
脑膜炎呈合并有脑内病变。< br>嗜酸性肉芽肿引起的肉芽肿性脑膜炎临近颅骨有破坏。
MR T1WI
可见颅底脑池和外 侧裂信号增高，
高于脑脊液信号，
增强
MR
扫描可见颅底脑池和外侧裂不规则条状或结节状显著强化，
新型隐球菌性脑膜炎、
结节病性脑膜炎主要累及蛛网膜和软脑
膜，表现为蛛网膜
—
软脑膜强化，嗜酸性肉芽肿性脑膜炎、
Wegener< br>肉芽肿性脑膜炎主要
累及硬脑膜及蛛网膜，
表现为硬脑膜
—
蛛网膜强化 。
肉芽肿性脑膜炎若颅底脑膜出现钙化时
是提示结核性脑膜炎的重要依据。

1
、颅脑手术后


颅脑手术后出现脑膜强化是脑膜强化最常见的原 因，约
80%
的颅脑手术病人在手术后会出
现脑膜强化，
原因是由于手术中出 血引起弥漫性化学性蛛网膜炎或者局限性脑膜炎症，
手术
后脑膜脑膜强化通常表现为薄、
均匀而光滑的脑膜强化，
多局限于手术野附近且常见于大脑
凸面，也可常弥漫性脑膜强化，随 时间的推移，术后脑膜强化通常会逐渐降低，一般
1
—
2
年消失，少数可永久 存在。


下图为间变性星形细胞瘤术后：

影像学表现：
左侧顶后间变性星形细胞瘤术后增强
MR
扫描示左侧半球脑膜广泛强化呈细线
状，手术 区有软化和胶质增生，软化区为低信号，胶质增生显著不规则强化。


0



下图为：颅咽管瘤手术后

MR
增强扫描（
A
、
B
）示双侧脑膜广泛强化呈细线状，鞍上肿瘤残留呈环状强化。



2
、脑膜炎


脑膜炎系脑膜的炎症。
根据病原 菌将其分为化脓性脑膜炎和非化脓性脑膜炎两种。
化脓性脑
膜炎系由化脓性细菌感染引起，非化 脓性脑膜炎病因复杂
,
包括有病毒、结核菌、霉菌，寄
生虫、
梅毒、
结节病等多种原因所致的脑膜炎。
在非化脓性脑膜炎中由病毒引起的脑膜炎通
常为急性淋巴细胞 性脑膜炎，
是一种良性自限性疾病，
主要有肠病毒引起，
临床症状较化脓
性脑 膜炎轻，如果不合并脑炎，
CT
和
MR
检查通常没有异常表现。由结核菌感染 、新型隐
球菌感染、
结节病等引起的脑炎，
在病理上主要表现有脑膜增厚和肉芽组织增 生，
其影像学
表现类似，无法区别，通常将其统称为肉芽肿性脑膜炎。

Ⅰ、化脓性脑膜炎


由化脓性细菌感染引起的脑膜炎症称为化脓性脑膜炎。
在临床上化脓性脑膜炎以流行性脑膜
炎最常见，任何年龄均可发病。非流行性脑膜炎最常见于新 生儿，其次是婴幼儿和儿童。


化脓性脑膜炎的主要临床表现包括：
急性高 热、
头痛、
脑膜刺激症状，
腰穿脑脊液压力增高，
白细胞及蛋白含量显著增高 ，约半数涂片可找到致病菌。

CT
和
MRI
是化脓性脑膜炎最有效 的影像学检查方法。
化脓性脑膜炎早期或经过及时有效治
疗时，
CT
平扫常无 异常发现，这是主要根据临床发热、头痛、脑膜刺激症状、脑脊液中性
粒细胞增高作出诊断；病变若继续 发展，
CT
平扫可显示脑沟、基底池、半球间裂和脉络膜
从密度增高，类似于增强CT
表现。增强
CT
扫描，脑膜或脑表面呈细带状强化
,
可伸入 脑沟
内，表现为脑回样强化。
MR
表现与
CT
相似，早期无异常发现 ，随病变进展
T1WI
和
PdWI
可显示脑池、脑裂、
脑沟脓性渗出 物信号高于正常脑脊液信号，增强扫描脑膜明显强化，强
化的脑膜可以增厚并可伸入到脑沟内。脑膜强化 是化脓性脑膜炎最重要的诊断依据。


下图为：化脓性脑膜炎：

增强
CT
扫描示左侧脑膜广泛斑片状强化，伸入脑沟（白箭）。


0



这个也是化脓性脑膜炎：

MR
增强扫描矢状位
(A)
和横轴位（
B
）示半球表面脑膜、大脑镰、小脑幕及四 叠体池脑膜广
泛强化。


0



Ⅱ、肉芽肿性脑膜炎



病理上以脑膜增厚和肉芽组织增生为主要 表现的脑膜炎称为肉芽肿性脑膜炎。
临床见于非化
脓性脑膜炎，主要包括结核性脑膜炎、新型隐 球菌性脑膜炎、
结节病性脑膜炎、嗜酸性肉芽
肿性脑膜炎、
Wegener
肉 芽肿性脑膜炎及肥厚性硬脑膜炎等，以结核性脑膜炎最常见，其
次是新型隐球菌性脑膜炎、结节病性脑膜 炎，嗜酸性肉芽肿性脑膜炎、
Wegener
肉芽肿性
脑膜炎罕见。


在病理上肉芽肿性脑膜炎的共同特点是脑膜增厚和肉芽组织增生，常以脑底部为主。

①、
结核性脑膜炎：
是原发性结核常见而严重的并发症，
也是中枢神经系统结 核病中最常见
的变现形式。
临床多见于儿童，
成人中则以青年居多临床症状除有结核中 毒症状的一般症状
外，
主要有头痛、
呕吐、
脑膜刺激症状。
脑脊液检 查可见白细胞中度增高，
以淋巴细胞为主，
糖含量降低，氢化物降低。脑脊液检出结核杆菌是诊 断的直接依据。


举例：结核性脑膜炎：
MR
增强扫描矢状位示鞍上池脑膜显著强化。


0



例
2
：结核性脑膜炎：

CT
扫描
（
A< br>、
B
）
示脑底池和左侧外侧裂密度增高，
结构不清。
MR增强扫描
（
C
、
D
、
E
、
F
）
示脑底池和左侧外侧裂脑膜增厚，显著强化，临近脑实质内也可见环形强化。



3
、硬膜下和硬膜外积脓

硬膜下和硬膜外积脓时增强
C T
和增强
MRI
扫描可见脓肿与脑组织之间的脑膜强化。

硬膜下积脓最常见的原因是副鼻窦炎，尤其是额窦炎。

①、硬膜下积脓：常见于大脑 半球凸面，单侧或双侧，也可见于大脑纵裂。临床症状较严重，死亡率可达
40%
。
C T
扫描见脓液靠近颅骨内板，呈新月形或豆状，范围广泛，可跨越颅缝，但不跨越中线，密度高于脑脊液 ，
CT
增强脓液与脑
表面之间可见细带状强化，带的厚度比较均匀，一般比硬膜外积脓 之强化带窄
MR T1WI
脓液信号低于脑实质而高于脑脊液，
T2WI
脓液 呈高信号，稍低于脑脊液或与脑脊液相似，
MR
增强扫描硬膜下积脓的内侧面和外侧面均可见强 化的脑
膜。纵裂间硬膜下积液多位于大脑镰前部，呈长条状或梭形
CT
密度及
MR
信号及增强表现同半球凸面硬膜下积脓。


硬膜下积脓主要应与亚急性 硬膜下血肿区别：两者密度和
CT
值可能相似，
MR
检查两者区别容易，亚急 性硬膜下血肿在
T1WI
上呈高信号，而硬膜下积脓呈中等信号或低信号。


下图为：纵裂硬膜下积脓：
CT
增强扫描示大脑镰后部右旁梭形低密度区，脓肿与脑表 面间呈薄带状强化。


②、硬膜外
积脓：少见，约占颅内感染的
1 .86%
，临床有较高的致死率，通常继发于副鼻窦炎、中耳炎、脑穿通
伤或颅脑手术后。多见 于额部由额窦炎扩散而来，中耳乳突炎所致引起的硬膜外积脓则多位于颞部，
积脓也可位于大脑镰旁和小 脑幕上，硬膜外积脓性分泌物位于颅骨内板和硬脑膜之间。
CT
平扫时见
颅骨内板下脓 液呈低密度区。硬膜外积脓一般比较局限，不跨越颅缝呈梭形或双凸形，境界清楚或模
糊。
MR T1WI
脓液信号高于脑脊液而低于脑实质，
T2WI
脓液呈很高信号，增厚的硬脑膜 位于脓液的
内缘，
在
T1WI
和
T2WI
上均呈低信号，< br>CT
与
MR
增强扫描表现相同，
变现为脓液与脑组织间有较厚
的弧带状强化。


硬膜外积脓在
CT
平扫时主要应与亚急性硬膜外 血肿区别：两者
CT
值可能相似，但增强扫描时，血
肿一般无包膜强化，而硬膜外积脓 内侧缘明显强化，呈较厚的弧带状，
MR
检查两者区别容易，亚急
性硬膜外血肿在T1WI
上呈高信号，而硬膜下积脓呈中等信号或低信号。


下图为：
硬膜外积脓：
CT
增强扫描示额部硬膜外积脓仍然呈低密度内侧缘呈厚的弧形强化，< br>（黑箭）
，
越过中线大脑镰附着部。


0



4
、脑膜转移瘤



脑膜转移瘤又 称癌性脑膜炎和脑膜癌病，
是恶性肿瘤通过血行转移、
脑脊液种植播散而累及脑膜或肿
瘤直接侵犯脑膜的一种严重病变。脑膜转移瘤可来自中枢神经系统，常见有髓母细胞瘤、室管膜瘤、
星形 细胞瘤和胶质母细胞瘤等；
也可来自中枢神经系统以外，
常见容易引起脑膜转移的肿瘤主要有乳
腺癌、淋巴瘤、白血病、肺癌、恶性黑色素瘤、消化道肿瘤、泌尿系肿瘤和生殖系肿瘤等。肿瘤直接侵犯脑膜主要见于靠近脑表面的脑内肿瘤、
颅骨肿瘤或颅外肿瘤；
沿颅底孔裂进入颅内时< br>（如鼻咽癌）
。


脑膜转移包括
3
种形式
:
硬脑膜转移、硬脑膜
—
蛛网膜转移和软脑膜
—
蛛网膜下腔转移。血 行性转移
多表现为硬脑膜
—
蛛网膜转移，可见于脑膜的任何部位，但以幕上额、顶、颞 部多见，少数也可表现
为硬脑膜转移，软脑膜
—
蛛网膜下腔转移少见。脑脊液种植播散 性转移通常均为软脑膜
—
蛛网膜下腔
转移，以脑底池多见。

硬脑膜转移表现为局部硬脑膜增厚，肿瘤想硬膜外或硬膜下生长，形成软组织肿块，肿瘤继续向外生
长可引起颅骨内板虫蚀性破坏向内生长可侵犯蛛网膜、软脑膜或脑实质，表现为肿瘤内缘模糊；
CT扫描时硬脑膜转移瘤呈等密度或稍高密度，肿瘤可呈梭形、扁丘状或不规则结节状肿块，肿瘤内可有
坏死，但无钙化；
MR T1WI
上肿瘤呈等信号或稍低信号，
T2WI
呈稍 高信号，增强扫描常呈显著均值
强化。


硬脑膜
—
蛛网膜转移瘤在增强扫描时表现为沿大脑凸面分布，不进入脑沟。

软脑膜
—
蛛网膜下腔转移瘤可延伸进入脑沟。形态学改变包括弥漫性和结节性两种方式 ：弥漫性者在
增强扫描时表现为颅骨内板下大脑凸面连续的、
较粗的弧线样强化；
结节 性者表现为脑膜大小不等的
结节样强化，单发或多发。


总的来说，脑膜转 移瘤硬脑膜
—
蛛网膜单独受累常见，软脑膜
—
蛛网膜下腔单独受累少见。

脑膜转移脑膜强化比较多见如下：


白血病脑膜转移：
MR T1WI (A)
示左侧额部表面局限性结节，呈均质低信号，
T2WI (
号，境界清楚。


呈均质稍高线

0




肺癌硬脑膜转移：

MR
T1WI
矢状位
(A)
和横轴位（
B
）示右额后部硬脑膜局限性肿块结节，呈低信号 ，
T2WI
(C)
呈等信
号，增强
MR
扫描横轴位（D
）和矢状位
(E)
示肿瘤显著强化。



肺癌脑膜广泛转移：
MR
增强扫描（
A
、
B
）示脑膜广泛线 样显著强化。



0



乳腺癌脑膜广泛转移：

MR
增强扫描（
A
、
B< br>）示脑膜广泛线样显著强化并脑实质环形强化转移病灶。


肺癌脑膜广泛转移：


MR
增强扫描（
A
、B
）示脑膜广泛线样显著强化，右额部硬脑膜转移呈显著强化结节，小脑实质内也
有转移病 灶呈强化结节。


乳腺癌脑膜转移：


CT
扫 描（
A
、
B
）示左侧后部颅骨下方有细条样强化（黑箭）
，
MR
增强扫描（
C
、
D
、
E
、
F
）示双侧脑
膜广泛性增厚，显著强化。