周遭什么意思免疫性血小板减少症

2021年1月19日发(作者：皮定均)
特发性血小板减少性紫癜
(
别名：免疫性血小板减少性紫癜，原发性血
小板减 少性紫癜
)

特发性血小板减少性紫癜是由什么原因引起的？




(
一
)
发病原因


多数
ITP
患者的病因未明。急性患者发病前
1
周常有上呼吸道感染等诱 发因素，如病毒、细菌感染或
预防接种史。而慢性
ITP
患者常起病隐匿、病因不清， 但并发病毒或细菌感染时血小板减少和出血症状加
重。
约
80%
病儿在发病前
3
周左右有病毒感染史，
多为上呼吸道感染，
还有约
20%
病人的先驱病是风疹、
麻疹、水痘、腮腺炎、传染性单核细胞增多症、肝炎、巨细胞包涵体病等疾病。约
1%
病例因注射活疫苗
后发病。



目前认为病 毒感染引起
ITP
不是由于病毒的直接作用而是有免疫机制参与
;
因为常在病 毒感染后
2
～
3
周发病，且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体
(PAIgG)
增加，引起血小板被吞噬细胞所破坏。急
性型比慢性型抗体量更高，
血小板破坏更多。
有的病人同时发生血小板减少性紫癜和自身免疫性溶血
;
新生
儿患者均半数母亲患有同样疾病
;
这些现象都支持
ITP
是免疫性疾病。< br>


(
二
)
发病机制



关于
ITP
的发病机制目前仍未完全阐明，但通过对患者血小板相关抗体的 研究证实本病是一组与自身
免疫有关的疾病。



1.
关于抗血小板抗体

抗血小板抗体检测对
ITP
的诊断 和治疗价值还存在争议，
但毫无疑问自身抗体的
产生在
ITP
的发病机制中占 重要地位。



(1)
抗血小板抗体的检测：
1975< br>年
Dixon
和
Rosse
首次直接用定量方法检测了
ITP
患者血小板表面
的免疫球蛋白，
称之为血小板相关抗体
(PAIgG)
，发现
PAIgG
和血小板计数之间呈负相关关系。
此后，
随
着方 法学的改进，
RIA
、
ELISA
等方法相继问世，测得正常人
PA IgG/106
血小板的浓度为
1
～
11ng
，而
ITP< br>患者血小板
PAIgG
含量为正常人的
4
～
13
倍以 上。尽管方法各异、各家报道的结果不尽相同，但都
证明大多数
ITP
患者
( 78.6%
～
100%)
的
PAIgG
水平明显高于正常人群，PAIgG
的数量与血小板计数呈
负相关、也与血小板寿命呈负相关
;PAIgG
水平能够反映临床征象、与疾病的严重程度相关，当治疗有效
时随着血小板数量上升，
PAIgG
下降或降至正常。



此后进一步研究发现，细菌性败 血症、活动性系统性红斑狼疮
(SLE)
、传染性单核细胞增多症合并血
小板减少、< br>Graves
病、桥本甲状腺炎、淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病等疾病的
PAIgG< br>水平可能都会升
高，认为
PAIgG
并非是
ITP
的特异性相 关抗体、对
PAIgG
的解释应持谨慎态度。
1983
年
Lo Bu gli
等
应用
125I
标记单克隆抗体
——
抗人
I gG
测定
PAIgG
，
发现正常对照血小板表面
PAIgG
为
(169±
79) IgG
分子
;ITP
患者血小板表面
PAIgG
为
790
～
13095 IgG
分子
;
非免疫性血小板减少患者血小板表面的
PAIgG
为
(246±
156) I gG
分子。
这一资料提示，
尽管
PAIgG
升高不是
ITP
诊断的特异性指标，
但在
ITP
的诊断中仍有重要参考价值，
结合临 床征象、
血小板减少、
PAIgG
升高，
若能除外其他继发性疾患
(
如
SLE
、
甲状腺疾患、
淋巴细胞增殖疾患及感染等
)，
应高度怀疑
ITP
的可能性
;
若
PAIgG
阴性，
则很可能不是
ITP
。



(2)
血小板相关抗体的类型：
随着对
ITP
的深入研究，
发现并非所有
ITP
的血小板减少都由
PAIgG
介
导，可能还存在其他影响血小板减少的 因素，如
PAIgM
、
PAIgA
和
PAC3
。
P AIgM
有较高的结合价和凝
聚能力，
1
分子
IgM
即可激 活补体、促使血小板破坏。有报道
PAIgM
水平与血小板计数的相关性最强，
PAI gM
在
ITP
的发病机制中可能占有主导地位。还有报道患者仅有
PAC3< br>增高而
PAIgG
不增高者，提示
在无血小板相关抗体存在时，补体能单独破坏 血小板。但许多患者血小板表面相关抗体属于
PAIgG
，多数
情况下
PAI gG
单独存在、约占
70%
，也有
PAIgG
和
PAIgM
和
(
或
)PAIgA
并存者，少数患者、尤其急
性
ITP
时单独存在
PAIgM
抗体。在
IgG
抗体的亚型中以
IgG1
最多见，
IgG1
常与
IgG3
、
IgG4并存，
与
IgG2
并存者较少见。



(3 )
抗血小板抗体产生及血小板破坏的部位：已知
PAIgG
主要产生于脾脏，其他淋巴 组织和骨髓也可
能是产生
PAIgG
的重要场所。目前认为
ITP
、 血小板破坏的主要器官是在脾脏、肝脏和骨髓，其中脾脏最
为重要。正常脾脏含有大量巨噬细胞、阻留了 人体
1/3
以上的血小板。
ITP
患者脾脏中
IgG
的含量 是正常
对照的
5
～
35
倍，
抗血小板抗体与相关抗原结合后 被脾脏巨噬细胞吞噬和破坏增加。
大多数
ITP
患者进行
脾切除术后血小板计 数立即升高也说明脾脏在
ITP
的发病机制中起着中心作用。而有些患者脾切除后
IT P
仍然复发、
PAIgG
明显增高，则可能与淋巴组织和骨髓仍能产生抗血小板抗体、 并成为血小板的主要破坏
场所有关。



2.
关于血小板相关抗原

多数学者认为
ITP
是机体对自 身血小板相关抗原发生免疫反应所引起的血小
板减少，但血小板相关抗原的实质至今尚无定论。
1982
年
Van Leenwen
报道某些
ITP
患者的自身抗体
是针对血小板膜糖蛋白Ⅱ
b/
Ⅲ
a(Gp
Ⅱ
b/
Ⅲ
a)
分子的抗原决定簇。
以后又发现在某些
ITP
患者血小板上GP
Ⅰ
b/
Ⅸ复合物也是自身抗体的靶抗原。提示
ITP
是由不 同的相关抗原决定簇引起的一组自身免疫病，能与
抗体相合的膜抗原部位相当广泛，故
ITP< br>患者的血小板自身抗原主要有
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
、GP
Ⅰ
b/
Ⅸ，尚有未
完全阐明的其他抗原类型。



3.
血小板破坏的机制

ITP
患者的血小板生成率可以 是减少、
正常或增加，平均血小板生成率接近于正
常。但
ITP
患者血小板在 血管内的平均寿命缩短
(
仅为
2.9
天，正常平均为
8.0
天
)
，主要是由于血小板的
破坏增加。通常情况下
ITP
患者的骨髓 巨核细胞数量正常或增加，巨核细胞数量增加可能与血小板破坏增
加而引起巨核细胞代偿性增生有关。由 于抗血小板抗体同时作用于巨核细胞或其祖细胞、也可能造成血小
板不能生成。



(1)
慢性
ITP
的血小板破坏机制：慢性
ITP
的血小板破坏是由于血小板抗体与其相关抗原结合后引起
的：
PAIg
通过
Fab
段与血小板特异抗原相结合，其暴露的
Fc
段可与单核巨噬细胞系统的巨噬细胞 的
Fc
受体相结合，致使血小板被吞噬破坏。巨核细胞上也有相关抗原，因而其生成血小板的功 能也受到损害。
当血小板表面
IgG
抗体较多时可形成
IgG
二聚体 ，从而激活补体
C1q
，随之补体系统各成分相继被激活，
C3
裂解产物C3b
附着于血小板表面、
并与巨噬细胞的
C3b
受体结合，
也 导致血小板被吞噬。
血小板的破
坏与巨噬细胞的活性水平也有关系。例如，当病毒感染时，巨噬 细胞上的
Fc
或
C3b
受体数量增加、亲和
力可升高，使血小板更易 被破坏。这可以解释临床上常见的一种现象，即
ITP
患者在病毒感染时往往病情
加重 。



(2)
急性
ITP
的血小板破坏机制：急 性
ITP
多见于儿童，常与病毒感染有关。急性型是病毒感染后的
一种天然免疫防卫反 应引起的免疫复合物病，其血小板被破坏的机制有：



①病毒感染可直接损伤巨核细胞和血小板：也可致血小板膜抗原性改变，诱导产生自身抗体。



②通过单核巨噬系统扣押和破坏血小板：
A.
体内形成免疫复合 物
(IC)
：抗病毒抗体与血小板吸附的病
毒结合，
也可由抗体与循环中非血 小板抗原结合、
然后再与血小板膜上的
Fc
受体结合。
结合并清除循环中的免疫复合物本是正常单核巨噬系统的功能，
但却导致血小板减少
;B.
在急性< br>ITP
患者中也存在抗血小板自
身抗体，除有
GP
Ⅱ
b/Ⅲ
a
和
GP
Ⅰ
b/
Ⅸ自身抗体外，还可能有
G PV
自身抗体。




的出血机制



(1)
慢性
ITP
的出血机制：



①血小板相关抗体引起血小板破坏增加是主要的出血原因。



②抗体固定在血小板相关抗原上引起血小板功能异常。



③抗体还可损伤毛细血管内皮细胞，引起通透性增加而出血。



(2)
急性
ITP
的出血机制：



①结合免疫复合物的血小板同时被巨噬细胞吞噬、破坏而减少。



②吞噬过程中释放大量蛋白酶使毛细血管通透性增高。



(3)
免疫复合物可固定补体，
C3
和
C5
的裂解可引起组胺释放、导致血 管通透性变化而出血。




与细胞介导免疫

正 常情况下机体的
T
细胞亚群精确地调节体液免疫和细胞介导免疫反应。
目前
认 为
ITP
是由于血小板发生自身免疫而遭破坏，而自身抗体的产生意味着机体存在免疫调节缺陷 。文献报
道
ITP
患者约有
35%T4(Th)
增加而
T8 (Ts)
减少、而且有
OKT4 8
双标志细胞的增加，
OKT4 8 < br>细胞增
加与血小板计数呈明显负相关，
提示在
ITP
患者存在
T
细胞分化异常，
使得对
B
淋巴细胞产生抗体的抑制
功能减弱。Ware
等的研究显示，在儿童
ITP
患者存在有
γ
-
δ T
淋巴细胞增多并且与患者血小板减少有显
著相关性。他们认为，尽管抗血小板抗体由自身 激活的
B
淋巴细胞产生，但
T
淋巴细胞在
ITP
的自身免疫
过程中也起着重要作用，
TCRγ
-
δ T
淋巴细胞在一些儿童ITP
的发病机制中可能起重要作用。国内张氏等
的研究结果显示
HLA- DRw9
和
HLA-DQw3
抗原和
T4
细胞在
ITP的免疫应答中起重要作用。




与其他免疫介导的疾病

ITP
属自身免疫性疾病，
有时伴 随有其他自身免疫性疾病或发生于其他
自身免疫性疾病之前或之后。


< br>ITP
伴发免疫性溶血性贫血称为
Evans
综合征
，可以是原发性或 继发性，临床上除有血小板减少引起
的出血症状外，尚有黄疸、贫血等征象，
Coombs试验常阳性，
ANA
阳性率也相当高。

有作者统计，大约
1/ 3
的
SLE
患者存在有
ITP
。
Macchi
等测 定
SLE
和
抗磷脂综合征
(APS)
患者的
PAIg(抗
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
，
GP
Ⅰ
b/
Ⅸ，
GP
Ⅰ
a/
Ⅱ
a
和
GP
Ⅳ
)
，发现伴有血小板减少的
SLE
患者中
60%
存在抗血小板
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
、
GP
Ⅰ< br>b/
Ⅸ或
GP
Ⅳ抗体
;
伴有血小板减少的
APS患者中
70%
存在抗血小板
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a< br>和
/
或
GP
Ⅰ
b/
Ⅸ抗体
;
而不伴 有血小板减少的
SLE
和
APS
患者中仅有小于
10%
患者 存在抗
GP
Ⅱ
b/
Ⅲ
a
或
GP
Ⅳ抗体。< br>此结果表明在
SLE
和
APS
的血小板减少中，
抗血小板膜糖 蛋白抗体同样起着重要作
用。而有些最初诊断为
ITP
的患者，在若干年后也可能发展 为典型的
SLE
或
APS
等自身免疫性疾病，因
此
ITP< br>有时是
SLE
或
APS
等自身免疫性疾病的早期表现，
应密切 随访。
例如，
Reyhar,
等分析
82
例
ITP
患者，发现抗磷脂抗体
(APA
，包括
LA
或
ACAs)
阳 性者达
31
例
(37.8%)
，
3
年后其中有
12
例发展为典
型的抗磷脂综合征。

ITP
还可与其他免疫病同时或先 后发生，如
类风湿关节炎、硬皮病、结节性动脉炎、舍格伦综合征
(
干
燥综合 征，
SS)
、
重症肌无力
、原发性胆汁性肝硬化、溃疡性结肠炎、自身免疫性 甲状腺疾病
(
甲亢、桥本
病
)
等
。另外，有时也与血液系统 肿瘤如
慢性淋巴细胞白血病、霍奇金淋巴瘤、
B
细胞淋巴瘤
等同时存在。Portielje
对
152
例成人
ITP
的随诊显示，
2
年后有
12
例患者发展为其他疾病，其中
6
例
SLE< br>或盘状红
斑狼疮、
1
例类风湿性关节炎、
1
例肺癌、
2
例慢性结肠炎、
1
例非霍奇金淋巴瘤、
1
例不明原因的浆膜炎和
肾炎
。

既然我们知道了病因，那特发性血小板减少性紫癜怎么预防？

特发性血小板减少性紫癜可以并发哪些疾病？




1
、缺铁性贫血：常见青年妇女月经过多者。



2、内脏出血：包括消化道、泌尿道、子宫出血，一般内脏出血情况少见，一旦发生出血，严重者能引
起失血性休克，颅内出血者更少见，但为死亡的主要原因。急性
ITP
患者并发颅内出血者有< br>3%
～
4%
、
因颅内出血死亡者占
1%
。

特发性血小板减少性紫癜吃什么好？