housework怎么读居民健康档案___个人基本信息表

2021年1月19日发(作者：齐登科)


编号：□□
-
□□□□□□


居民个人健康档案


























姓




名：













































家庭住址：














































联系电话：



















































街道
(
乡镇
)
名称
/
行政区划编码：


















/












居委会（行政村）名称
/
编码：



















/





















建档单位：

























责任医生：

























建

档

人：

























建档日期：











年



月



日





1

个人基本信息表

姓名：

编号□□
-
□□□□□

性

别

身份证号

本人电话

常住类型

血

型

文化程度


0
未知的性别
1
男
2
女
9
未说明的性别

□


联系人姓名

工作单位


民

族

联系人

电话

出生
日期

□□□□

□□

□□



1
户籍
2
非户籍

□

1
汉族
2
少数民族

□

1 A
型
2 B
型
3 O
型
4 AB
型
5
不详
/ RH
阴性：
1
否
2
是
3
不详

□
/
□

1
文盲及半文盲
2
小学
3
初中
4
高中
/
技校
/
中专
5
大学专科及以上
6
不详

□

1
国家机关、
党群组织、
企业、
事业单位负责人
2
专业技术人员
3
办事人员和有关人员

职

业

4
商业、服务业人员
5
农、林、牧、渔、水利业生产人员
6
生产、运输设备操作人
员及有关人员
7
军人
8
不便分类的其他从业人员

□

婚姻状况

医疗费用

1
未婚
2
已婚
3
丧偶
4
离婚
5
未说明的婚姻状况

1
城镇职工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险
3
新型农村合作医疗

□

□
/
□
/
□

支付方式

4
贫困救助
5
商业医疗保险
6
全公费
7
全自费
8
其他

药物过敏史

1
无

有：
2
青霉素
3
磺胺
4
链霉素
5
其他

□
/
□
/
□
/
□

1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病

6
恶性肿瘤














7
脑卒中
8
重性精神疾病

9
结核病
10
肝炎
11
其他法定传染病
12
其他

疾病

□

确诊时间

年

月
/
□

确诊时间

年

月
/
□

确诊时间

年

月

既

往

史

外

伤

1
无
2
有：名称
1
时间










/
名
称
2

时间

□

输

血



1
无
2
有：原因
1
时间










/
原
因
2

时间

□

父

亲

家

族

史

兄弟姐妹

□
/
□
/
□
/
□/
□
/
□

□
/
□
/< br>□
/
□
/
□
/
□

母

亲

子

女

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

□

确诊时间

年

月
/
□

确诊时间

年

月
/
□

确诊时间

年

月

手

术

1
无
2
有：名称
1
时间










/
名
称
2

时间

□

1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7
脑卒中

8
重性精神疾病
9
结核病
10
肝炎
11
先天畸形
12
其他

遗传病史

残疾情况

1
无
2
有：
疾病名称

□

1
无残疾
2
视力残疾
3
听力残疾
4
言语残疾
5
肢体残疾

6
智力残疾
7
精神残疾
8
其他残疾

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□


2

健康体检表

姓名：

编号□□
-
□□□□□

体检日期

内容

年

月

日

责任医生

检

查

项

目


1
无症状
2
头痛
3
头晕
4
心悸
5
胸闷
6
胸痛
7
慢性咳嗽
8
咳痰
9
呼吸困难
10
多饮

症

11
多尿
12
体重下降
13
乏力
14
关节肿痛
15
视力模糊
16
手脚麻木
17
尿急
1 8
尿痛

状

19
便秘
20
腹泻
21
恶心呕吐
22
眼花
23
耳鸣
24
乳房胀痛
25
其他


体

温

呼吸频率

一

般

状

况

身

高

腰

围

臀

围

老年人

认知功能
*

老年人

情感状态
*

体育锻炼

饮食习惯

吸烟情况

生

活

方

式

饮酒情况

1
粗筛阴性

2
粗筛阳性，

简易智力状态检查，总分









1
粗筛阴性

2
粗筛阳性，

老年人抑郁评分检查，总分






锻炼频率

锻炼方式

吸烟状况

日吸烟量

1
每天
2
每周一次以上
3
偶尔
4
不锻炼

分钟

坚持锻炼时间


□
/
□
/
□

1
从不吸烟



2
已戒烟



3
吸烟


□

平均

支

岁

戒烟年龄

岁

□

□

□

年

每次锻炼时间

□

℃

次
/
分钟

cm
cm
cm
脉

率

血

压

体

重

体质指数

腰臀围比值

左

侧

右

侧

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

次
/
分钟

/ mmHg
/ mmHg
kg


□

1
荤素均衡
2
荤食为主
3
素食为主
4
嗜盐
5
嗜油
6
嗜糖

开始吸烟年龄

饮酒频率

日饮酒量

是否戒酒

1
从不
2
偶尔
3
经常
4
每天

平均

两

1
未戒酒
2
已戒酒，戒酒年龄：

岁

岁

开始饮酒年龄

饮酒种类

职业暴露

情

况

近一年内是否曾醉酒

1
是
2
否

□

1
白酒
2
啤酒
3
红酒
4
黄酒

５其他







□
/
□

□

□

□

□

□


□

□

1
无
2
有（具体职业







从业时间




年）

毒物种类

化学品













防护措施
1
无
2
有






毒

物













防护措施
1
无
2
有






射

线













防护措施
1
无
2
有





口唇
1
红润
2
苍白
3
发干
4
皲裂
5
疱疹


脏

器

功

能

听

力

运动功能

1
听见
2
听不清或无法听见

1
可顺利完成
2
无法独立完成其中任何一个动作


3
口

腔

视

力

齿列
1
正常
2
缺齿

3
龋齿

4
义齿
(
假牙
)
咽部
1
无充血
2
充血
3
淋巴滤泡增生

左眼

右眼

（矫正视力：
左眼

右眼

）

□

□