肚脐眼左上方疼是怎么回事异常子宫出血入院记录+首次病程记录

2021年1月19日发(作者：刁寒)
广州
XX
医院

入院记录


病区：综合住院病区



姓名：冯小君



性别：

女

年龄：

44
岁

床号：
22

住院号：
001188


姓

名：

冯小君

性

别：

女

年

龄：

44
岁

民

族：

汉族

婚姻状态：

已婚

病史陈述者：

本人

出

生

地：

广东省广州市

职

业：

无业

入院日期：

2019-01-21 16:09:46

记录时间：

2019-01-21 16:09:46

联系方式：

可靠程度：

可靠


主诉：
反复下腹疼痛
3
月余，不规则阴道 流血
28
天。


现病史：
患者于
3
个月 前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，
白带量多，
时而色黄时而色白，
多次在外院就诊，
查妇检提示：
分泌物多，
色黄，
宫颈肥大，子宫压痛明显 ，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治
疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。
2018
年
12
月
24
日无明显诱
因出现阴道流血 ，量中，色红，用
2-3
块卫生巾
/
日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，
未 作任何治疗，
2019
年
1
月
2
日阴道流血较前减少，色红 ，用护垫即可，
1
月
15
日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药 物不详），效果欠佳，
阴道流血淋漓至今未干净，
近三天下腹疼痛较前加重，
阴道流血 较前增多，
有血
块，色红，需用卫生巾
4-5
块
/
日，腰骶 坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无
恶寒发热等不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求 住院治疗，门
诊以“
1
、异常子宫出血
2
、盆腔炎性疾病”收入我科 ，患者精神一般，饮食、
睡眠欠佳，体重无明显增减。


既往史
： 患者
2001
年剖宫产一胎
+
双侧输卵管结扎术。
6
年前因 经量过多，在外
院行
“曼月乐环”
治疗。
既往有
“双膝关节推行骨关 节病”
（具体用药治疗不详）
。
否认“高血压、糖尿病”病史。否认“肝炎、伤寒、结 核”等传染病史。否认外
伤及输血史。未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。

个人史：
出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。

月经史：
平素 月经规则，周期
28-35
天，经期
5-7
天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于
6
年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。

< br>婚育史：
已婚，配偶体健，
G2P2
，足月顺产一胎，
2001
年足月剖宫产
+
双侧输卵
管结扎术，均健在。

家族史：
否认家族遗传病及传染病史。

体格检查

T
：
36.5
℃

P
：
85
次
/
分

R
：
20
次
/
分

BP
：
108/68mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。

其它全身
皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。各浅表淋巴结未扪
及肿大。头颅无畸形， 双眼对称，结膜无充血及出血。巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，
对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，
咽部无充扁桃体无肿大。
心率
85
次／分，心律整 ，心音纯，未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛
明显，无反跳痛及腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音 正常，肾区无明显叩痛。无外
痔、脱肛。全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在， 巴彬
斯基未引出。

专科情况：
外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血 污，量多，色红，有异
味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举< br>痛（
+
），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。

辅助检查：
暂缺。


初步诊断：

1
、异常子宫出血

2
、盆腔炎性疾病

医师签名：

2019-01-21 18
：
30












首次病程记录

患者，冯小君，女，
44
岁，因“反复下 腹疼痛
3
月余，不规则阴道流血
28
天”
而收入我科。

（一）病例特点：

1
、患者已婚女性，
44
岁，
G2P2
，足月顺产一胎，
2001
年足月剖宫产
+
双侧输卵
管结扎术，均健在。
6
年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。既往
有“ 双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。


2
、患者于
3
个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带
量多，时而色黄时而色白，多 次在外院就诊，查妇检提示：分泌物多，色黄，宫
颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：盆腔炎，予静滴消炎 针及阴道冲洗上药等治疗
（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。
2018
年< br>12
月
24
日无明显诱因
出现阴道流血，量中，色红，用
2- 3
块卫生巾
/
日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未
作任何治疗，
2019
年
1
月
2
日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，
1月
15
日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，
色红，需用卫生巾< br>4-5
块
/
日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒
发热等 不适。为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以
“
1
、异常子 宫出血
2
、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠
欠佳，体重无明显增 减。


3
、入院体检：
T
：
36.5
℃ ，
P
：
85
次
/
分，
R
：
20< br>次
/
分，
BP
：
108/68mmHg
，神志
清，
一般情况良好，
心肺未见明显异常，
腹部平软，
下腹部压痛明显，无反跳痛，
无腹肌紧张。肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。无外痔、脱肛。全身
关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。

4
、专 科情况：外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，
有异味，宫颈充血，肥大，双合 诊检查：子宫前位，常大，质软，活动差，子宫
抬举痛（
+
），双侧附件区未触及，未 扪及明显包块。

5
、辅助检查：暂缺。

（二）初步诊断及诊断依据：

初步诊断：
1
、异常子宫出血

2
、盆腔炎性疾病

诊断依据：
1
、患者女性，
44
岁，因“反复下腹疼痛
3< br>月余，不规则阴道流血
28
天”
收入我科。
2
、
妇科 检查：
外阴发育正常，
阴道畅，
阴道粘膜潮红，
见血污，
量多，色红 ，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：子宫前位，常大，质软，
活动差，子宫抬举痛（
+< br>），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。
3
、患者
6
年前因经量过多 ，在外院行“曼月乐环”治疗至今。

（三）鉴别诊断：


1、子宫或附件的器质性病变：子宫或附件的器质性病变，也可导致阴道不规则
流血，行生殖
B
超进一步明确

。

2
、宫颈上皮内瘤变：可无特殊症状 ，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可
在性生活或妇检后发生接触性出血。
检查子宫颈可光 滑，
或仅见局部红斑、
白色
上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶，行
T CT
、
HPV
及电子阴道镜检查
可协诊。